Farmacos AINES Y Opioides

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Health & Medicine

Published on January 9, 2010

Author: matagarrapata

Source: slideshare.net

AINES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Dra. María Victoria Vieiro Médico Cirujano Escuela Vargas - UCV

MECANISMO DE ACCIÓN INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA: COX-1 Y COX-2. (Enzima sintetasa de PgG y PgH) Sustrato: ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA: COX-1 Y COX-2.

(Enzima sintetasa de PgG y PgH)

Sustrato: ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

INFLAMACIÓN Reacción a un estímulo nocivo. Infección, isquemia, agentes físicos. Macroscopicamente  calor, rubor, dolor y tumefacción. 3 FASES: AGUDA: Vasodilatación transitoria. Aumento de permeabilidad vascular. SUBAGUDA: Infiltración celular. CRÓNICA: Proliferación, degeneración fibrosis.

Reacción a un estímulo nocivo. Infección, isquemia, agentes físicos.

Macroscopicamente  calor, rubor, dolor y tumefacción.

3 FASES:

AGUDA: Vasodilatación transitoria. Aumento de permeabilidad vascular.

SUBAGUDA: Infiltración celular.

CRÓNICA: Proliferación, degeneración fibrosis.

INFLAMACIÓN Mediadores: Moléculas de adherencia: ICAM, VCAM, Selectinas E, P, L. Agentes Quimiotácticos: C5a, FAP, LtB4. Citoquinas: IL-1, TNF, IL-2, IL-6, IL-8, GM-CSF. Inmunosupresores: TGF, IL-10, IFN. Mediadores Agudos: Histamina, Serotonina, Bradicinina, Pg, Lt. Mediadores Crónicos: IL-1, IL-2, IL-3, TNF, IFN, PDGF.

Mediadores:

Moléculas de adherencia: ICAM, VCAM, Selectinas E, P, L.

Agentes Quimiotácticos: C5a, FAP, LtB4.

Citoquinas: IL-1, TNF, IL-2, IL-6, IL-8, GM-CSF.

Inmunosupresores: TGF, IL-10, IFN.

Mediadores Agudos: Histamina, Serotonina, Bradicinina, Pg, Lt.

Mediadores Crónicos: IL-1, IL-2, IL-3, TNF, IFN, PDGF.

EFECTOS TERAPÉUTICOS ANTIINFLAMATORIO ANTIPIRÉTICO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO ANALGÉSICO ANTIREUMÁTICO

ANTIINFLAMATORIO

ANTIPIRÉTICO

ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

ANALGÉSICO

ANTIREUMÁTICO

1. MECANISMO DE ACCIÓN. Antiinflamatorio INHIBICIÓN SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASA COX-1: (Constitutiva) presente en todos los tejidos del cuerpo. Produce efectos adversos en el sistema GI. COX-2: (Inducida) se genera en el sitio de inflamación. Adicionalmente:  RL y superóxido Inhiben las moléculas de adherencia, quimiotáxis y síntesis de citoquinas.  producción citocinas pro- inflamatorias ( IL1 y FNT) Interfiere eventos cell mediados por Ca++ Modifican actividad fagocitaria

INHIBICIÓN SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASA

COX-1: (Constitutiva) presente en todos los tejidos del cuerpo. Produce efectos adversos en el sistema GI.

COX-2: (Inducida) se genera en el sitio de inflamación.

Adicionalmente:

 RL y superóxido

Inhiben las moléculas de adherencia, quimiotáxis y síntesis de citoquinas.

 producción citocinas pro- inflamatorias ( IL1 y FNT)

Interfiere eventos cell mediados por Ca++

Modifican actividad fagocitaria

 

Cascada del ácido araquidónico AGREGANTE PLAQUETARIO CITOPROTECTORAS MUCOSA ESTOMACAL TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA Suprime Activación plaquetaria

EICOSANOIDES: ACCIONES INFLAMACIÓN PG Y LT favorecen la liberación mediante vasodilatación, quimiotaxis, aumenta la permeabilidad vascular PLAQUETAS COX-1 PGI2  antiagregante plaquetario TXA2  proagregante plaquetario SNC y periférico PGE2  fiebre (AMPc) PGE2, PGI2, LTR4  ▲ sensibilidad al dolor en terminales Gástrico PGE, PGI2  vasodilatación, ▲ moco y HCO3,  HCEL y pepsina TXA2, LTC4  ulcerogénesis Renal PGI2, PGE2, PGD2  vasodilatación  ▲ FSR  diuresis TXA2, PGF2a  vasoconstricción   FSR  retención Utero PGF2a  contracción uterina (dismenorrea) PG  contracción del útero grávido (parto)

2. MECANISMO ANTIPIRÉTICO Citocinas: IL-1, IL-6, interferones α y β , TNF- α   sintesis de PGE2 periventriculares cerebrales   AMPc  Estimula el hipotálamo para  temperatura corporal  FIEBRE 3. MECANISMO ANTIAGREGANTE: INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA CARDIOPROTECTOR: Aspirina  unión irreversible a las plaquetas. Inhibe la formación de TxA2. Efecto acumulativo con dosis repetida. 8 – 12 días en recuperarse. (t1/2 de las plaquetas).

2. MECANISMO ANTIPIRÉTICO

Citocinas: IL-1, IL-6, interferones α y β , TNF- α   sintesis de PGE2 periventriculares cerebrales   AMPc  Estimula el hipotálamo para  temperatura corporal  FIEBRE

3. MECANISMO ANTIAGREGANTE: INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA

CARDIOPROTECTOR: Aspirina  unión irreversible a las plaquetas. Inhibe la formación de TxA2.

Efecto acumulativo con dosis repetida.

8 – 12 días en recuperarse. (t1/2 de las plaquetas).

3. MECANISMO DE ACCIÓN ANALGÉSICA DOLOR TNF- α , IL-1, IL-8 Liberan PG y otros mediadores hiperalgesia: sustancia P  umbral nociceptores polimodales de las fibras nerviosas C

DOLOR

TNF- α , IL-1, IL-8

Liberan PG y otros mediadores hiperalgesia: sustancia P

 umbral nociceptores polimodales de las fibras nerviosas C

A nivel celular ( Periférico): Interfieren con la activación de neutrófilos ( quimiotaxis y agregación) Estimulación de la vía Oxido Nitrico- GMPc: desensibilización de nociceptores Bloqueo de citoquinas Disminución de la expresión de canales iónicos sensibles al Ph A nivel Central: Inhibición de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los mensajes nociceptivos Interfiere receptores sustancia P ( medular) Activa vías supraespinales inhibitorias MECANISMO DE ACCIÓN Analgésico

A nivel celular ( Periférico):

Interfieren con la activación de neutrófilos ( quimiotaxis y agregación)

Estimulación de la vía Oxido Nitrico- GMPc: desensibilización de nociceptores

Bloqueo de citoquinas

Disminución de la expresión de canales iónicos sensibles al Ph

A nivel Central:

Inhibición de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los mensajes nociceptivos

Interfiere receptores sustancia P ( medular)

Activa vías supraespinales inhibitorias

DISMINUCIÓN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD SENSIBILIZADORA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS Inhibición de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores Prevención de la sensibilización periférica de receptores nociceptivos Mantenimiento del umbral fisiológico Acción antiálgica/ anti- hiperalgésica periférica Acción antinociceptiva central Analgesia en dolores inflamatorios agudos o crónicos MECANISMO DE ACCIÓN Analgésico

DISMINUCIÓN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD SENSIBILIZADORA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

Inhibición de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores

Prevención de la sensibilización periférica de receptores nociceptivos

Mantenimiento del umbral fisiológico

Acción antiálgica/ anti- hiperalgésica periférica

Acción antinociceptiva central

Analgesia en dolores inflamatorios agudos o crónicos

FARMACOCINÉTICA. FARMACODINAMIA Ácidos orgánicos débiles. Buena absorción VO. Alta unión a Proteínas plasmáticas (80–90%) Concentración máxima en plasma 1 – 4 h. Metabolismo hepático CITp450. Excreción renal: Filtración y secreción tubular. IMPORTANTE: Ajuste de dosis  IR, hepatopatías, coagulopatías.

Ácidos orgánicos débiles.

Buena absorción VO.

Alta unión a Proteínas plasmáticas (80–90%)

Concentración máxima en plasma 1 – 4 h.

Metabolismo hepático CITp450.

Excreción renal: Filtración y secreción tubular.

IMPORTANTE: Ajuste de dosis  IR, hepatopatías, coagulopatías.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Uso concomitante con otros Aines, aspirina, glucorticoides: aumento del riesgo de lesiones GI . Warfarina ( Potencian sus efectos ) Compiten por UPP  desplazan drogas como : Warfarina, Metrotexato, Hipoglicemiantes orales, otros Aines, ajustar dosis para evitar efectos tóxicos Antagonizan efectos natriuréticos y antihipertensivos de : diuréticos tiazídicos, furosemida, IECA, B-bloqueantes y otros.

Uso concomitante con otros Aines, aspirina, glucorticoides: aumento del riesgo de lesiones GI .

