Fluidoterapia en cirugia cardiaca

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Published on September 18, 2014

Author: MarGarcia13

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar FORMACIÓN CONTINUADA Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día E. Boixa,∗, R. Vicenteb y J. Pérez-Artachoa a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante, Espa˜na b Unidad de Reanimación, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜na Recibido el 7 de agosto de 2012; aceptado el 14 de enero de 2013 Disponible en Internet el 18 de abril de 2013 PALABRAS CLAVE Fluidoterapia; Cirugía cardiaca; Gasto cardiaco; Monitorización hemodinámica; Ecocardiografía Resumen En la cirugía cardiaca, el anestesiólogo dispone de 2 grandes herramientas para la optimización hemodinámica: los fármacos vasoactivos y el volumen intravascular. Es vital identificar qué pacientes se beneficiarán de una u otra terapia para una adecuada respuesta al tratamiento. La monitorización hemodinámica con los distintos parámetros existentes (pre-sión, volumétricos estáticos, volumétricos funcionales y ecocardiográficos) permite optimizar el tratamiento de estos pacientes. Resumimos en este artículo las publicaciones más recientes y relevantes y las distintas herramientas disponibles para guiar la fluidoterapia en este contexto con el fin de sugerir pautas de monitorización hemodinámica en los pacientes sometidos a ciru-gía cardiaca. Se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed, limitando los resultados a las publicaciones de los últimos 5 a˜nos, hasta febrero de 2012. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Fluid therapy; Cardiac surgery; Cardiac output; Hemodynamic monitoring; Echocardiography Fluid therapy in cardiac surgery. An update Abstract The anesthetist has 2 major tools for optimizing haemodynamics in cardiac surgery: Vasoactive drugs and the intravascular volume. It is necessary to identify which patients would benefit from one or the other therapies for a suitable response to treatment. Hemodynamic monitoring with the different existing parameters (pressure, volumetric static, volumetric func-tional and echocardiography) allows the management of these patients to be optimized. In this article a review is presented on the most recent and relevant publications, and the different tools available to control the management of the fluid therapy in this context, and to suggest a few guidelines for the haemodynamics monitoring of patients submitted to cardiac surgery. A systematic search has been made in PubMed, limiting the results to the publications over the last five years up to February 2012. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.  Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: esstefania@hotmail.com (E. Boix). 0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.01.006

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 22 E. Boix et al Introducción El anestesiólogo se enfrenta diariamente con varias cuestio-nes importantes en cuanto a la adecuación perioperatoria de fluidos intravenosos. Se parte de que bajo circunstancias normales, la hidratación y la situación volémica del paciente antes de la cirugía son desconocidas, y se presume que el principal objetivo a alcanzar es optimizar la precarga car-diaca, basándose en el concepto de que la normovolemia se podría definir como la precarga necesaria para obtener un volumen sistólico (VS) o gasto cardiaco máximos de acuerdo con la ley de Frank-Starling del miocardio1. En cuanto a las pérdidas por transpiración, se estima que puede que no sobrepasen 1-1,5 ml/kg/h. Una forma realista de manejar las pérdidas perioperatorias consistiría en reemplazar en primer lugar las pérdidas basales (básicamente diuresis y transpiración insensible). Estas pérdidas afectan al líquido extracelular. El anestesiólogo debe encargarse de la infu-sión de soluciones cristaloides de manera equilibrada, así como de reemplazar las pérdidas asociadas con el trau-matismo y la cirugía. Las pérdidas intravasculares deben sustituirse con expansores del plasma (coloides sintéti-cos, hemoderivados), ya que se requieren fluidos que se mantengan en el interior del vaso y aumenten la fuerza oncótica1---3. La existencia del tercer espacio también se cuestiona2,3. En varios estudios realizados, el tercer espacio no ha podido ser localizado, es más, los resultados apun-tan hacia conclusiones que