FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

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Published on March 20, 2014

Author: HctorJavierBauelos

Source: slideshare.net

Facultad De Medicina U.A.N. TRAUMATOLOGIA 1

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur Ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento Fracturas del cuello del fémur Ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano Fracturas pertrocantereanas Cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas Ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor 2

Todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. Nivel del rasgo de fractura (compromiso vascular del cuello y cabeza femoral) b. Oblicuidad del rasgo (al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro ) c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos (relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura) De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. 3

Clasificación Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: 1. Fractura sub-capital: producida en un plano inferior al del borde del cartílago de crecimiento con orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. 2. Fractura transcervical (o medio cervical): compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. 3. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano. 4. Fractura inter-trocantérea. 5. Fractura sub-trocantérea. 4

(a)Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea. 5

Según estado de reducción y grado de estabilidad: •No desplazada (estable) o desplazada (inestable) •Las impactadas en valgo son estables 6

Según el nivel en relación a la inserción capsular: Fracturas intracapsulares: el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano, corresponden a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Fracturas extracapsulares: el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas. (a)Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea. Fractura de la cabeza intracapsular, intraarticular Fractura del cuello – intracapsular, extraarticular Zona trocantérica extracapsul ar 7

Significado anátomo-clínico de esta clasificación •Distintos niveles de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. •Más proximal mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos,la necrosis avascular es inevitable. 8

Clasificación AO B1  subcapital con ligero desplazamiento  posición en valgo de la cabeza  la mayoría impactadas  rotura de alineación trabecular  pacientes ancianos  baja energía  osteoporosis  mujeres No reducir ! 9

Clasificación AO  transcervical  línea de fractura varía en ángulo y situación  desplazamiento  pacientes más jóvenes  alta energía  hombres B2 10

 subcapital desplazada  sin impactación  diversos grados de desplazamiento Clasificación AO B3 11

Clasificación de Pauwels Tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. •El ángulo preoperatorio no se correlaciona con el de después •Incidencia de complicaciones (excepto en fracturas no desplazadas) < 30° 30° - 70° > 70° 12

Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura Tipo I - Fractura incompleta. Es la fractura “en valgo” y si no se contiene mediante tratamiento se puede desplazar secundariamente. Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario. Tipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial. Es la más frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del fémur. Tipo IV - Fractura completa con desplazamiento total. Los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida. •Difícil de predecir las complicaciones (grado III y IV) •Solo se dividen en no desplazadas (I, II) y desplazadas (III, IV)) 13

Diagnóstico • Radiografías en AP y axial • Dolor de cadera en ancianos tras una caída con Rx. normales • Gammagrafía ósea • RM (Resonancia Magnética) “limitada” • TC (Tomografía Computarizada) 14

Clasificación • No desplazada (estable) o desplazada (inestable) • Las impactadas en valgo son estables 15

Pronóstico • Depende del desplazamiento • Necrosis avascular • No-unión • Artrosis • Deformidad (acortamiento, varo) 16

Fracturas no desplazadas • El resultado de la osteosíntesis tiene sólo el 10% de fracasos • La fijación es segura y simple • Percutánea o con una mínima incisión 17

Tornillos paralelos para permitir la compresión Mínima incisión Fracturas impactadas no desplazadas: Tornillos canulados Indicación de osteosíntesis 18

Fracturas desplazadas • Pacientes ancianos (la mayoría) • Altos índices de fracaso de la osteosíntesis • La artroplastia da mejores resultados más • Marcha con carga precoz • Menor índice de fracasos • Pacientes jóvenes • La osteosíntesis da mejores resultados que en los ancianos • La artroplastia es menos fiable 19

Fracturas desplazadas < 55 55-85 > 85 Algoritmo de tratamiento 20

Fijación interna • Reducción • En mesa de tracción • Reducción abierta si es necesaria 21

Fijación interna • Varios tornillos canulados • DHS (Dynamic hip screw) 22

Fijación interna • Varios tornillos canulados • Mínima incisión • Paralelos para permitir la compresión • DHS (Dynamic hip screw) • Aumenta la estabilidad • Mayor exposición y pérdida ósea • Permite la compresión 23

Fijación Interna — complicaciones • 30% de fracasos de la fijación / pérdida de reducción • Necrosis avascular • No-unión 24

Artroplastia • Indicaciones • Primarias: Ancianos, con poca demanda, osteoporótico • Secundarias: Fracaso de la osteosíntesis, no-unión 25

Artroplastia - opciones • Artroplastia parcial o total • Bipolar o unipolar • Cementada o no cementada • Acceso quirúrgico 26

Artroplastia - opciones 27

Artroplastia - opciones • En los ancianos, son preferibles las cementadas • No diferencia significativa entre la bipolar y unipolar • Prótesis parcial o Prótesis total • Menos operación • Menor índice de luxaciones • Puede no durar tanto como la artroplastia total • Acceso anteroexterno o posterior 28

Artroplastia - complicaciones • Luxación • Infección • Erosión acetabular • Dismetría 29

Resumen • El pronóstico depende del desplazamiento • La Fijación interna está indicada en las fracturas no desplazadas (estables) y en todas las fracturas en pacientes jóvenes • La Artroplastia está indicada en fracturas desplazadas del anciano • El tratamiento se basa en la mecánica 30

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