Warfarina ( Potencian sus efectos )

Compiten por UPP  desplazan drogas como : Warfarina, Metrotexato, Hipoglicemiantes orales, otros Aines, ajustar dosis para evitar efectos tóxicos

Antagonizan efectos natriuréticos y antihipertensivos de : diuréticos tiazídicos, furosemida, IECA, B-bloqueantes y otros.

EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales EFECTO LOCAL DIRECTO: AINES: quedan atrapados en cell GI  Desacoplan fosforilación oxidativa, disminuye la síntesis de ATP, alteración de la permeabilidad, retrodifusión de protones EFECTO SISTÉMICO INDIRECTO: inhibición de COX-1  disminuye PGI2, PGE2  vasoconstricción, disminuye moco y HCO3 y aumenta HCL y pepsina. AMBOS  daño a la mucosa, GASTRITIS  ULCERAS  HEMORRAGIAS O PERFORACION: Dolor abdominal, Nausea/anorexia, Diarrea. INCIDENCIA: Pirosis 15-25 % Ulceras gástricas y duodenales 5-15% Riesgo de complicaciones (II, perfonación) es bajo 1-5%/año Prevención: AINES menos gastrolesivos (ibuprofeno, diclofenac, inhibidores selectivos) Protección omeprazol y misoprostol.

EFECTO LOCAL DIRECTO: AINES: quedan atrapados en cell GI 

Desacoplan fosforilación oxidativa, disminuye la síntesis de ATP, alteración de la permeabilidad, retrodifusión de protones

EFECTO SISTÉMICO INDIRECTO: inhibición de COX-1  disminuye PGI2, PGE2  vasoconstricción, disminuye moco y HCO3 y aumenta HCL y pepsina.

AMBOS  daño a la mucosa, GASTRITIS  ULCERAS  HEMORRAGIAS O PERFORACION: Dolor abdominal, Nausea/anorexia, Diarrea.

INCIDENCIA:

Pirosis 15-25 %

Ulceras gástricas y duodenales 5-15%

Riesgo de complicaciones (II, perfonación) es bajo 1-5%/año

Prevención:

AINES menos gastrolesivos (ibuprofeno, diclofenac, inhibidores selectivos)

Protección omeprazol y misoprostol.

EFECTOS ADVERSOS Renales 1. Retención de Na y agua  Edema, Hiperpotasemia 2. Reducción de la función renal o IR: agravan función renal en pacientes con nefropatías. - Estados de perfusión renal disminuida: ICC; hipotensión, CH con ascitis Glomerulonefritis Ancianos en tto con IECA o diureticos de asa (disminución eficacia de los diuréticos y antihipertensores) 3. Nefropatía analgésica (solo mejora con la retirada de AINES): Nefritis intersticial y necrosis tubular. Riesgo alto: fenoprofeno, indometacina, Riesgo medio: naproxeno- ibuprofeno, slindaco –diclofenaco, oxicam Riesgo alto: paracetamol. SNC Cefalalgia, Vértigo / mareo, Confusión Disminución umbral de convulsiones Depresión Hiperventilación ( salicilatos)

1. Retención de Na y agua  Edema, Hiperpotasemia

2. Reducción de la función renal o IR: agravan función renal en pacientes con nefropatías.

- Estados de perfusión renal disminuida: ICC; hipotensión, CH con ascitis

Glomerulonefritis

Ancianos en tto con IECA o diureticos de asa (disminución eficacia de los diuréticos y antihipertensores)

3. Nefropatía analgésica (solo mejora con la retirada de AINES): Nefritis intersticial y necrosis tubular.

Riesgo alto: fenoprofeno, indometacina,

Riesgo medio: naproxeno- ibuprofeno, slindaco –diclofenaco, oxicam

Riesgo alto: paracetamol.

EFECTOS ADVERSOS Plaquetas Inhibición de la agregación plaquetaria Aumento del riesgo de hematomas y hemorragias Utero Prolongación de la gestación, Riesgo de hemorragias Vasos Cierre de conducto arterioso Hipersensibilidad Alérgicas: (raras) Angioedema, Rinitis / urticaria generalizada, edema laríngeo, asma bronquial y shock anafliáctico. Pseudoalérgicas (>frec) Rinorrea, vasodilatación arterial y asma bronquial Cualquier AINES, sensibilidad individual especial Dérmicas leves (hasta 10%) Prurito, erupciones cutáneas Dérmicas graves: SSJ, púrpura, fotodermatitis. Hematológicas Frecuencia baja, pero gravedad considerable: Anemia aplásica, Agranulocitosis En Px con déficit de G6PD  anemia hemolítica

Alérgicas: (raras)

Angioedema, Rinitis / urticaria generalizada, edema laríngeo, asma bronquial y shock anafliáctico.

Pseudoalérgicas (>frec)

Rinorrea, vasodilatación arterial y asma bronquial

Cualquier AINES, sensibilidad individual especial

Dérmicas leves (hasta 10%)

Prurito, erupciones cutáneas

Dérmicas graves: SSJ, púrpura, fotodermatitis.

Síndrome de Stevens-Johnson

USOS TERAPÉUTICOS Antipiresis (acetaminofén, dipirona, aspirina.) Analgesia (dolor moderado y dolor leve) dolor postoperatorio y postraumático. Anti-inflamatorio y antirreumático . Profilaxia del tromboembolismo en infarto al miocardio, accidente cerebrovascular isquémico. Dismenorrea primaria. Ductus arterioso persistente .(Indometacina) Tocolítico ( Indometacina ) Mastocitosis generalizada: Aumento de PgD2 Síndrome de Batter: Alcalosis metabólica hipoclorémica Quimioprevención del cáncer (salicilatos)

Antipiresis (acetaminofén, dipirona, aspirina.)

Analgesia (dolor moderado y dolor leve) dolor postoperatorio y postraumático.

Anti-inflamatorio y antirreumático .

Profilaxia del tromboembolismo en infarto al miocardio, accidente cerebrovascular isquémico.

Dismenorrea primaria.

Ductus arterioso persistente .(Indometacina)

Tocolítico ( Indometacina )

Mastocitosis generalizada: Aumento de PgD2

Síndrome de Batter: Alcalosis metabólica hipoclorémica

Quimioprevención del cáncer (salicilatos)

SELECCIÓN ADECUADA Edad del paciente. Ingesta previa de AINES. Costo. Terapia prolongada. NO combinar AINES. Antipirético: Acción rápida y breve. Analgésico: Acción prolongada y potente. Inhibidores selectivos de COX2: Mínima dosis, breve tiempo. No utilizar en pacientes con riesgo CV.

Edad del paciente.

Ingesta previa de AINES.

Costo. Terapia prolongada.

NO combinar AINES.

Antipirético: Acción rápida y breve.

Analgésico: Acción prolongada y potente.

Inhibidores selectivos de COX2: Mínima dosis, breve tiempo. No utilizar en pacientes con riesgo CV.

CLASIFICACIÓN

1. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU VIDA MEDIA (TPDE) < 5 horas 5 –15 horas > 15 horas Ácido acetil salicílico Acetaminofen Ibuprofen Diclofenac Ácido Mefenámico Ketoprofeno Indometacina Nimesulide Diflunisal Flurbiprofen Naproxeno Sulindac Calecoxib Metamizol Piroxicam Tenoxicam Nuevos AINES Oxicanos Rofecoxib 2. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU POTENCIA ANTIINFLAMATORIA Analgésicos pero insignificante antiinflamatorio Analgésicos y antiinflamatorios moderados Analgésicos y antiinflamatorios potentes Paracetamol Derivados de ác propiónico: ibuprofeno Derivados de ác antranílico: mefenámico Derivados de ác arilacético: diclofenac Salicilatos Derivados de pirazolonas: dipirona Derivados indólicos: etodolac Indometacina 3. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU ACCIÓN SOBRE LAS ISOENZIMAS DE COX Inhibidores no selectivos Inhibidores Selectivos COX-2 – Nuevos AINES Derivados de ácido salicílico Paracetamol Derivados áceticos Derivados de ácido propiónico Derivados de ácido antranílico (fenamatos) Derivados enólicos Coxibicos: Rofecoxib, celecoxib, Valdecoxib, Lumiracoxib, Parecoxib Nimesulide Meloxicam / Diclofenaco Etodolac Selectividad exclusiva : Celecoxib, Rofecoxib Selectividad preferencial: Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide, Diclofenaco

Ácido acetil salicílico

Acetaminofen

Ibuprofen

Diclofenac

Ácido Mefenámico

Ketoprofeno

Indometacina

Nimesulide

Diflunisal

Flurbiprofen

Naproxeno

Sulindac

Calecoxib

Metamizol

Piroxicam

Tenoxicam

Nuevos AINES

Oxicanos

Rofecoxib

Paracetamol

Derivados de ác propiónico: ibuprofeno

Derivados de ác antranílico: mefenámico

Derivados de ác arilacético: diclofenac

Salicilatos

Derivados de pirazolonas: dipirona

Derivados indólicos: etodolac

Indometacina

Derivados de ácido salicílico

Paracetamol

Derivados áceticos

Derivados de ácido propiónico

Derivados de ácido antranílico (fenamatos)