contradicen su existencia2,4,5. En el modelo clásico de barrera vascular de Starling se debe integrar el concepto de glucocálix. Las células endoteliales están recubiertas por una capa de proteoglicanos y glucopro-teínas conocida como glucocálix endotelial, que, junto con una capa de proteínas plasmáticas y fluidos, forma parte de una segunda barrera funcional4,5. Este glucocálix endotelial tiene la función de mitigar la inflamación tisular y el edema intersticial, a través del rol vital que ejerce en la permeabili-dad de la barrera endotelial2,5 y previniendo la adhesión de leucocitos y plaquetas. Recientemente, se ha demostrado de forma experimental un mínimo incremento de la con-centración de albúmina plasmática que podría representar una premisa básica en la integridad funcional de la capa superficial endotelial2,5,6. Según estudios experimentales, la isquemia-reperfusión7, las proteasas, el factor de necro-sis tisular , las lipoproteínas de baja densidad oxidadas y el péptido natriurético atrial4 pueden degradar el glucocá-lix. Las citoquinas son liberadas con el estrés quirúrgico, y el péptido natriurétrico atrial es liberado con la hipovole-mia aguda. Por tanto, mantener la normovolemia vascular puede ser de las pocas armas a la disposición del aneste-siólogo para proteger la función del glucocálix endotelial frente a la agresión quirúrgica, pudiendo minimizar así el desplazamiento patológico de líquido y proteínas hacia el intersticio. Además, es necesario prever los déficits que se van a ocasionar a lo largo del intraoperatorio, seguir unas pautas de actuación adecuadas a cada enfermedad de base y emplear el tipo de solución apropiada en cada momento preciso según la premisa de la terapia guiada por objetivo (goal-directed therapy). El fin al que nos dirigimos se enca-mina a maximizar la entrega de oxígeno, y el medio que emplearemos para conseguirlo será la monitorización hemo-dinámica. Parámetros de presión Una adecuada precarga es un requisito básico para la optimización hemodinámica en los pacientes quirúrgicos y especialmente en los de cirugía cardiaca, en quienes las alteraciones en la curva de rendimiento cardiaca, causadas por la enfermedad subyacente, limitan su tolerancia a la hipervolemia e hipovolemia. La estimación del estado de relleno vascular usando pará-metros clínicos de forma aislada no es suficiente para el reconocimiento precoz de la hipovolemia o hipervolemia8; los desequilibrios en el estado de relleno muchas veces pue-den pasar desapercibidos, o percibirse demasiado tarde8,9. Hasta el momento, las presiones de relleno han sido el patrón para el manejo hemodinámico, incluso guías inter-nacionales usan los parámetros de presión como objetivo a conseguir en una reanimación. Un estudio realizado entre especialistas de unidades de críticos cardiotorácicos10 indicó que la presión venosa central (PVC) es utilizada en el 87% de los casos para monitorización de fluidoterapia, seguido por la presión arterial media (PAM), con un 84%, y la presión de enclavamiento pulmonar (PCWP), con un 30%. Las limitaciones de los parámetros de presión, que están influidos por la complianza cardiaca, la presión intraabdo-minal, la presión en la vía aérea, la resistencia vascular pulmonar y alteraciones cardiacas tales como insuficiencia tricuspídea e insuficiencia cardiaca congestiva, han sido subrayadas por su importancia11. Bennett-Guerrero et al.12 evidenciaron que una PCWP < 10 mmHg podría servir como predictor para un incremento del VS después de la carga de volumen con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 79%. En otro estudio realizado por Wiesenack et al.13 se comparó la técnica de termodilución transpulmonar simple con los parámetros de presión a través de catéter de la arteria pulmonar (PAC) como indicador de precarga cardiaca. En pacientes sometidos a cirugía de bypass arterial coronario (CBAC), la hipovolemia se determinó con valores de PVC < 10 mmHg y PCWP < 12 mmHg. La medida tras la sabrecarga de volumen mostraba un incremento significativo de PVC y PCWP, pero no se correlacionaban con los cambios en el gasto cardiaco y VS. Otro estudio en pacientes hipovolémicos sometidos a cirugía cardiaca demostró que tanto la PVC como la PCWP se incrementaban después de una sobrecarga con hidroxietil almidón (HES), pero este incremento en las presiones de llenado no se correlacionaba con cambios en el VS14. Posteriormente, otro ensayo