Fenómeno de No Reflujo Coronario

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Health & Medicine

Published on February 26, 2014

Author: kaiserbecerra

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Fenómeno de No Reflujo Coronario

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Servicio de Hemodinamia Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Conceptos  Obstrucción microvascular (MVO):  Hipoperfusión miocárdica en presencia de una coronaria epicárdica permeable  No reflujo:  Ocasionado por MVO severa (<200 m)  Reducción anterógrada del flujo en un vaso epicárdico permeable  Mal pronóstico J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Conceptos  Evaluación de la perfusión microvascular:  Resolución del ST  Flujo coronario  ECO, TAC, RM  IVUS J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Fisiopatogenia  “MVO por intervención”  En PCI electivas  Tejido miocárdico no isquémico previamente  MVO por microembolización distal  “MVO por reperfusión”  En PCI por SICA  Doble lesión: microembolización y reperfusión J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Prevención y tx de MVO y No Reflujo  Mecanismos de MVO:  Embolización distal  Compresión externa por tejido edematoso  Trombosis in situ  Vasoespasmo  Cascada inflamatoria  Lesión de reperfusión J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Prevención y tx de MVO y No Reflujo  Las intervenciones para prevenir MVO van dirigidas a 3 niveles:  Vaso epicárdico  Microvasculatura  Miocardio J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Acondicionamiento isquémico  Son intervenciones cardioprotectoras, ya sean farmacológicas o no:  Pre-acondicionamiento isquémico: pequeños episodios de isquemia antes de inducir la isquemia prolongada  Post-acondicionamiento isquémico: episodios intermitentes de reperfusión e isquemia  Acondicionamiento isquémico remoto: isquemia en un órgano remoto que previene la lesión por reperfusión J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Prevención y tx de MVO y No Reflujo  Desencadenan la cardioprotección:  Adenosina, opioides, NO, bradicininas, TNF, péptidos natriuréticos, IL-6 Vía final común Bloqueo del Poro de Transición de la Permeabilidad Mitocondrial (MPTP) Exenatide: antiapoptótico que ha demostrado reducir tamaño del infarto en isquemia por reperfusión J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Prevención y tx de MVO y No Reflujo  Inhibidores de GP IIb-IIIa:  Disminuyen embolización, trombosis in situ y liberación plaquetaria de vasoactivos  Nitroprusiato y NTG:  Vasodilatadores de conductancia (>200 m)  NTG no puede ser metabolizada en microvasculatura, NTP no requiere metabolismo J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Prevención y tx de MVO y No Reflujo  Calcioantagonistas:  Atenúan espasmo microvascular  Reducen isquemia miocárdica  Verapamil protege al miocito lesionado (efecto sobre la entrada de Ca al sarcolema)  Nicardipino al menos igual de efectivo con menos efectos colaterales J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Prevención y tx de MVO y No Reflujo  Adenosina:  Disminuye resistencia arteriolar  Nicorandil:  Abre canales K dependientes de ATP  Bloquea MPTP  previene lesión por reperfusión  Ciclosporina:  Bloquea MPTP J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Vasodilatadores:  Verapamil, Adenosina (AMISTAD-II) y NTP intracoronarios  “Reducen MVO en pacientes con SICA sin demostrarse aún el significado clínico”  Inhibidores GP IIbIIIa:  Abciximab (RELAx-AMI): mejor perfusión tisular y FEVI al mes  CADILLAC: no demostró beneficio con abciximab (pacientes de bajo riesgo y esquema “downstream”)  Abciximab intracoronario parece ser superior J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Inhibidores GP IIbIIIa:  Tirofibán (ON-TIME 2): mayor reperfusión posterior a PCI  “Los inhib GP IIbIIIa son especialmente benéficos iniciados previo al PCI en pacientes no cargados con tienopiridina” J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Trombolisis intracoronaria:  Mejora integridad vascular, flujo coronario, resistencia microvascular  “Se necesitan mas ensayos para establecer el impacto clínico” J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Aspiración de trombo:  REMEDIA, DEAR-MI, TAPAS: trombectomía con aspiración mejora perfusión microvascular y sobrevida, sobretodo en pacientes con inhib gp IIbIIIa J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Dispositivos de protección embólica:  Distales: ○ Desventajas: trauma del vaso, trauma de la placa al pasar el dispositivo, no se protegen colaterales, no filtra vasoconstrictores ○ EMERALD: si recuperan detritus pero no mejoran flujo microvascular ni pronóstico  Proximales: ○ PREPARE: mejoró flujo vascular pero no se examinó resultados clínicos J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión “Los datos actuales sustentan la trombectomía manual de rutina durante PCI primaria. Los DPE distales no han demostrado beneficio y el rol de los DPE proximales, aunque prometedor, no se ha definido” J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Reperfusión hiperoxica:  AMIHOT-II: no se asoció con mejor perfusión tisular ni descenso del ST  “El uso rutinario de esta técnica no se puede recomendar en el presente”  Citoprotección:  Nicorandil, postacondicionamiento, ciclosporina, postacondicionamiento remoto, morfina  “Estudios preliminares sugieren un rol benéfico” J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por reperfusión  Reversión del No Reflujo:  No hay ensayos clínicos aleatorizados  NTG no efectiva  Reportes pequeños de: papaverina, NTP, nicardipino, abciximab “Al presente, no hay datos de ensayos aleatorizados que sugieran beneficio de estas terapias” J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por intervención  Dispositivos de protección embólica:  Utilizados en puentes venosos enfermos  Dispositivos oclusores: ○ Distales (GuardWire, Medtronic) ○ Proximales (Proxis, St. Jude Medical) ○ PROS: Impiden el paso de sustancias vasoactivas, proinflamatorias y trombogénicas  Catéter-filtro: su “desventaja” teórica no ha sido demostrada en ensayos J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por intervención  Dispositivos de protección embólica:  SAFER: ○ GuardWire (Medtronic) redujo no reflujo de 9% a 3% en bypass de vena safena  FIRE: ○ FilterWire (Boston): no inferior a GuardWire  PROXIMAL: ○ Proxis (St.Jude) no inferior a protección distal J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

