Fibrilación auricular crónica

50 %
50 %
Information about Fibrilación auricular crónica
Health & Medicine

Published on March 18, 2014

Author: JorgeLpez53

Source: slideshare.net

Description

Evaluación, diagnóstico y manejo del paciente con fibrilación auricular crónica

Diagnóstico, Estudio y Tratamiento del Paciente con FA Crónica Dr. Jorge López Residente Medicina Familiar Adulto UC

Objetivos  Al término de la sesión habremos  Conocido  epidemiología y riesgos asociados a FA.  diagnósticos diferenciales  alternativas de estudio disponibles  Evaluado  alternativas y criterio para tratamiento  Indicaciones de tratamiento anticoagulante/antiplaquetario

No son objetivos  Evaluar en detalle la fisiopatología de la Fibrilación Auricular  Revisar el manejo agudo de la FA.  Revisar en detalle manejo farmacológico y anticoagulante oral

Cronograma  Introducción:  Definición, epidemiología, pronóstico.  Clasificación  Presentación clínica y diagnóstico  Manejo  Ritmo – Frecuencia  Anticoagulación  Estratificación de riesgo

Introducción: Definición  Taquiarritmia supraventricular con activación auricular descoordinada, en que los intervalos RR no siguen un patrón repetitivo  “Irregularmente irregular”  Aunque pueda verse actividad eléctrica sugerente de ondas P en algunas derivaciones, no existen ondas P distinguibles  ondas oscilatorias irregulares de distintos tamaños, amplitudes y duración.  Los complejos QRS se mantienen angostos, con una respuesta ventricular a menudo rápida, entre 90 y 170 lpm 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68 2. 2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Introducción: Epidemiología  La arritmia más frecuente (1)  Prevalencia aumenta con la edad  1% en <60 años  8% en >80 años  Impacto (2)  Aumenta 5x costo del cuidado de pacientes  Aumento riesgo mortalidad – AVE  OR para muerte: 1.5 hombres, 1.9 mujeres (independiente de otros FR)  Presente en 3-6% de las admisiones médicas agudas  1/3 de los ingresos hospitalarios por arritmia 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68 2. Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18

Introducción: Pronóstico  Sin intervención terapéutica, se asocia a riesgo de mortalidad aumentado dependiente de la edad y comorbilidad (2)  <60 años con FA pero sin cardiopatía aparente presentan buen pronóstico  >60 años saludables o con enfermedad CV coexistente aumenta el riesgo 1. Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009. 2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Factores Pronósticos  Cronicidad de FA no es el principal determinante del riesgo embólico  Framingham: factores asociados a riesgo de muerte y AVE por FA  Edad avanzada  Aumento PAS  DM2  Tabaquismo  Evidencia de enfermedad cardiaca subyacente (IAM previo, IC, soplo, HTVI en ECG)  En base a ello se puede realizar una estratificación del riesgo Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

Clasificación Patrón temporal, Etiología

Clasificación: Patrón Temporal  Paroxística: si episodio se detiene espontáneamente antes de 7 días  Persistente: si se requiere cardioversión eléctrica o farmacológica para revertir FA  Recurrente: dos o más episodios (paroxísticos o persistentes)  Permanente:  Paciente se mantiene en FA  Cardioversión no exitosa  Cardioversión considerada inapropiada Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18

Clasificación Etiológica Tipo Características Lone <60 años, sin etiología clínica/ecocardiográfica. Diagnóstico de exclusión No valvular S/relación a enf., prótesis o reparación valvular Valvular Aumento significativo riesgo embolia Secundaria Condición subyacente separada (IAM, Cx cardiaca, patol pulm, hipertiroidismo) Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Causas Secundarias Cardiacas No Cardiacas Cx cardiotorácica Alcoholismo Cardiopatía congénita Cor pulmonale Insuficiencia cardiaca Abuso drogas Enf Infiltratitva (ej amiloidosis) Hipertiroidismo HTA larga data Neumonia IAM TEP Miocarditis SAHOS Pericarditis Valvulopatía WPW 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Correlato Clínico-Fisiopatológico 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Presentaciones Clínicas

“Lone” FA  FA en ausencia de una enfermedad cardiaca clínicamente evidente o FRCV  2/3 casos se presenta como eventos aislados o recurrentes de FA paroxística  1/3 FA crónica  Tasas de sobrevida y riesgo stroke similares  Riesgo embolización:  <60años similar a población general  >60años RR 4 para stroke  Probablemente debido al aumento probabilidad de FRCV Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

Hipertiroidismo Apático  Presentación atípica del Hipertiroidismo  Clínica depresiva, sospecha de neo oculto, baja de peso, apatía, FA no explicada.  Poco común  Riesgo stroke mínimo si no existe enf cardiaca orgánica. Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

FA con cardiopatía asociada  Riesgo embolización y compromiso hemodinámico.  Reflejo de patología cardiaca seria  Framingham:  inicio FA e IC muy relacionadas.  Desarrollo FA asociado a 2x mortalidad CV. Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.