valoró la idoneidad de diferentes parámetros hemodinámicos para la predicción de la respuesta a volu-men después de una estereotomía15. Los autores no fueron capaces de demostrar ninguna correlación significativa entre PVC y PCWP con los cambios del índice cardiaco (IC). En 2008, Belloni et al.16 estudian a un grupo de 19 pacientes sometidos a off-pump coronary arterial bypass (OPCAB), en los que se realiza una sobrecarga de volumen con HES tras la inducción, previamente a la esternotomía y sin soporte inotrópico. No se encuentra correlación entre la PVC y PCWP. En resumen, los parámetros de presión son propensos a muchos errores metódicos y sistemáticos como se ha visto en muchos ensayos17---21. Muestran una pobre correlación con el volumen de sangre intravascular, son inadecuados para traducir la hipovolemia de forma fiable, y, sobre todo, no

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día 23 permiten prever cambios en el gasto cardiaco y la deuda de oxígeno tisular de forma temprana. Además, los cambios en la PVC tras carga de volumen no permiten concluir cam-bios en el VS o gasto cardiaco11. Por tanto, pueden no ser adecuados para guiar el manejo hemodinámico22,23. Parámetros de volumen estáticos (volumen global diastólico indexado y volumen de sangre intratorácico indexado) La termodilución transpulmonar es un método con el que se puede estimar el volumen diastólico final y el intratorácico17. Precisa la colocación de un catéter venoso central y un catéter arterial modificado equipado con sen-sor de temperatura y presión. La punta del catéter arterial debe colocarse en un acceso arterial, tal como femoral, bra-quial, axilar o radial. El monitor ofrece mediciones continuas de VS, IC, parámetros de volumen estáticos como el volu-men de sangre intratorácico indexado (ITBVI), el volumen global diastólico indexado (GEDVI) y el agua extravascu-lar pulmonar indexada, y parámetros de volumen dinámicos como el VVS (variación del volumen sistólico). Se ha visto que el GEDVI puede ser estimado desde el ITBVI, ya que este es un 125% del GEDVI. La exactitud para estimar la precarga y un volumen fidedigno a partir de estos pará-metros ha sido estudiada por varios autores, siendo la principal limitación de los trabajos el tama˜no muestral. Hofer et al.18 compararon la medida de precarga por medio de 2 métodos distintos de termodilución con la ecocardiogra-fía transesofágica (ETE). Demostraron que el GEDVI medido por termodilución transpulmonar se correlacionaba mejor con los cambios de precarga del ventrículo izquierdo (VI) medidos con ETE que aquellos parámetros medidos con PAC. En un estudio posterior realizado a 14 pacientes hipovolé-micos sometidos a cirugía cardiaca, Brock et al.14 mostraron que el ITBVI refleja más exactamente la dependencia de precarga del gasto cardiaco en sus pacientes que las pre-siones de llenado. Después de una carga de volumen todos los parámetros se incrementaron (PVC, PCWP e ITBVI), sin embargo, solo el ITBVI mostró correlación con el incremento del VS. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en ulteriores estudios con pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva13. Otros estudios15,18---20,24 compararon 2 grupos distintos de monitorización. En el grupo convencio-nal el manejo de fluidos se basaba en medidas de PVC, PAM y frecuencia cardiaca (FC), mientras que en el otro grupo eran tratados de acuerdo al ITBVI, IC, PAM, FC y saturación venosa mixta de oxígeno. Este último recibió de manera significa-tiva más coloides. Los pacientes en el grupo convencional tuvieron unas estancias en UCI (23 [21-38] vs. 20 [18-23] h) y hospitalaria (15 [13-24] vs 12 [8-19] d) más largas. En resumen, estos estudios apoyan la conclusión de que los parámetros de volumen estáticos son superiores a los parámetros convencionales, como las presiones de llenado, para la valoración de la precarga cardiaca. Parámetros funcionales de volumen (variación del volumen sistólico y de la presión de pulso) El concepto de análisis de la onda de pulso se basa en la relación entre presión sanguínea, VS, distensibilidad arterial y resistencias vasculares sistémicas. Durante cada sístole, un volumen de sangre es bombeado hacia el sistema cir-culatorio. Esta fuerza longitudinal es contrapuesta por las resistencias vasculares sistémicas, mientras que la disten-sibilidad arterial permite el desplazamiento transversal de dicha fuerza. En pacientes