Form Klaim Manfaat Rawat Inap Prudential

67 %
33 %
Information about Form Klaim Manfaat Rawat Inap Prudential
Health & Medicine

Published on March 9, 2014

Author: suryohandoko11

Source: slideshare.net

Description

Suryo : 081319295686 Pin 25BDFFC6

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Customer Line: 500085 customer.idn@prudential.co.id FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP - Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda ( √ ) pada kotak jawaban yang sesuai - Mohon tidak menandatangani Formulir Klaim ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya - Jika terjadi salah penulisan, Jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku. PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM 1. 2. 3. 4. Formulir Klaim Manfaat Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap, Surat Keterangan Dokter dan/atau resume medis Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang merawat Tertanggung, Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada), Kuitansi : - Kuitansi untuk PRUhospital & surgical : Kuitansi asli berikut rinciannya, jika Tertanggung memiliki perlindungan manfaat kesehatan dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya dimana sebagian biaya perawatan sudah diganti oleh perusahaan dan/ atau perusahaan asuransi lain tersebut, maka klaim atas selisih biaya perawatan (sampai dengan batas maksimum sesuai plan) dapat diajukan ke PT Prudential Life Assurance dengan menggunakan salinan kuitansi berikut rincian yang telah dilegalisir oleh perusahaan atau perusahaan asuransi lain, serta melampirkan Surat Koordinasi Manfaat asli dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya yang didalamnya mencantumkan selisih biaya perawatan yang belum dibayarkan. - Kuitansi untuk PRUmed : Kuitansi asli berikut rinciannya atau fotokopi kuitansi yang dilegalisir dari Rumah Sakit. 5. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku. 6. Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu oleh PT Prudential Life Assurance. Data Diri Nasabah Nomor Polis : Nama Pemegang Polis : Pasien (Tertanggung) : Dengan ini mengajukan Klaim sebagai berikut : Rawat Inap PRUmed Apakah anda pernah mengajukan Klaim sebelumnya : PRUhospital & surgical Ya : Tidak Jenis Layanan : Rawat Inap Rawat Jalan Apakah ada tindakan pembedahan : Ya Tidak Alasan Rawat Inap : Penyakit Kecelakaan Nama Rumah Sakit : Tanggal gejala pertama kali dirasakan : / / (tgl/bln/thn) Tanggal Perawatan : / / s.d Lama Rawat Inap : hari Lama Rawat Inap (ICU) : hari Apakah Diagnosa penyakit anda termasuk dalam list berikut : Ya / / (tgl/bln/th) Tidak Demam (Febris) Jenis gejala yang dirasakan Dyspepsia Bronkitis (Bronchitis) ISPA (URTI) Penyakit Virus Diare (GEA) Bronchopneumonia : Riwayat Penyakit Sebelumnya Gastritis : Diagnosis Tifus (Typhoid) Demam Berdarah (Jika "Ya" tolong diberi tanda "√") : Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan atau perusahaan asuransi lain? Ya Tidak Nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi lainnya: Nomor Polis : Nomor Polis : Mohon cantumkan nama bank dan kantor cabang serta nomor rekening Pemegang Polis untuk memudahkan pembayaran jika klaim ini disetujui (huruf cetak). Alamat tempat tinggal saat ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan : Mata Uang : IDR USD Nomor Rekening : Nama : Nama Bank : Kantor Cabang : SWIFT Code/ABA/IBAN * *Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri - Semua Keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang saya sembunyikan, - Akibat Hukum dan/atau Kerugian yang timbul karena ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis Tanda Tangan & Nama Tertanggung (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) Tempat : Nama Jelas Nama Jelas : Tanggal (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) / / (tgl/bln/thn) CLM/FORM/RP/NOV-2013

SURAT KUASA PEMBERIAN REKAM MEDIS POWER OF ATTORNEY FOR MEDICAL RECORDS Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………..……………………………………….. Umur : ………… tahun Alamat : …………………………………………………………………………………. …………………………….………………………………....………………... No. KTP : …………………………………………………………………………………. Hubungan dengan Tertanggung : Sendiri Suami Istri Anak Saya memberi kuasa kepada PT Prudential Life Assurance untuk mendapatkan dan memberikan informasi atau data medis (antara lain yang saya sebutkan pada kolom di bawah ini) dari semua dokter, rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi atau dari pihak-pihak lain yang terkait sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa ini. Saya setuju salinan surat ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Tanggal : ....................... Tanda Tangan Pemegang Polis :

Add a comment

Related presentations

Related pages

FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP - prudential.co.id

SURAT KUASA PEMBERIAN REKAM MEDIS LETTER OF ATTORNEY FOR MEDICAL RECORDS Yang bertanda tangan di bawah ini/The Undersigned Nama/Name ...
Read more

Formulir Klaim dan Aplikasi Lainnya - Prudential Indonesia

3 Klaim PRUmed/Rawat Inap, ... Rawat Inap Download; ... Hak Cipta © 2013 Prudential Indonesia │ PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi ...
Read more

Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Customer Line ...

PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM 1. Formulir Klaim Manfaat Rawat Inap yang ... Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu oleh PT Prudential ... CLM/FORM ...
Read more

Formulir Klaim Rawat PDF - Ebookinga

... FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP ... PRUhospital_care_Hospitalization_PDF/Form_Klaim_Manfaat_Rawat_Inap.pdf ... Klaim Rawat Inap Prudential;
Read more

Cara Klaim Asuransi Prudential - agenasuransibali.com

... form klaim bisa didownload /minta ke agen. Cara klaim asuransi Prudential ... Pengajuan klaim atas pembayaraan manfaat rawat inap dan meninggal ...
Read more

AXA | Untuk klaim manfaat rawat inap, apakah harus ...

Untuk klaim manfaat rawat inap, apakah harus menggunakan rumah sakit yang ditunjuk oleh asuransi? 5 Pebruari 2014 | Tidak ada batasan untuk rumah sakit ...
Read more

FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP - docdatabase.net

... KLAIM MANFAAT RAWAT INAP ... www.prudential.co.id/corp/prudential_in_id/resources/downloads/claimforms/Form_Klaim_Manfaat_Rawat_Inap_12.05 ...
Read more