Derivados enólicos

Coxibicos: Rofecoxib, celecoxib, Valdecoxib, Lumiracoxib, Parecoxib

Nimesulide

Meloxicam / Diclofenaco

Etodolac

Selectividad exclusiva : Celecoxib, Rofecoxib

Selectividad preferencial: Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide, Diclofenaco

4. Según su composición. A-Derivados de ácidos carboxílicos 2-Acéticos (fenilacético) Diclofenac (Carbo y heterocíclicos) Indometacina Sulindac Tolmetin Ketorolac 3-Propiónicos Derivados del ac propiónico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Flubiprofeno 1-Salicílicos Aspirina Diflunisal Salicilato de sodio 4-Fenámicos (fenamatos) Derivados del ác. antranílico Ácido Mefenámico Ácido Meclofenámico Ácido Flufenámico Acido Tolfenámico B-Derivados de ácidos enólicos 2-Oxicanos Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Sudoxicam 1-Pirazolonas Fenilbutazona Oxifenbutazona Dipirona

Acetaminofén (no anti-inflamatorio) P aracetamol C-Derivados de la anilina (para-aminofenoles) Sulfonanilida: Nimesulide Coxíbicos: Rofecoxib ( Vioxx) Etoricoxib ( Arcoxia) Celecoxib ( Celebrex, Coabib) Valdecoxib Parecoxib ( Dynastat ) Lumiracoxib Ácido indolacético: Etodolac D- Inhibidores de la COX 2 4. Según su composición.

Acetaminofén (no anti-inflamatorio)

P aracetamol

A.1. SALICILATOS DROGA PROTOTIPO : ASPIRINA Inhibidor irreversible, no selectivo de la COX Enlaces covalentes a la enzima. Sus efectos se deben a la capacidad de acetilación. Ácido salicílico es extremadamente tóxico para uso externo (tto de verrugas, callos, dermatitis). Existe relación entre su concentración en plasma y efectos tóxicos. Pueden medirse los niveles plasmáticos.

DROGA PROTOTIPO : ASPIRINA

Inhibidor irreversible, no selectivo de la COX

Enlaces covalentes a la enzima.

Sus efectos se deben a la capacidad de acetilación.

Ácido salicílico es extremadamente tóxico para uso externo (tto de verrugas, callos, dermatitis).

Existe relación entre su concentración en plasma y efectos tóxicos.

Pueden medirse los niveles plasmáticos.

A.1. SALICILATOS FARMACOCINÉTICA Absorción : VO. Estómago e intestino delgado. Tópico: Tóxico, origina descamación y turgencia de la célula. Distribución : Todos los líquidos corporales. Cruza BHE y placentaria. Alta unión a proteínas plasmáticas 80-90% Metabolismo hepático : Ácido salicilúrico (75%), glucuronido fenólico, glucuronido arilo, Ac. gentísico. Metabolismo saturable.

FARMACOCINÉTICA

Absorción : VO. Estómago e intestino delgado. Tópico: Tóxico, origina descamación y turgencia de la célula.

Distribución : Todos los líquidos corporales. Cruza BHE y placentaria. Alta unión a proteínas plasmáticas 80-90%

Metabolismo hepático : Ácido salicilúrico (75%), glucuronido fenólico, glucuronido arilo, Ac. gentísico. Metabolismo saturable.

A.1. SALICILATOS FARMACOCINÉTICA Vida Media : Depende de la dosis. Antiplaquetaria 2 – 3h. Antiinflamatoria 12h. Dosis tóxicas 15 – 30h. Eliminación : Excreción renal. Si se alcaliniza la orina aumenta la velocidad de excreción. Dosis: Hasta 300ugr/cc Dosis tóxica: >300ugr/cc. Signo  tinnitus.

FARMACOCINÉTICA

Vida Media : Depende de la dosis. Antiplaquetaria 2 – 3h. Antiinflamatoria 12h. Dosis tóxicas 15 – 30h.

Eliminación : Excreción renal. Si se alcaliniza la orina aumenta la velocidad de excreción.

Dosis: Hasta 300ugr/cc

Dosis tóxica: >300ugr/cc. Signo  tinnitus.

A.1. SALICILATOS EFECTOS Analgesia : Dolor leve. No visceral. Cefalalgia, mialgia, artralgia. Antipiresis : Disminuyen la fiebre. Efecto leve y rápido. A dosis tóxica  aumentan la temperatura. Equilibrio AB/ Riñón : Alcalosis respiratoria: compensada con excreción de HCO3 por el riñón. Retención de H2O y Na. Uso prolongado nefritis intersticial y necrosis papilar. Cardiovascular: <100mg/día dosis cardioprotectora. Personas con fiebre reumática 3gr/dia  retención de agua y Na, aumenta VCE  IC y edema pulmonar.

EFECTOS

Analgesia : Dolor leve. No visceral. Cefalalgia, mialgia, artralgia.

Antipiresis : Disminuyen la fiebre. Efecto leve y rápido. A dosis tóxica  aumentan la temperatura.

Equilibrio AB/ Riñón : Alcalosis respiratoria: compensada con excreción de HCO3 por el riñón. Retención de H2O y Na. Uso prolongado nefritis intersticial y necrosis papilar.

Cardiovascular: <100mg/día dosis cardioprotectora. Personas con fiebre reumática 3gr/dia  retención de agua y Na, aumenta VCE  IC y edema pulmonar.

A.1. SALICILATOS EFECTOS Gastrointestinal: Producen náuseas, vómitos, diarrea, úlceras  hemorragia  anemia ferropénica. Hígado: Aumento de las transaminasas. Lesión reversible. Imp  Sx de Reye. Uricosúricas : Disminuyen la excreción de Ac. Úrico. Hematológico : Prolonga el tiempo de sangría. Imp. vigilar a pacientes con hepatopatías, deficiencia de vitamina k. interrumpirlo 1 semana antes de procedimientos quirúrgicos.

EFECTOS

Gastrointestinal: Producen náuseas, vómitos, diarrea, úlceras  hemorragia  anemia ferropénica.

Hígado: Aumento de las transaminasas. Lesión reversible. Imp  Sx de Reye.

Uricosúricas : Disminuyen la excreción de Ac. Úrico.

Hematológico : Prolonga el tiempo de sangría. Imp. vigilar a pacientes con hepatopatías, deficiencia de vitamina k. interrumpirlo 1 semana antes de procedimientos quirúrgicos.

A.1. SALICILATOS EFECTOS Antireumático : Suprimen los síntomas, no corrigen el trastorno histológico. Respiración : Desacoplan la fosforilación oxidativa. Aumenta la producción de CO2  taquipnea. Endocrino: Aumenta la eliminación de t3 y t4. Embarazo : Riesgo de hemorragia. Prolongación de la gestación.

EFECTOS

Antireumático : Suprimen los síntomas, no corrigen el trastorno histológico.

Respiración : Desacoplan la fosforilación oxidativa. Aumenta la producción de CO2  taquipnea.

Endocrino: Aumenta la eliminación de t3 y t4.

Embarazo : Riesgo de hemorragia. Prolongación de la gestación.

A.1. SALICILATOS TERAPÉUTICA Antipiresis: OJO infección vírica. Sx de Reye. Analgesia: Dolor leve a moderado. Artritis reumatoidea Enteropatía inflamatoria: Existen preparaciones especiales que no se absorben.

TERAPÉUTICA

Antipiresis: OJO infección vírica. Sx de Reye.

Analgesia: Dolor leve a moderado.

Artritis reumatoidea

Enteropatía inflamatoria: Existen preparaciones especiales que no se absorben.

A.1. SALICILATOS INTOXICACIÓN AGUDA Excitación del SNC seguida por depresión: mareo, tinnitus, sordera, delirio, convulsiones, estupor, coma. Hiperpnea intensa Hiperpirexia Depresión del centro respiratorio. Acumula CO2  Insuficiencia respiratoria  Muerte Acidosis respiratoria + metabólica. Dosis letal : Adultos  10 - 30gr. Niños  4.7gr.

INTOXICACIÓN AGUDA

Excitación del SNC seguida por depresión: mareo, tinnitus, sordera, delirio, convulsiones, estupor, coma.

Hiperpnea intensa

Hiperpirexia

Depresión del centro respiratorio. Acumula CO2  Insuficiencia respiratoria  Muerte

Acidosis respiratoria + metabólica.

Dosis letal : Adultos  10 - 30gr. Niños  4.7gr.

A.1. SALICILATOS TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN No existe antídoto Soporte cardiorespiratorio Descontaminación: Carbón vegetal activado Alcalinizar la orina : Aumenta X4 la eliminación Lavado Gástrico Normalizar el pH plasmático con HCO3 Hemodiálisis Control de electrolitos, glicemia, niveles de salicilatos, Ph.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN

No existe antídoto

Soporte cardiorespiratorio

Descontaminación: Carbón vegetal activado

Alcalinizar la orina : Aumenta X4 la eliminación

Lavado Gástrico

Normalizar el pH plasmático con HCO3

Hemodiálisis

Control de electrolitos, glicemia, niveles de salicilatos, Ph.