con ventilación mecánica, la presión positiva intermitente en la vía aérea induce fluc-tuaciones cíclicas en el VS y en la presión del pulso (PP). Durante la inspiración (fase de presión positiva) la san-gre es exprimida desde la circulación pulmonar hacia el corazón izquierdo, experimentando este, por tanto, un aumento transitorio de su precarga y, por ello, un peque˜no incremento en el VS y la PP. Consecuentemente, el cora-zón derecho sufre un, también momentáneo, aumento de la poscarga y disminución de la precarga. Los pacientes hipovolémicos son más sensibles a las consecuencias hemo-dinámicas recién explicadas de la ventilación por presión positiva, es decir, presentan mayor variación del VS (VVS) y de la PP (VPP). Por otro lado, solo una parte de los pacien-tes críticos (40-72%) responde a la sobrecarga de volumen con un aumento del VS. Este hecho denota la importancia de los parámetros funcionales hemodinámicos para valorar la respuesta a fluidos. Desde hace a˜nos, en numerosos estudios se ha demos-trado la validez de la VVS y VPP como predictores de respuesta a fluidos25,26. Y salvo limitaciones metodológicas de algunos de ellos, en todos se establece una relación significativa entre VVS y VPP con los incrementos en el gasto cardiaco tras carga de volumen. En la mayoría, se hace una comparación con los parámetros estáticos. Belloni et al.16 evaluaron la capacidad de VVS y VPP para pre-decir la respuesta a fluidos, comparada con las presiones de llenado y las medidas ecocardiográficas, tomadas en 19 pacientes sometidos a OPCAB (mediciones ejecutadas antes y 20 min tras la inducción, y antes de la esternotomía y sin apoyo vasoactivo). Los autores definieron un incremento del IC del 15% como una respuesta positiva, ante la infu-sión de HES 7 ml/kg. En el estudio, los autores demostraron que la VVS y la VPP están estrechamente correlacionadas con un incremento en el IC, el cual lo está a su vez con las presiones de llenado después de la carga de volumen. Auler et al.27, en 59 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, demostraron que la VPP arterial con un valor de corte del 12% permitió la identificación de respondedores a fluidos con un 97% de sensibilidad y un 95% de especificidad. En este estudio, los respondedores a fluidos fueron identifica-dos a través de un incremento del gasto cardiaco mayor del 15% después de la administración de fluidos. En un estudio de Benes et al.28 se aleatorizó la muestra (120 pacien-tes sometidos a cirugía de alto riesgo) en 2 grupos, uno estándar (monitorización intraoperatoria estándar) y otro cuyo manejo de fluidos fue guiado con el sistema VigileoTM-FloTracTM fabricado por Edwards Lifesciences y patentado en Estados Unidos. Se demostró una diferencia significativa en cuanto a eventos hemodinámicos (hipotensión arterial), niveles de lactato sérico, complicaciones y estancia hospi-talaria. La mortalidad y la estancia en la unidad de críticos no varió significativamente entre ambos grupos. Reciente-mente, Cannesson et al.29 aplicaron el concepto de gray zone a la VPP. Estudiaron 413 pacientes en un estudio mul-ticéntrico, e identificaron un rango de valores para la VPP (entre 9 y 13%) en el cual la respuesta a fluidos no puede

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 24 E. Boix et al ser prevista. Así, concluyeron que la VPP, de fuerte valor predictivo, puede ser no concluyente en aproximadamente el 25% de los pacientes con anestesia general, y que dicha «área gris» puede ser el punto de inflexión en cuanto a la estrategia de control de fluidos a aplicar. En el manejo de los parámetros dinámicos, hay una serie de limitaciones para la medición que son ampliamente reconocidas (arritmias, ventilación espontánea) y otras que suscitan debate. Por ejemplo, si los parámetros de volu-men dinámicos sirven para predecir la respuesta a fluidos en condiciones de tórax abierto, ya que hay publicados datos contradictorios al respecto. En un estudio prospectivo observacional30 en el que se tomaron diferentes medicio-nes en 45 pacientes sometidos a derivación aortocoronaria en varios momentos de la cirugía tras cargas de volumen (10 ml/kg HES 6%), se concluyó que VVS y VPP tenían corre-lación con el VS en condiciones de tórax cerrado-pericardio cerrado, de forma que pueden ser enga˜nosos para estimar precarga cardiaca en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. En un estudio más reciente sobre