Evaluación y Estudio

Clínica  Gran variabilidad  Presentación asintomática  Compromiso hemodinámico  Síntomas habituales  Palpitaciones  Disnea  Fatiga  Mareo  Dolor torácico 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Diagnóstico  Diagnóstico  ECG (1)  Interpretado por GP (2)  S 80%, 95% IC 71% - 87%  E 92%, 95% IC 90% - 93%  Holter arritmias  ante ECG normal y alta sospecha (1) 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68 2. Mant, J; Fitzmaurice, D.; Hobbs, R.; Jowett, S.; Murray, E., et al. Acurancy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ 2007;335:380

Evaluación  Paciente estable:  Evaluar posibles causas, gatillantes, condiciones asociadas  ECG  Hemograma, Perfil metabólico (fx renal, electrolitos)  Estudio tiroideo  Rx Torax  Ecocardiografía 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Manejo 1. ¿Frecuencia o Ritmo?

¿Control de Frecuencia o Ritmo?  Similar efectividad  Mortalidad por cualquier causa(diferencia casi significativa a favor de control de frecuencia)  Tasa eventos embólicos, sangrado importante, paro cardiaco, encefalopatía anóxica  Función global, calidad de vida  Contol de ritmo:  Mayor número hospitalizaciones por eventos CV  Mayor número de efectos adversos por tto. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Recomendación Clínica  Recomendación clínica por consensos (1,2)  Control de Frecuencia:  Tendencia a preferirlo en la mayoría de los pacientes.  Menores efectos adversos, menor tasa de cambio de terapia  >65 años FA persistente, C. Coronaria, contraindicacion antiarritmicos, no aptos a cardioversion, sin insuficiencia cardiaca congestiva  Control de Ritmo  FA persistente sintomática  Personas jóvenes  Primer episodio en lone FA  FA 2º a un precipitante tratado 1. Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 0217 2. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Control de Frecuencia: ¿Qué fármaco elegir?  Betabloqueadores: más efectivos que digoxina en el control de síntomas  Betabloqueadores junto a Digoxina es más efectivo  Bloqueo canales calcio: Diltiazem / Verapamilo más efectivos que digoxina en el control de la frecuencia  Bloqueo de canales de calcio junto a digoxina es más efectivo  ¿Qué fármaco elegir?  Selección dependiente de factores individuales y comorbilidad Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 0217

Control de Frecuencia: Cifras Objetivo  Cifras objetivo:  Recomendación habitual: control estricto (<80lpm reposo, <110lpm ejercicio)  No existen diferencias entre un control estricto y un control indulgente (<110lpm en reposo)  En outcomes primarios: muerte por enf CV, Hospitalizacion por iC, embolismo, sangrado, arritmias con riesgo vital. Sintomas similares.  Población estudiada más joven y más sana que promedio de pacs FA Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

Manejo del Ritmo Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:

Manejo del Ritmo  Cardioversión  Eléctrica  Farmacológica  Amiodarona, Sotalol, Propafenona en Chile  En manejo del ritmo de FA >24-48hrs evolución se requiere anticoagulación por 3 semanas antes 4 semanas después de cardioversión por riesgo de embolismo  Por lo que inicio de este tipo de terapia no debe realizarse en APS 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Manejo 2. ¿Anticoagulación o antiagregantes plaquetarios?

Anticoagulación  La embolización es el principal riesgo asociado a FA.  AVE isquémico, TEP, embolismo sistémico  Se recomienda la terapia antitrombótica (anticoagulación oral o antiplaquetarios)  TAC es más efectiva que AAS (o la combinación AAS+Clopidogrel).  Reducción de riesgo de AVE isquémico:  Warfarina: 68%  AAS: 21% 1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68

Warfarina vs Placebo en FA crónica Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Anticoagulación:  Rango terapéutico estrecho: INR 2-3  INR >3  aumenta riesgo sangrado cerebral  INR <2  aumenta riesgo de embolismo  Estudios USA en población ambulatoria con TAC:  53 % logra rangos terapéuticos  31% subtratados  Tasa de abandono 26-34% al año Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Terapia Anticoagulante: INR óptimo Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Eleccción de terapia: Score CHADS2 Morris, R. Fibrilación Auricular y Terapia Anticoagulante, Cardiología Clínica 24(1) 2008. Obtenido 08/05/12 en: http://cardiologiaclinica.cl/articulos/ver/fibrilacion-auricular-y-terapia-anticoagulante/summary Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.  Score validado  0: riesgo bajo  ¿AAS? No es claro el beneficio ni dosis  1: riesgo moderado  AAS o Anticoagulación  >1: alto riesgo  Anticoagulación  Limitaciones: No incluye enf coronaria y sexo como FR

Score CHA2DS2-VASc  Cubre factores de riesgo adicionales  Recomendado por Guía Europea The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Score CHA2DS2-VASc The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

¿Cómo predecir el riesgo de sangrado?: Outpatient Risk Index Ebell, M. Predictin g the Risk of Bleeding in Patients Taking Warfarin Am Fam Physician. 2010 Mar 15;81(6):780-782.