A.1. SALICILATOS INTOXICACIÓN CRÓNICA. SALICILISMO Tinnitus, sordera Visión borrosa Confusión mental Hiperhidrosis Sed Hiperpnea Náuseas, vómito, diarrea.

INTOXICACIÓN CRÓNICA. SALICILISMO

Tinnitus, sordera

Visión borrosa

Confusión mental

Hiperhidrosis

Sed

Hiperpnea

Náuseas, vómito, diarrea.

A.1. SALICILATOS DIFLUNISAL Derivado difluorofenilo del ácido salicílico. VO. Concentraciones máximas 2-3h. UPP 99%. Antiinflamatorio y analgésico más potente. No antipirético. Poca penetración en el SNC. Se excreta por la leche materna. No tiene efectos en el aparato auditivo. Efectos adversos GI y hematológicos. USO: Osteoartritis, esguinces, artritis reumatoidea.

DIFLUNISAL

Derivado difluorofenilo del ácido salicílico.

VO. Concentraciones máximas 2-3h.

UPP 99%.

Antiinflamatorio y analgésico más potente. No antipirético. Poca penetración en el SNC. Se excreta por la leche materna.

No tiene efectos en el aparato auditivo. Efectos adversos GI y hematológicos.

USO: Osteoartritis, esguinces, artritis reumatoidea.

A.2. DERIVADOS DEL AC. ACÉTICO FENILACÉTICO DICLOFENAC ACECLOFENAC CARBO Y HETEROCÍCLICOS INDOMETACINA SULINDAC TOLMETIN KETOROLAC

FENILACÉTICO

DICLOFENAC

ACECLOFENAC

CARBO Y HETEROCÍCLICOS

INDOMETACINA

SULINDAC

TOLMETIN

KETOROLAC

FENILACÉTICOS DICLOFENAC Analgésico, antipirético, antiinflamatorio. USO: Tratamiento de AR, OA. Administración: VI, IM, colirio. UPP: 99% Se acumula en el líquido sinovial. Metabolismo hepático CITp450 Excreción renal (65%) y biliar (35%) Alto efecto gastrolesivo. Presentación: Sal sódica y potásica.

DICLOFENAC

Analgésico, antipirético, antiinflamatorio.

USO: Tratamiento de AR, OA.

Administración: VI, IM, colirio.

UPP: 99%

Se acumula en el líquido sinovial.

Metabolismo hepático CITp450

Excreción renal (65%) y biliar (35%)

Alto efecto gastrolesivo.

Presentación: Sal sódica y potásica.

FENILACÉTICOS DICLOFENAC Más potente que la Indometacina y Naproxeno Trastorno GI Aumento de las transaminasas hepáticas Reacciones alérgicas Aumento de los fenómenos trombóticos por su selectividad por la COX2

DICLOFENAC

Más potente que la Indometacina y Naproxeno

Trastorno GI

Aumento de las transaminasas hepáticas

Reacciones alérgicas

Aumento de los fenómenos trombóticos por su selectividad por la COX2

FENILACÉTICOS ACECLOFENAC Mayor selectividad por la COX2. USO: Igual que el diclofenac. VO, tópico, parenteral. Concentración máxima 1 - 3h. Se acumula en el líquido sinovial. Alta unión a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático, excreción renal. Adversos: GI, erupciones, urticaria, fotosensibilidad.

ACECLOFENAC

Mayor selectividad por la COX2.

USO: Igual que el diclofenac.

VO, tópico, parenteral. Concentración máxima 1 - 3h.

Se acumula en el líquido sinovial.

Alta unión a proteínas plasmáticas.

Metabolismo hepático, excreción renal.

Adversos: GI, erupciones, urticaria, fotosensibilidad.

CARBO Y HETEROCÍCLICOS INDOMETACINA Inhibidor no selectivo de la COX Potente antiinflamatorio (x2 de la aspirina) Analgésico limitado por sus frecuentes efectos adversos. Utilizado en lapsos leves de tiempo. Actúa en el sistema nervioso central y periférico. Efecto vasoconstrictor directo. Agrava el IM, ACV.

INDOMETACINA

Inhibidor no selectivo de la COX

Potente antiinflamatorio (x2 de la aspirina)

Analgésico limitado por sus frecuentes efectos adversos. Utilizado en lapsos leves de tiempo.

Actúa en el sistema nervioso central y periférico.

Efecto vasoconstrictor directo. Agrava el IM, ACV.

INDOMETACINA FARMACOCINÉTICA VO, rápida absorción UPP 90% Se acumula en el líquido sinovial Metabolismo hepático Excreción renal, heces INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Antagoniza los efectos de la furosemida y diuréticos tiazídicos. Disminuye el efecto de los receptores B y de IECA.

FARMACOCINÉTICA

VO, rápida absorción

UPP 90%

Se acumula en el líquido sinovial

Metabolismo hepático

Excreción renal, heces

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Antagoniza los efectos de la furosemida y diuréticos tiazídicos.

Disminuye el efecto de los receptores B y de IECA.

INDOMETACINA TERAPÉUTICA Espondilitis anquilosante. Osteoartrosis. Gota. Sx. Bartter. Suprimir el conducto arterioso en neonatos. BPN: 500 – 1750 g. Disminuye las hemorragias intraventriculares. Tocolítico (suprime las contracciones uterinas)

TERAPÉUTICA

Espondilitis anquilosante.

Osteoartrosis.

Gota.

Sx. Bartter.

Suprimir el conducto arterioso en neonatos. BPN: 500 – 1750 g. Disminuye las hemorragias intraventriculares.

Tocolítico (suprime las contracciones uterinas)

INDOMETACINA EFECTOS ADVERSOS 50% de las personas tienen efectos adversos. 25% debe dejar el tratamiento. Hemorragias GI. Contraindica en la enfermedad ulceropéptica primaria. Trombocitopenia, anemia aplásica, leucopenia. Alteración de la función plaquetaria. Cefalea frontal intensa en pacientes que reciben tratamiento por 1 mes. Depresión, psicosis, convulsiones, alucinaciones.

EFECTOS ADVERSOS

50% de las personas tienen efectos adversos. 25% debe dejar el tratamiento.

Hemorragias GI. Contraindica en la enfermedad ulceropéptica primaria.

Trombocitopenia, anemia aplásica, leucopenia. Alteración de la función plaquetaria.

Cefalea frontal intensa en pacientes que reciben tratamiento por 1 mes. Depresión, psicosis, convulsiones, alucinaciones.

SULINDAC Prodroga inactiva, por un metabolito sulfuro. Menos potencia que la indometacina. Inhibidor NO selectivo de la COX. Menos efectos adversos GI, ya que se encuentra en la forma inactiva en el tubo digestivo. IMP: No altera la síntesis de PG a nivel renal, por lo que no se vincula a la HTA.

Prodroga inactiva, por un metabolito sulfuro.

Menos potencia que la indometacina.

Inhibidor NO selectivo de la COX.

Menos efectos adversos GI, ya que se encuentra en la forma inactiva en el tubo digestivo.

IMP: No altera la síntesis de PG a nivel renal, por lo que no se vincula a la HTA.

SULINDAC FARMACOCINÉTICA VO, pero el metabolito activo aparece 8 h después de la ingestión. UPP elevada. El metabolito activo tiene una vida media mayor que el fármaco como tal. Excreción hepática y renal. USOS TERAPÉUTICOS Artritis reumatoide, osteoartritis, gota y espondilitis anquilosante. En prueba: Anticanceroso  evita la poliposis intestinal.

FARMACOCINÉTICA

VO, pero el metabolito activo aparece 8 h después de la ingestión.

UPP elevada.

El metabolito activo tiene una vida media mayor que el fármaco como tal.

Excreción hepática y renal.

USOS TERAPÉUTICOS

Artritis reumatoide, osteoartritis, gota y espondilitis anquilosante.

En prueba: Anticanceroso  evita la poliposis intestinal.

SULINDAC EFECTOS ADVERSOS 20% pacientes efectos GI. 10% pacientes efectos SNC (como indometacina). 5% pacientes erupciones y prurito.

EFECTOS ADVERSOS

20% pacientes efectos GI.

10% pacientes efectos SNC (como indometacina).

5% pacientes erupciones y prurito.

ETODOLAC Mediana selectividad por la COX 2, por lo tanto, menos efectos GI. FARMACOCINÉTICA VO. Cuenta preparado liberación sostenida. Durar todo el día. UPP elevada. Metabolismo hepático. Excreción renal.

Mediana selectividad por la COX 2, por lo tanto, menos efectos GI.

FARMACOCINÉTICA

VO. Cuenta preparado liberación sostenida. Durar todo el día.

UPP elevada.

Metabolismo hepático.

Excreción renal.

ETODOLAC TERAPÉUTICA Analgesia postoperatoria de 6 – 8 h. Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota. EFECTOS ADVERSOS 5% padece: GI, SNC y erupciones.

TERAPÉUTICA

Analgesia postoperatoria de 6 – 8 h.

Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota.

EFECTOS ADVERSOS

5% padece: GI, SNC y erupciones.

KETOROLAC Potente analgésico, moderada actividad antiinflamatoria. Antipirético USO: Sustituye a los opiodes en la analgesia postoperatoria. Sin tolerancia ni Sx de abstinencia. Uso oftálmico: Conjuntivitis estacional e inflamación postquirúgica. FARMACOCINÉTICA Parenteral o VO. Inicio de acción breve. UPP elevada. Metabolismo hepático. Excreción renal. EFECTOS ADVERSOS: SNC: Somnolencia, mareo, cefalea GI

Potente analgésico, moderada actividad antiinflamatoria. Antipirético

USO: Sustituye a los opiodes en la analgesia postoperatoria. Sin tolerancia ni Sx de abstinencia. Uso oftálmico: Conjuntivitis estacional e inflamación postquirúgica.

FARMACOCINÉTICA

Parenteral o VO. Inicio de acción breve.

UPP elevada.

Metabolismo hepático.

Excreción renal.

EFECTOS ADVERSOS:

SNC: Somnolencia, mareo, cefalea

GI

A.3. DERIVADOS PROPIÓNICOS IBUPROFENO NAPROXENO KETOPROFENO FLUBIPROFENO OXAPROZIN

IBUPROFENO

NAPROXENO

KETOPROFENO

FLUBIPROFENO

OXAPROZIN

A.3. DERIVADOS PROPIÓNICOS GENERALIDADES Inhibidores no selectivos de la COX. Alteran la actividad plaquetaria  hemorragia. Mejor tolerados que los otros AINES. USOS CLÍNICOS: Dismenorrea primaria (Ibuprofeno). Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota. Bursitis y tendinitis. Cefalea. Dolor postoperatorio (Ketoprofeno).

GENERALIDADES

Inhibidores no selectivos de la COX.

Alteran la actividad plaquetaria  hemorragia.

Mejor tolerados que los otros AINES.

USOS CLÍNICOS:

Dismenorrea primaria (Ibuprofeno).

Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota.

Bursitis y tendinitis.

Cefalea.

Dolor postoperatorio (Ketoprofeno).

IBUPROFENO USO : Dismenorrea, artritis, osteoartritis. FARMACOCINÉTICA VO Alta UPP Metabolismo hepático Excreción renal Uso en embarazadas y mujeres que amamanten. EFECTOS ADVERSOS: 5 – 15% efectos GI Trombocitopenia, erupciones, cefalalgia, visión borrosa

USO : Dismenorrea, artritis, osteoartritis.

FARMACOCINÉTICA

VO

Alta UPP

Metabolismo hepático

Excreción renal

Uso en embarazadas y mujeres que amamanten.

EFECTOS ADVERSOS:

5 – 15% efectos GI

Trombocitopenia, erupciones, cefalalgia, visión borrosa

NAPROXENO Buena eficacia como analgésico. Vida media larga, 1 vez al día como el oxaprozín (Vm 40 - 60h). FARMACOCINÉTICA : VO, rectal. Vida media: 14 h. excreción renal. Alta UPP Cruza la placenta y aparece en la leche materna. ADVERSOS: GI, SNC: somnolencia, cefalea, mareo, ototóxico, prurito.

Buena eficacia como analgésico. Vida media larga, 1 vez al día como el oxaprozín (Vm 40 - 60h).

FARMACOCINÉTICA : VO, rectal. Vida media: 14 h. excreción renal. Alta UPP

Cruza la placenta y aparece en la leche materna.

ADVERSOS: GI, SNC: somnolencia, cefalea, mareo, ototóxico, prurito.

A.4. DERIVADOS FENÁMICOS ÁCIDO MEFENÁMICO ÁCIDO MECLOFENÁMICO ÁCIDO FLUFENÁMICO ÁCIDO TOLFENÁMICO

ÁCIDO MEFENÁMICO

ÁCIDO MECLOFENÁMICO

ÁCIDO FLUFENÁMICO

ÁCIDO TOLFENÁMICO

FENAMATOS No ofrecen ventajas respecto a los otros AINES. Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios. 25% pacientes adversos GI. USO: Dolor en partes blandas, dismenorrea (Mefenámico), artritis reumatoide, osteoartritis (Meclofenámico). FARMACOCINÉTICA: VO, metabolismo hepático. Excreción renal y hepática. ADVERSOS: 25% TGI, anemia hemolítica, elevan transaminasas. No en niños ni embarazadas.

No ofrecen ventajas respecto a los otros AINES. Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios.

25% pacientes adversos GI.

USO: Dolor en partes blandas, dismenorrea (Mefenámico), artritis reumatoide, osteoartritis (Meclofenámico).

FARMACOCINÉTICA: VO, metabolismo hepático. Excreción renal y hepática.

ADVERSOS: 25% TGI, anemia hemolítica, elevan transaminasas.

No en niños ni embarazadas.

B. DERIVADOS ENÓLICOS 2-Oxicanos Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Sudoxicam 1-Pirazolonas Fenilbutazona Oxifenbutazona Dipirona

DIPIRONA Retirado del mercado en EEUU agranulocitosis irreversible. Sólo  Antipirina en gotas óticas. Acción analgésica potente. Metabolito activo. FARMACOCINÉTICA: VO y parenteral. Metabolismo hepático. Excreción renal. ADVERSOS: Anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia, hepatitis, TGI.

Retirado del mercado en EEUU agranulocitosis irreversible. Sólo  Antipirina en gotas óticas.

Acción analgésica potente.

Metabolito activo.

FARMACOCINÉTICA: VO y parenteral. Metabolismo hepático. Excreción renal.

ADVERSOS: Anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia, hepatitis, TGI.

OXICANOS Inhiben COX 1 y COX 2. no selectivos. Menos el Meloxicam COX-2 Antiinflamatorio, analgésico, antipirético. Larga semivida. Se administran 1 vez al día. TTO: AR, OA. FARMACOCINÉTICA: Alta BDO. Alta UPP. V ½ variables: larga duración de acción excepto Lornoxicam. Piroxicam: 45-50 h Meloxicam/Tenoxicam/Sudoxicam: 15-20h Lornoxicam: 4-5 h Metabolismo Hepático y excreción renal

Inhiben COX 1 y COX 2. no selectivos. Menos el Meloxicam COX-2

Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Larga semivida. Se administran 1 vez al día.

TTO: AR, OA.

FARMACOCINÉTICA: Alta BDO. Alta UPP.

V ½ variables: larga duración de acción excepto Lornoxicam.

Piroxicam: 45-50 h Meloxicam/Tenoxicam/Sudoxicam: 15-20h

Lornoxicam: 4-5 h

Metabolismo Hepático y excreción renal

Acetaminofén (no anti-inflamatorio) P aracetamol C-Derivados de la anilina (para-aminofenoles) Sulfonanilida: Nimesulide Coxíbicos: Rofecoxib ( Vioxx) Etoricoxib ( Arcoxia) Celecoxib ( Celebrex, Coabib) Valdecoxib Parecoxib ( Dynastat ) Lumiracoxib Ácido indolacético: Etodolac D- Inhibidores de la COX 2

Acetaminofén (no anti-inflamatorio)

P aracetamol

ACETAMINOFEN Inhibición parcial de la COX. Poco antiinflamatorio debido a la alta concentración de peroxidos en las lesiones inflamatorias, lo cual disminuye su acción inhibitoria sobre COX . Analgésico, antipirético. Intoxicación: Daño intenso hepático. Pocos efectos GI.

Inhibición parcial de la COX.

Poco antiinflamatorio debido a la alta concentración de peroxidos en las lesiones inflamatorias, lo cual disminuye su acción inhibitoria sobre COX .

Analgésico, antipirético.

Intoxicación: Daño intenso hepático.

Pocos efectos GI.

ACETAMINOFEN FARMACOCINÉTICA VO UPP 50% Metabolismo hepático Excreción renal. Metabolismo hepático : Sufre glucuronidación por CPY y forma NAPQI producto intermediario reactivo que reacciona con GSH y lo torna inocuo. Si las dosis son excesivas se agota el GSH dañino a los hepatocitos. Necrosis hepática.

FARMACOCINÉTICA

VO

UPP 50%

Metabolismo hepático

Excreción renal.

Metabolismo hepático : Sufre glucuronidación por CPY y forma NAPQI producto intermediario reactivo que reacciona con GSH y lo torna inocuo. Si las dosis son excesivas se agota el GSH dañino a los hepatocitos. Necrosis hepática.

ACETAMINOFEN Toxicidad: No exceder de 4gr/día. Alergia Pancitopenia Necrosis hepática Necrosis tubular aguda TTO toxicidad : Carbón vegetal activado Antídoto: N-acetil-cisteína. Controlar la glicemia y electrolitos.

Toxicidad: No exceder de 4gr/día.

Alergia

Pancitopenia

Necrosis hepática

Necrosis tubular aguda

TTO toxicidad :

Carbón vegetal activado

Antídoto: N-acetil-cisteína.

Controlar la glicemia y electrolitos.