pacientes de revascula-rización coronaria24, el mismo grupo concluyó que tanto las variables estáticas como las dinámicas fallan a la hora de predecir respuesta a fluidos a tórax abierto. Wyffels et al.31 correlacionan los cambios en el gasto cardiaco indu-cido por la elevación pasiva de las piernas con distintos parámetros, en una muestra de 15 pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Entre estos parámetros, VVS y VPP mostra-ron una buena correlación en condiciones de tórax cerrado, pero dicha correlación dejaba de ser significativa a tórax abierto, por lo que concluyen que su uso debería estar res-tringido a condiciones de tórax cerrado. Por otra parte, Reuter et al.32, tras estudiar en 22 pacientes de cirugía cardiaca los cambios asociados a la extracción de 500 ml de sangre y a la posterior carga de volumen con HES 6% 500 ml, concluyen que la VVS y la VPP son buenos predic-tores en condiciones de tórax abierto. Otros estudios en la misma línea apoyan esta conclusión15,33. Otra condición clásica para la adecuada interpretación de los parámetros dinámicos ampliamente estudiada es la influencia de los parámetros respiratorios. Se considera necesario un volu-men corriente (VT) igual o superior a 8 ml/kg para que la VPP sea un buen predictor de respuesta a fluidos34,35, ya que con volúmenes inferiores la información clínica que proporcio-nan los parámetros dinámicos es similar, en estos estudios, a la que puede proporcionar la PCWP. Hay publicado un estu-dio en modelo animal36 en el que se definieron 4 estados de relleno intravascular (-25% hipovolemia, normovolemia, +25% hipervolemia, +50% hipervolemia), y en cada uno de ellos se correlaciona la VPP con el VT (6, 9 y 12 ml/kg). Se concluye que los parámetros dinámicos mejoran al indexar-los al VT. En un estudio realizado en 16 pacientes sometidos a cirugía cardiaca19, los autores describieron que, en con-diciones de normalidad del IC, un incremento en la presión sanguínea derivaba en una disminución en la VVS, pero no en la variación de la presión sistólica, mientas que ambos parámetros se incrementaban con elevadas presiones en la vía aérea, sin relacionarse en ningún caso con VVS. Los pará-metros estáticos como la PVC no se alteraban en el estudio. Muller et al.37 estudian el impacto del VT y de la presión Pplat-PEEP sobre la capacidad de la VPP para predecir la res-puesta a fluidos. Se vio que entre los que respondían a fluidos con VPP < 13% había una única variable independiente. En estos respondedores, la Pplat-PEEP era inferior o igual a 20 cmH2O, de forma que se puede concluir que en pacientes en ventilación mecánica con bajo VT y valores bajos de VPP (< 13%) no se puede descartar respuesta a fluidos, especial-mente si la presión Pplat-PEEP es ≤ 20 cmH2O. Es también dudosa la posible relación del uso de fármacos vasoacti-vos con la interpretación de los datos ofrecidos por estos parámetros. En 2011, Hadian et al.38 siguieron en el posto-peratorio de 15 pacientes sometidos a cirugía cardiaca la relación de VVS y VPP con una serie de 71 acontecimientos (38 vasodilatadores, 10 vasoconstrictores, 14 inotrópicos y 9 cargas de volumen). Observaron que la terapia vasodila-tadora incrementa de forma significativa la VPP y la VVS, mientras que el aumento de agentes inotrópicos o vaso-constrictores no los altera. Recordemos que, previamente, Sakka et al.19 concluyeron que al subir la presión arterial con epinefrina la VVS disminuía. Otro punto a debate es la influencia de una presión intraabdominal (PIA) elevada sobre la capacidad de los parámetros dinámicos para predecir la respuesta a fluidos. Renner et al.39 estudiaron este fenómeno en un modelo ani-mal. Se corrobora de nuevo la predicción de la respuesta a fluidos de VVS (≥ 11,5%), VPP (≥ 9,5%) y del GEDVI (paráme-tro estático, predictor positivo a partir de valores ≤ 963 ml). Se llevó a cabo la inducción de neumoperitoneo de hasta 25 mmHg de PIA en 14 cerdos anestesiados y bajo ventilación mecánica. Al alcanzar dicho nivel de PIA, la VVS pierde la capacidad de predicción de respuesta a fluidos, mientras que esta se mantiene en la VPP (≥ 20,5%) y GEDVI (≤ 896 ml) con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 83%. Jacques et al.40, en otro modelo animal de hipertensión abdominal, demuestran que todas las variables mantienen su capacidad predictora de respuesta a fluidos, pero los valores umbral son mayores que en condiciones de normopresión