GuardWire (Medtronic) Angioguard (Cordis) FilterWire (Boston) Proxis (St Jude)

MVO por intervención  Dispositivos de protección embólica:  Independientemente del dispositivo utilizado, se reduce el no reflujo (OR 0.68, p= 0.032)  En USA, solo 22% de PCI a puente venoso utilizan dispositivos de protección “El poco uso se debe a la complejidad y costo” J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por intervención  Antiagregantes:  Inhib de GP IIbIIIa: ○ Mejoran perfusión microvascular en coronarias pero no en puentes ○ Calcioantagonistas: utilidad demostrada en puentes venosos  Nicardipino  Verapamil (VAPOR) J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

MVO por intervención  Citoprotección:  Acondicionamiento remoto ○ Isquemia transitoria en un brazo ○ Parece reducir la lesión miocárdica por PCI  Reversión del No Reflujo:  Datos confinados a series de casos  Parecen eficaces: Diltiacem, verapamil, nicardipino, nitroprusiato, adenosina y abciximab J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Recomendaciones para prevenir MVO  En arteria relacionada al infarto:  Inhib GP IIbIIIa ( IIa )  Aspiración de trombo ( IIa )  No se justifican DPE en coronarias nativas  DPE proximales parecen prometedores J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Recomendaciones para prevenir MVO  En arteria NO relacionada al infarto:  DPE en puentes venosos ( I )  Inhib GP IIbIIIa (I, sobre todo en anatomía compleja) J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Recomendaciones para tratar MVO No las hay  Basados en reportes:   Vasodilatadores  Adenosina, verapamil y NTP son los más efectivos J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;695-704

Conclusiones  MVO y No Reflujo son fenómenos multifactoriales con pronóstico adverso  Su prevención es benéfica y mejora resultados tanto en PCI electiva como en SICA  Hay pocos ensayos que comparen las distintas opciones preventivas  No hay ensayos aleatorizados que guíen el tx del no reflujo ya instaurado

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