Nuevos Anticoagulantes: Dagabitran  Dagabitran (Inhibidor directo de Trombina)  RCT n=18000, Warfarina vs Dagabitran 110 o 150mg  Outcome primario: AVE isquémico  Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.90, 95% IC 0.74-1.10  Dagabitran 150mg vs Warfarina RR 0.65, 95% IC 0.52-0.81  Dagabitran 150mg vs 110mg RR 0.73, 95% IC 0.58-0.91  Riesgo de sangrado mayor  Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.80, 95% IC 0.70-0.93  Dagabitran 150mg vs Warfarina RR 0.93, 95% IC 0.81-1.07 Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Nuevos Anticoagulantes: Dagabitran  Ventajas  Dagabitran no requiere monitorización de INR  Menor susceptibilidad a interacciones farmacológicas y dietarias  Desventajas:  Dosificación dos veces al día  Mayor costo (30 comp: 25.000)  Ausencia de antídoto/agente revertidor  Posible requerimiento de ajuste en pacientes con IRCr leve a mod  Ausencia de seguimiento a largo plazo Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American

Nuevos anticoagulantes: Rivoroxaban  Rivaroxaban 20mg (inhibidor factor Xa) vs Warfarina  AVE isquémico+Embolismo sistémico:  HR 0.99 95% IC 0.74-1.03  Riesgo de sangrado  Sangrado mayor + clínicamente relevante  Sin diferencia significativa: 14.9 vs 14.5%/ año Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Conclusiones  En la evaluación de la Fibrilación Auricular Crónica es importante considerar tanto patología estructural como etiologías secundarias, pues tiene implicancias en el pronóstico  En términos generales se prefiere el control de la frecuencia por sobre el control del ritmo dada la mejor tolerancia y menos efectos adversos de la primera.  No existe claridad respecto a cuál fármaco para el control de la frecuencia es el más adecuado.  Para la definición del tipo de terapia anticoagulante existen Scores de riesgo de embolización y sangrado que orientan la terapia.  La terapia anticoagulante tradicional no está exenta de riesgos y en un porcentaje importante de pacientes no se logran los rangos terapéuticos  Nuevas opciones de anticoagulación oral permitirían un manejo más seguro de los pacientes.

Diagnóstico, Estudio y Tratamiento del Paciente con FA Crónica Dr. Jorge López Residente Medicina Familiar Adulto UC

Add a comment

Related presentations

Related pages

¿Qué es la fibrilación auricular? - Salud cardiovascular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y se produce cuando en condiciones normales: La frecuencia cardiaca se eleva o baja.
Read more

Fibrilación auricular - Wikipedia, la enciclopedia libre

Fibrilación auricular; Las ondas P representan la despolarización de las aurículas y no aparecen en el ECG de la ... Anticoagulación crónica ...
Read more

Fibrilación auricular: una enfermedad crónica y progresiva ...

La fibrilación auricular consiste aparentemente en una serie de impulsos desordenados acumulativos que producen cambios permanentes en el ritmo ...
Read more

Guía clínica de Fibrilación auricular - fisterra.com

La fibrilación auricular ... En los pacientes con insuficiencia renal crónica los AVK siguen siendo los fármacos de elección (January CT, 2014).
Read more

Fibrilación auricular crónica - YouTube

Fibrilación auricular: ... Fibrilación auricular crónica Fundación Española del Corazón. Subscribe Subscribed Unsubscribe 6,287 6K. Loading...
Read more

Arritmias.es

Fibrilación auricular permanente o crónica: se denomina como tal a la fibrilación auricular en las que no es posible o no se considera apropiado ...
Read more

Tratamiento antiarrítmico farmacológico en fase crónica de ...

Resumen. El tratamiento antiarrítmico crónico de la fibrilación auricular ha experimentado pocos cambios en los últimos años hasta la irrupción de la ...
Read more

Fibrilación auricular crónica - Fundación Española del ...

Los casos de fibrilación auricular crónica se suelen tratar con medicamentos que evitan la aparición de la arritmia, controlan la frecuencia cardiaca y ...
Read more

Fibrilación auricular Causas, síntomas y tratamiento

Fibrilación auricular. La fibrilación auricular es un trastorno muy frecuente -afecta al 1-2% de la población general-, en el que las aurículas del ...
Read more