abdomi-nal. Posteriormente, Tavernier y Robin41 sugirieron que estos valores no pueden ser aplicados en la práctica clínica, y que la PIA se debe medir en los pacientes de las unidades de críticos, de forma que valores incrementados de los paráme-tros dinámicos solo puedan ser interpretados siempre que se haga con cautela. El incremento de dichos valores debería interpretarse según los cambios que experimenten con la carga de volumen. Parámetros ecocardiográficos En la práctica clínica actual, en el ámbito de la ETE, el parámetro más usado para estimar precarga es el área del VI al final de la diástole (LVEDA). Aunque hay otras medi-ciones más sofisticadas, como la estimación del volumen ventricular izquierdo al final de la diástole, la simplici-dad de la medida y la fiabilidad como reflejo de precarga han hecho del LVEDA la opción más popular en el escena-rio intraoperatorio. La medida se obtiene en la proyección transgástrica en eje corto 0◦42. Otra forma de valorar el estado de la volemia guiados por ETE es mediante la esti-mación de la presión en la aurícula derecha (AD), lo cual se puede frecuentemente conseguir calculando el diámetro y el cambio en el calibre de la vena cava inferior en la inspira-ción. Este método permitió discriminar de forma fidedigna entre presiones auriculares derechas inferiores o superio-res a 10 mmHg. Una vena cava dilatada (diámetro superior a

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día 25 20 mm) sin una disminución en el calibre con una inspiración normal (superior al 50% con inspiración suave) usualmente indica una presión en la AD elevada. En pacientes ventilados mecánicamente esta medida es menos específica, debido a la alta prevalencia de dilatación de la vena cava inferior43. Por el contrario, una vena cava de peque˜no tama˜no excluye de manera fiable la presencia de dilatación de la vena cava inferior44. La variación del diámetro de la vena cava infe-rior con la respiración pudiera ser una guía fiable para la fluidoterapia. Feissel et al.45 estudiaron a 39 pacientes bajo ventilación mecánica con shock séptico, en los que se cal-culó el gasto cardiaco y los cambios en el diámetro de la vena cava inferior (por ecocardiografía) antes e inmediatamente después de la administración de sobrecarga de volumen (8 ml/kg de HES al 6% tras 20 min). Se mostró que en pacien-tes que respondían a la sobrecarga de volumen (aumento del gasto cardiaco superior al 15%), la variación en el diámetro de la vena cava inferior, previa a la administración de flui-dos, era mayor que en los no respondedores. Un valor límite del 12% en cuanto a la diferencia de diámetro de la vena cava inferior antes de la sobrecarga de volumen identificó a aquellos pacientes que responderían a una sobrecarga de líquido, con unos valores predictivos, positivo y negativo, del 93 y 92%, respectivamente. Sin embargo, la manera más sencilla y menos invasiva de valorar las estructuras cardiacas es la ecocardiografía trans-torácica (ETT), siendo esta modalidad de gran valor, debido a su portabilidad, amplia disponibilidad y rápida capaci-dad diagnóstica, si bien, en determinados casos, puede proporcionar una calidad de imagen inadecuada debido a que determinados factores pueden alterar la se˜nal ultrasó-nica, como aire, hueso, calcio, cuerpos extra˜nos, u otras estructuras interpuestas (como las interfases propias del postoperatorio inmediato). La ecocardiografía se ha vali-dado para la cuantificación del volumen del VI. La valoración subjetiva del volumen del VI mediante la estimación del tama˜no de la cavidad ventricular izquierda en los planos paraesternales largo y corto se utiliza para monitorizar la reposición de volumen en cuanto a funciones sistólica y diastólica, pero para una mayor precisión, es deseable una estimación cuantitativa, y para ello es preciso delimitar el contorno interior del endocardio de la cavidad del VI. El eje telediastólico ventricular izquierdo medido en el plano paraesternal corto a nivel de los músculos papilares se usa habitualmente para estimar el estado de la volemia43. La evaluación ecocardiográfica bidimensional transtorácica de las dimensiones ventriculares se ha mostrado útil en la valo-ración de la precarga y en la optimización de la terapia46, aunque si la calidad de la imagen es subóptima, la ETE es la modalidad de elección. La tasa de fracaso parcial o completa del abordaje trans-torácico en las UCI se ha estimado