D. INHIBIDORES DE LA COX-2 SULFONALIDA NIMESULIDE ÁCIDO INDOLACÉTICO ETODOLAC COXÍBICOS ROFECOXIB CELECOXIB VALDECOXIB PARECOXIB LUMIRACOXIB

SULFONALIDA

NIMESULIDE

ÁCIDO INDOLACÉTICO

ETODOLAC

COXÍBICOS

ROFECOXIB

CELECOXIB

VALDECOXIB

PARECOXIB

LUMIRACOXIB

NIMESULIDE (Aulin) Moderada selectividad COX-2 Potente antiinflamatorio: Inhibición de la activación de los neutrófilos, disminución de la producción de citoquinas. Útil en pacientes hipersensibles a la aspirina Analgésico, antipirético FARMACOCINÉTICA: Alta unión a proteínas plasmáticas ( > 95%) T1/2 3h Excreción renal ( > 80%) EFECTOS ADVERSOS: Menor efectos GI Aumenta el riesgo CV y de ACV. Hepatotóxico en menores de 12 años, Osteoartritis y dismenorrea en mayores.

Moderada selectividad COX-2

Potente antiinflamatorio: Inhibición de la activación de los neutrófilos, disminución de la producción de citoquinas.

Útil en pacientes hipersensibles a la aspirina

Analgésico, antipirético

FARMACOCINÉTICA:

Alta unión a proteínas plasmáticas ( > 95%)

T1/2 3h

Excreción renal ( > 80%)

EFECTOS ADVERSOS:

Menor efectos GI

Aumenta el riesgo CV y de ACV.

Hepatotóxico en menores de 12 años, Osteoartritis y dismenorrea en mayores.

COXÍBICOS Selectividad por la COX2: Lumiracoxib > Etoricoxib > Valdecoxib = Rofecoxib > Celecoxib. FARMACOCINÉTICA: VO (la BDO es incierta), Atraviesan BHE (analgésicos centrales por alta lipofilia), Alta UPP ( 90% Etoricoxib, 97-99% los demás) . Metabolismo hepático. Excreción renal. Uso: Analgésicos, antipiréticos. No se debe exceder de 4gr/día.

Selectividad por la COX2:

Lumiracoxib > Etoricoxib > Valdecoxib = Rofecoxib > Celecoxib.

FARMACOCINÉTICA:

VO (la BDO es incierta),

Atraviesan BHE (analgésicos centrales por alta lipofilia),

Alta UPP ( 90% Etoricoxib, 97-99% los demás) .

Metabolismo hepático.

Excreción renal.

Uso: Analgésicos, antipiréticos.

No se debe exceder de 4gr/día.

COXÍBICOS ADVERSOS Aumento del riesgo de HTA y edema Aterogénesis acelerada Trombosis No tiene eficacia respecto a otros AINES Menos trastornos GI Muchas interacciones farmacológicas que dependen del fármaco por metabolismo hepático CITp450

ADVERSOS

Aumento del riesgo de HTA y edema

Aterogénesis acelerada

Trombosis

No tiene eficacia respecto a otros AINES

Menos trastornos GI

Muchas interacciones farmacológicas que dependen del fármaco por metabolismo hepático CITp450

COXÍBICOS USO Paciente con intolerancia a AINES convencionales sin riesgo de IM, ACV. No son fármacos de primera línea Dismenorrea Enfermedades articulares Dolor odontológico o postoperatorio Uso: Mínima dosis, poco tiempo

USO

Paciente con intolerancia a AINES convencionales sin riesgo de IM, ACV.

No son fármacos de primera línea

Dismenorrea

Enfermedades articulares

Dolor odontológico o postoperatorio

Uso: Mínima dosis, poco tiempo

OPIOIDES

Terminología Opioides: es cualquier agente que se une a receptores opioides , son compuestos naturales o sintéticos con efectos similares a la morfina. Opiaceos: se refiere a los alcaloides presentes en el opio , un extracto de la exudación lechosa y blanca obtenida de la incisión de la cápsula de la amapola o adormidera ( Papaver somniferum L. ). Los principales opiáceos provenientes del opio son la morfina , codeína y tebaína  actual al unirse a receptores opioides. Opiopeptinas o péptidos opioides endógenos

Opioides: es cualquier agente que se une a receptores opioides , son compuestos naturales o sintéticos con efectos similares a la morfina.

Opiaceos: se refiere a los alcaloides presentes en el opio , un extracto de la exudación lechosa y blanca obtenida de la incisión de la cápsula de la amapola o adormidera ( Papaver somniferum L. ). Los principales opiáceos provenientes del opio son la morfina , codeína y tebaína  actual al unirse a receptores opioides.

Opiopeptinas o péptidos opioides endógenos

Alcaloides del opio Fenantrenos MORFINA CODEINA TEBAINA Bencilisoquinolinas PAPAVERINA NOSCAPINA Origen Papaver somniferum

Alcaloides del opio

Fenantrenos

MORFINA

CODEINA

TEBAINA

Bencilisoquinolinas

PAPAVERINA

NOSCAPINA

SEMISINTETICOS SINTÉTICOS MORFINANOS BENZOMORFANOS FENILPIPERIDINAS Derivados de Difenilpropilamina Derivados de Diaminas Levorfanol Dextrometorfano Butorfanol Pentazocina Ciclazocina Meperidina Profadol Loperamida Difenoxilato Metadona Propoxifeno Etilmorfina Heroína Nalorfina Oxicodona Naloxona Naltrexona Apomorfina Fentanil Sufentanil Alfentanil

SINTÉTICOS

MORFINANOS

BENZOMORFANOS

FENILPIPERIDINAS

Derivados de

Difenilpropilamina

Derivados de Diaminas

Levorfanol

Dextrometorfano

Butorfanol

Pentazocina

Ciclazocina

Meperidina

Profadol

Loperamida

Difenoxilato

Metadona

Propoxifeno

Fentanil

Sufentanil

Alfentanil

PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS ENCEFALINAS Met-encefalina Leu-encefalina ENDORFINAS B encefalina DINORFINAS Dinorfina A Dinorfina B Neoendorfina alfa y beta ENDOMORFINAS

ENCEFALINAS

Met-encefalina

Leu-encefalina

ENDORFINAS

B encefalina

DINORFINAS

Dinorfina A

Dinorfina B

Neoendorfina alfa y beta

ENDOMORFINAS

PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS Tienen precursores diferentes. De mayor tamaño. Comparten una secuencia aminoterminal que se denomina motivo opioide. Del precursor POMC deriva el principal péptido opioide. Endorfina B. Así como ACTH, alfa-MSH, B-LPH. Otro precursor N/OFQ. Ocupan selectivamente receptores opioides. Sus efectos son similares a la morfina. Distribución: SNC, SNA, SNE (sistema neuroendocrino) Funcionan como neurotransmisores y neurohormonas. Responsables del segundo aire de los deportistas.

Tienen precursores diferentes. De mayor tamaño.

Comparten una secuencia aminoterminal que se denomina motivo opioide.

Del precursor POMC deriva el principal péptido opioide. Endorfina B. Así como ACTH, alfa-MSH, B-LPH. Otro precursor N/OFQ.

Ocupan selectivamente receptores opioides.

Sus efectos son similares a la morfina.

Distribución: SNC, SNA, SNE (sistema neuroendocrino)

Funcionan como neurotransmisores y neurohormonas.

Responsables del segundo aire de los deportistas.

 

GENERALIDADES Piedra angular en el tratamiento del dolor. ALGUNAS FUNCIONES: Originan respuestas inhibitorias a estímulos dolorosos. Regulan funciones GI, endocrinas y del SNA. Participación emocional: Recompensa y adicción. Participación cognitiva: Aprendizaje y memoria. Sistema complejo. Consta de 4 receptores.

Piedra angular en el tratamiento del dolor.

ALGUNAS FUNCIONES:

Originan respuestas inhibitorias a estímulos dolorosos.

Regulan funciones GI, endocrinas y del SNA.

Participación emocional: Recompensa y adicción.

Participación cognitiva: Aprendizaje y memoria.

Sistema complejo. Consta de 4 receptores.

RECEPTORES DE OPIOIDES Las propiedades analgésicas vienen dadas mas por los mu (  ) Los kappa (  ) (en el cuerno dorsal de la medula también participan) Las encefalinas se unen a los Delta (  )a nivel periférico preferiblemente. Los Sigma son menos específicos  (ojo con los efectos alucinógenos y disforicos de otros fármacos no opioides como la Fenciclidina) Mayor parte de los opioides que se utilizan en clínica, selectivos para el receptor MU. (similar a la morfina). Pero en dosis altas, interactúan con otro tipo de receptores.

Las propiedades analgésicas vienen dadas mas por los mu (  )

Los kappa (  ) (en el cuerno dorsal de la medula también participan)

Las encefalinas se unen a los Delta (  )a nivel periférico preferiblemente.

Los Sigma son menos específicos  (ojo con los efectos alucinógenos y disforicos de otros fármacos no opioides como la Fenciclidina)

Mayor parte de los opioides que se utilizan en clínica, selectivos para el receptor MU. (similar a la morfina). Pero en dosis altas, interactúan con otro tipo de receptores.

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECEPTORES: Asta dorsal de la médula espinal (  ) Núcleos del rafe magnus Locus ceruleus Área gris periacueductal Núcleos talámicos (  ) Núcleos hipotalámicos (  ,  ) Diencéfalo Corteza frontal (Capa I y IV (  ), II y III (  ))

Asta dorsal de la médula espinal (  )

Núcleos del rafe magnus

Locus ceruleus

Área gris periacueductal

Núcleos talámicos (  )

Núcleos hipotalámicos (  ,  )

Diencéfalo

Corteza frontal (Capa I y IV (  ), II y III (  ))

Receptores Opioides Receptor Mu,  MOP Kappa,   KOP Delta,  DOP NOP ORL (opioid receptor like) Ligando Morfina DAGO Morficeptina Funaltrezamina Naloxonaxina Ketociclazocina Dinorfina Norbinaltrofinina  Encefalinas Natrindol Orfanina Nociceptina Efectos *Analgesia espinal y supraespinal *Depresión respiratoria * Euforia o Sedación ++, *Dep. física * Miosis, * Bradicardia * Estreñimiento, nauseas,vomitos * Inhibicion diuresis, * Indiferencia al ambiente *Analgesia espinal ++ y supraespinal * Sedación ++++, * Dependencia física * Miosis * Nauseas y vómitos * Efectos disfóricos * Analgesia espinal y supraespinal * Depresión respiratoria * Nauseas y vómitos, * Efectos de refuerzo positivo * Analgesia espinal * Hiperalgesia supraespinal.

Mecanismos de acción (  ,  ,  ) Acoplamiento de receptores a segundos mensajeros ( AMPc, proteína G dependiente de toxina pertusis) Apertura de canales de K (aumenta conductancia al K +  Hiperpolarización) Cierre de canales de calcio (supresion de la corriente de Ca) Modificación de la Actividad Nuclear y expresión de genes. Bloquea la liberación de neurotransmisores y transmisión del dolor. Tolerancia: Aguda o inmediata: Fosforilación de receptores por la PKC. Crónica o clásica : Internalización y secuestro del receptor, el cual se inactiva o se degrada.

Acoplamiento de receptores a segundos mensajeros ( AMPc, proteína G dependiente de toxina pertusis)

Apertura de canales de K (aumenta conductancia al K +  Hiperpolarización)

Cierre de canales de calcio (supresion de la corriente de Ca)

Modificación de la Actividad Nuclear y expresión de genes.

Bloquea la liberación de neurotransmisores y transmisión del dolor.

Tolerancia:

Aguda o inmediata: Fosforilación de receptores por la PKC.

Crónica o clásica : Internalización y secuestro del receptor, el cual se inactiva o se degrada.

OPIOIDES

EFECTOS OPIOIDES Y USO EN LA CLÍNICA ANALGESIA: A dosis terapéuticas disminuye la intensidad del dolor o desaparece, luego sobreviene la somnolencia. Náusea, vómitos, apatía, dificultad para pensar y depresión respiratoria. Mecanismo de Acción: Inhibición directa de la transmisión de información nociceptiva. ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO Euforia, tranquilidad. Propiedades gratificantes o de recompensa. Mecanismo de acción: Participan vías DOPA que incluyen el núcleo auditivo. OTROS EFECTOS SNC Hipotálamo: Alteran el punto de equilibrio. Temperatura corporal disminuye. Neuroendocrino: Inhibe la liberación GnRH y CRH. Disminuye LH, FSH. Inhibe la liberación de ACTH, disminuye la testosterona y cortisol en plasma. Incrementa la prolactina (disminuye la inhibición DOPA)

ANALGESIA:

A dosis terapéuticas disminuye la intensidad del dolor o desaparece, luego sobreviene la somnolencia.

Náusea, vómitos, apatía, dificultad para pensar y depresión respiratoria.

Mecanismo de Acción: Inhibición directa de la transmisión de información nociceptiva.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO

Euforia, tranquilidad.

Propiedades gratificantes o de recompensa.

Mecanismo de acción: Participan vías DOPA que incluyen el núcleo auditivo.

OTROS EFECTOS SNC

Hipotálamo: Alteran el punto de equilibrio. Temperatura corporal disminuye.

Neuroendocrino: Inhibe la liberación GnRH y CRH. Disminuye LH, FSH. Inhibe la liberación de ACTH, disminuye la testosterona y cortisol en plasma. Incrementa la prolactina (disminuye la inhibición DOPA)

EFECTOS OPIOIDES Y USO EN LA CLÍNICA Miosis: Acción excitadora en el nervio parasimpático que inerva la pupila. Convulsiones: Excitan grupos neuronales (hipocampo) inhiben la liberación de GABA. Respiración: Efectos directos en los centros respiratorios ocasionan depresión de la respiración. Tos: Deprimen el reflejo de la tos en el centro bulbar. Náusea y emesis: Estimulación directa en el área emetógena del bulbo. Cardiovascular: Hipotensión ortostática: Vasodilatación e inhibición del reflejo barorreceptor. (liberación de histamina)

Miosis: Acción excitadora en el nervio parasimpático que inerva la pupila.

Convulsiones: Excitan grupos neuronales (hipocampo) inhiben la liberación de GABA.

Respiración: Efectos directos en los centros respiratorios ocasionan depresión de la respiración.

Tos: Deprimen el reflejo de la tos en el centro bulbar.

Náusea y emesis: Estimulación directa en el área emetógena del bulbo.

Cardiovascular: Hipotensión ortostática: Vasodilatación e inhibición del reflejo barorreceptor. (liberación de histamina)

EFECTOS OPIOIDES Y USO EN LA CLÍNICA Estómago: Disminuye la secreción de HCL. Disminución de la motilidad gástrica y aumento del tono antral del estómago. Intestino Delgado: Disminución de las secreciones biliares, pancreáticas e intestinales. Incrementa el tono y espásmos periódicos. Colon: Disminuyen las ondas peristálticas, aumenta el tono, puede llegar a espasmo. Vías biliares: Contracción del esfínter de Oddi. Síntomas de malestar epigástrico y cólico biliar. Piel: Vasodilatación, se enrojece la piel. Prurito. Músculo liso: Aumenta el tono del uréter y vejiga urinaria.

Estómago: Disminuye la secreción de HCL. Disminución de la motilidad gástrica y aumento del tono antral del estómago.

Intestino Delgado: Disminución de las secreciones biliares, pancreáticas e intestinales. Incrementa el tono y espásmos periódicos.

Colon: Disminuyen las ondas peristálticas, aumenta el tono, puede llegar a espasmo.

Vías biliares: Contracción del esfínter de Oddi. Síntomas de malestar epigástrico y cólico biliar.

Piel: Vasodilatación, se enrojece la piel. Prurito.

Músculo liso: Aumenta el tono del uréter y vejiga urinaria.

OPIOIDES USO CLÍNICO Dolor de agudo a crónico: Enfermedad terminal, postoperatorio, analgesia obstétrica Edema agudo de pulmón Tos Síndrome diarréico Anestesia: Hay que optimizar la vía de administración e individualizar la dosis.

USO CLÍNICO

Dolor de agudo a crónico: Enfermedad terminal, postoperatorio, analgesia obstétrica

Edema agudo de pulmón

Tos

Síndrome diarréico

Anestesia: Hay que optimizar la vía de administración e individualizar la dosis.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA Característico de los opioides. TOLERANCIA: Medicamento pierde su eficacia con el tiempo. DEPENDENCIA: Altera la homeostasia del organismo si se suspende el fármaco. SX DE ABSTINENCIA: Alteración si se interrumpe el fármaco de manera repentina. ADICCIÓN: Consumo compulsivo de un fármaco e implicación abrumadora en su obtención y consumo.

Característico de los opioides.

TOLERANCIA: Medicamento pierde su eficacia con el tiempo.

DEPENDENCIA: Altera la homeostasia del organismo si se suspende el fármaco.

SX DE ABSTINENCIA: Alteración si se interrumpe el fármaco de manera repentina.

ADICCIÓN: Consumo compulsivo de un fármaco e implicación abrumadora en su obtención y consumo.

Analgésicos opioides Agonistas Agonistas – antagonistas Agonistas parciales Antagonistas Morfina Meperidina Metadona Heroína Fentanilo Codeína Propoxifeno Pentazocina Butorfalol Nalorfina Naloxona Naltrexona Buprenorfina Fuertes Moderados

Agonistas

Agonistas – antagonistas

Agonistas parciales

Antagonistas

MORFINA Se obtiene de la semillas no maduras de la adormidera Papaver somniferum. FARMACOCINÉTICA: Absorción: VO, IM, EV, epidural, intratecal, SC. Distribución: Atraviesa BHE, placenta, y se acumula en los tejidos. UPP 30% Metabolismo hepático: Conjugación. Uno de sus metabolitos tiene acción farmacológica casi igual al fármaco original. Excreción renal. INTERACCIONES: Sedantes hipnóticos Antipsicóticos Inhibidores de la MAO: Prolongan los efectos depresivos de la morfina.