entre el 3 y el 40%, aunque se han alcanzado mejoras en la imagen (por ejemplo: armó-nicos, contraste y tecnologías digitales), con el resultado de una tasa de fracasos menor46. Patrones de flujo doppler La información obtenida por el análisis de la se˜nal doppler a nivel de la válvula mitral y la vena pulmonar ofrece infor-mación adicional sobre la precarga. Estos patrones doppler pueden obtenerse por ETE o ETT. Las variables transmi-trales que se han estudiado incluyen la relación entre el llenado ventricular precoz y tardío, el tiempo de relaja-ción isovolumétrica, y la tasa de desaceleración del flujo diastólico precoz (tiempo de deceleración). El flujo venoso pulmonar puede usarse también para calcular la presión auricular izquierda. Los patrones doppler transmitral y de la vena pulmonar son muy dependientes de factores intrín-secos y extrínsecos y no se afectan de forma pura por las condiciones de llenado del VI. Es, por lo tanto, de enorme importancia que la interpretación de las variables doppler se haga en conjunción con el análisis global de la función cardiaca y otras variables hemodinámicas o anatómicas43. La presión positiva en la ventilación mecánica altera el volumen de eyección mediante el aumento transitorio de la presión intratorácica, y por lo tanto el descenso de la precarga. Esta variación fásica en el volumen de eyección tiene como resultado una fluctuación cíclica de la presión arterial8. La magnitud de la variación respiratoria en la velo-cidad del flujo aórtico (colocando el doppler pulsado a nivel del anillo aórtico) es una variable dinámica superior a la medición estática del área telediastólica del VI (o al volumen telediastólico del VI) para predecir la respuesta a la fluido-terapia en pacientes críticos. Aunque es un método práctico y fiable, el uso de esta variable ecocardiográfica dinámica para evaluar el estado de la volemia puede aplicarse sola-mente a pacientes que reciben ventilación mecánica y están perfectamente adaptados al respirador en ausencia de cual-quier tipo de arritmia43. En resumen, la ecocardiografía transesofágica permite una valoración más completa, detallando las interacciones cardiopulmonares y una evaluación fina de la respuesta al volumen47, si bien en la mayoría de las ocasiones la ETT per-mite obtener suficiente información de una manera menos invasiva, lo que facilita la realización de estudios repeti-dos. Conclusiones La información más valiosa para conocer el estado de volemia de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca la obtenemos de la visión «directa» de las cavidades cardia-cas a través de los ultrasonidos. La ETT es el método más manejable y reproducible en la mayoría de los escenarios clínicos. La ETE, es el método de elección cuando que la ETT no proporciona una imagen válida o no es aplica-ble. Por otra parte, entre los parámetros hemodinámicos «indirectos», los parámetros dinámicos (VVS y VPP) son los más idóneos a la hora de predecir la respuesta a fluidos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Hay que tener en cuenta que existen condiciones posiblemente limitantes, aunque se precisan estudios más concluyentes. En el caso de presentarse situaciones clínicas que limiten claramente su uso, como podría ser un paciente en ventilación espontánea o una arritmia cardiaca, y si no se dispone tampoco de ETT ni ETE, se puede optar por manejar la fluidoterapia tanto con los propios parámetros dinámicos como con los parámetros estáticos de volumen (GEDVI e ITBVI) y de presión (presión arterial pulmonar y PCWP), pero siendo conocedores de que no permiten predecir la respuesta a fluidos de forma adecuada.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 26 E. Boix et al Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Jacob M, Chappel D, Hollmann MW. Current aspects of periope-rative fluid handling in vascular surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:100---8. 2. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthe-siology. 2008;109:723---40. 3. Rodrigo MP, García JM, Lomillos V, de Luis N, Aguilera L. Terapia de fluidos perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:575---85. 4. Bruegger D, Jacob M, Rehm M, Loetsch M, Welsch U, Conzen P, et al. Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelial glycocalyx in coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;289:993---9. 5. 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