Se obtiene de la semillas no maduras de la adormidera Papaver somniferum.

FARMACOCINÉTICA:

Absorción: VO, IM, EV, epidural, intratecal, SC.

Distribución: Atraviesa BHE, placenta, y se acumula en los tejidos. UPP 30%

Metabolismo hepático: Conjugación. Uno de sus metabolitos tiene acción farmacológica casi igual al fármaco original.

Excreción renal.

INTERACCIONES:

Sedantes hipnóticos

Antipsicóticos

Inhibidores de la MAO: Prolongan los efectos depresivos de la morfina.

MORFINA REACCIONES ADVERSAS Náuseas, vómitos. Depresión respiratoria. Miosis. Estreñimiento. Disforia. Retención urinaria. Hipertensión endocraneana. Hipotensión ortostática. Prurito, urticaria. Tolerancia. PRECAUCIONES Hepatopatías. Enfermedad renal. Trastornos de la función respiratoria: EPOC, ASMA

REACCIONES ADVERSAS

Náuseas, vómitos.

Depresión respiratoria.

Miosis.

Estreñimiento.

Disforia.

Retención urinaria.

Hipertensión endocraneana.

Hipotensión ortostática.

Prurito, urticaria.

Tolerancia.

PRECAUCIONES

Hepatopatías.

Enfermedad renal.

Trastornos de la función respiratoria: EPOC, ASMA

Morfina Dependencia física Síndrome de abstinencia Fase aguda Inicio y duración varía de acuerdo al opioide (heroína inicio 8 h ... máximo 36-72h y dura 5-10 d) Ansiedad, inquietud, irritabilidad Dolores y calambres musculares Deseo intenso de consumir (craving) Disforia Nauseas, vómitos Lagrimeo, rinorrea, midriasis Sudoración, diarrea, bostezos, insomnio Fase de abstinencia retardada Puede durar varios meses Ansiedad, insomnio Intolerancia al estrés Deseo intenso de consumir (craving) Sentimientos de baja autoestima Etapa de gran vulnerabilidad para la recaída Tratamiento Sintomático y se denomina desintoxicación - Es una fase previa al tratamiento de la adicción - Se establecen esquemas de sustitución de la heroína por otros opioides Metadona (agonistas  de semivida larga) Clonidina (agonista alfa-2 adrenérgico  hiperactividad simpática)

Fase aguda

Inicio y duración varía de acuerdo al opioide

(heroína inicio 8 h ... máximo 36-72h y dura 5-10 d)

Ansiedad, inquietud, irritabilidad

Dolores y calambres musculares

Deseo intenso de consumir (craving)

Disforia

Nauseas, vómitos

Lagrimeo, rinorrea, midriasis

Sudoración, diarrea, bostezos, insomnio

Fase de abstinencia retardada

Puede durar varios meses

Ansiedad, insomnio

Intolerancia al estrés

Deseo intenso de consumir (craving)

Sentimientos de baja autoestima

Etapa de gran vulnerabilidad para la recaída

Tratamiento

Sintomático y se denomina desintoxicación

- Es una fase previa al tratamiento de la adicción

- Se establecen esquemas de sustitución de la heroína por otros opioides

Metadona (agonistas  de semivida larga)

Clonidina (agonista alfa-2 adrenérgico  hiperactividad simpática)

Intoxicación aguda .... Sobredosis Sobredosificación. Dosis de morfina: VO 120mg, EV 30mg. Inicialmente: euforia, hablar farullante, no atención al entorno Signos de gravedad: coma, miosis, depresión respiratoria Diagnóstico : sintomático y respuesta a naloxona Tratamiento : Permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente. Fármaco: NALOXONA EV. Intoxicación crónica .... Dependencia Larga duración Enfoque multidisciplinario ( apoyo psicioterapéutico  reinserción social) Esquemas de deshabituación o mantenimiento Naltrexona Metadona MORFINA

Intoxicación aguda .... Sobredosis

Sobredosificación. Dosis de morfina: VO 120mg, EV 30mg.

Inicialmente: euforia, hablar farullante, no atención al entorno

Signos de gravedad: coma, miosis, depresión respiratoria

Diagnóstico : sintomático y respuesta a naloxona

Tratamiento : Permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente. Fármaco: NALOXONA EV.

Intoxicación crónica .... Dependencia

Larga duración

Enfoque multidisciplinario ( apoyo psicioterapéutico  reinserción social)

Esquemas de deshabituación o mantenimiento

Naltrexona

Metadona

Fármaco Meperidina (Demerol  ) (Droga sintética con estructura diferente a la Morfina y con propiedades anticolinérgicas) Receptor Especialmente los Mu y Kappa Acción Analgesia (10 v menos potente que morfina) A dosis equianalgésicas igual depresión respiratoria Efectos cardiovasculares (hipotensión, i.v. taquicardia) Menos espasmógeno del músculo liso Menos estreñimiento Usos Clínicos Analgesia obstétrica DOLOR AGUDO Cólico biliar Antidiarreicos (Difenoxilato, Loperamida) FC Biodisponibilidad vo baja  Metabolismo de 1er paso. Distribución: Unión a PP 50%, LCR 50% de conc. plasmática Metabolismo hepático  Normeperidina (convulsivante, t 1/2 :20h) Excreción renal. Meperidina t 1/2 :20h RAMs Efecto excitatorio de la normeperidina : crisis convulsivas Efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, taquicardia, arritmias) Farmacodependencia: Tolerancia más lente, Síndrome de abstinencia (Rápido inicio y menor duración, Menos efectos autonómicos), Potencial de abuso = a la morfina Contraind y precauc Recién nacidos, ancianos, Disfunción renal o hepática, Uso crónico Interac Inductores del metabolismo hepático

Analgesia (10 v menos potente que morfina)

A dosis equianalgésicas igual depresión respiratoria

Efectos cardiovasculares (hipotensión, i.v. taquicardia)

Menos espasmógeno del músculo liso

Menos estreñimiento

Analgesia obstétrica DOLOR AGUDO

Cólico biliar

Antidiarreicos (Difenoxilato, Loperamida)

Efecto excitatorio de la normeperidina : crisis convulsivas

Efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, taquicardia, arritmias)

Farmacodependencia: Tolerancia más lente,

Síndrome de abstinencia (Rápido inicio y menor duración, Menos efectos autonómicos), Potencial de abuso = a la morfina

Recién nacidos, ancianos, Disfunción renal o hepática, Uso crónico

Inductores del metabolismo hepático

Fármaco Metadona Receptor Mu (de acción prolongada (suprimir síntomas del Sx de abstinencia). Acción Analgesia, Depresión respiratoria, Miosis Efectos sobre músculo liso  morfina pero de mayor duración Usos Clínicos Analgesia (Tto del dolor cronico) Tto del síndrome de abstinencia (heroína y morfina) Tto de consumidores de heroína FC Buena biodisponibilidad vo y absorción subcutánea Distribucion: Unión a proteínas 90%, Se acumula en tejidos, incluso en cerebro Metabolismo: hepático  N-desmetilación t 1/2 : 24-36 h. No relación entre niveles plasmáticos y efecto analgésico Excreción renal. RAMs Similares a la morfina Farmacodependencia: Tolerancia de desarrollo lento, Síndrome de abstinencia Potencial de abuso = a la morfina Contraind No usar durante el parto Interaccion Rifampicina y Fenilhidantoína. Sx abstinencia

Analgesia,

Depresión respiratoria,

Miosis

Efectos sobre músculo liso  morfina pero de mayor duración

Analgesia (Tto del dolor cronico)

Tto del síndrome de abstinencia (heroína y morfina)

Tto de consumidores de heroína

Similares a la morfina

Farmacodependencia: Tolerancia de desarrollo lento,

Síndrome de abstinencia

Potencial de abuso = a la morfina

No usar durante el parto

Rifampicina y Fenilhidantoína. Sx abstinencia

HEROÍNA Se hidroliza a morfina. Es más liposoluble que la morfina, entra más rápido al encéfalo. Se excreta por la orina.

Se hidroliza a morfina.

Es más liposoluble que la morfina, entra más rápido al encéfalo.

Se excreta por la orina.

Morfina Meperidina Metadona Fentanilo Potencia 10 veces menor Levemente > 50 – 100 veces > Inicio de Acción Variable Rapido Rapida Duración del efecto Variable Menor Mayor (deposito) Menor Usos Dolor agudo y crónico Anestesia Dolor agudo, tipo cólico, Postoperatorio, politraumatizado Dolor crónico, Sd de abstinencia Dolor agudo y crónico (parches) Anestesia en Cirugia CV y UCI Efectos: + + + + (Nivel plasmático) Analgésico Dep Resp + + + + Fármaco dependencia + + + + Efectos CV Bradicardia Hipotensión Taquicardia Hipotensión Escasa Cardiotoxicidad Efectos adversos u otros Estreñimiento, Euforia Aumento de la presión intrac. Retención Urinaria SNC: convulsiones, delirio

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