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F gallardo free floating thr

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Information about F gallardo free floating thr

Published on February 27, 2014

Author: Salutaria

Source: slideshare.net

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Trombo flotante en la bifurcación carotidea en paciente puérpera F. Gallardo Pedrajas, M García Lopez, L Saiz Villar, I Mosquera, S. Caeiro Quinteiro, P Vilariño LB RJ Segura Iglesias Servicio de Angiología y Cirugía Vascular CHU A Coruña X REUNIÓN GALAICO-DURIENSE ORENSE 2011

DEFINICION:  Free-floating thrombus(FFT): “Trombo elongado adherido a la pared arterial con flujo arterial circunferencial en su porción mas distal y con movimientos en relación con el ciclo cardiaco” Excluidos : -Causas conocidas/probables de fuentes embolicas -Trombosis completa -“Signo de la cuerda- string sign” arteria carotida -Trombo intraplaca

CONTROVERSIAS  Entidad poco frecuente  cuadro neurológico urgente.  Manejo basado en series cortas y casos  ¿ Como enfrentarnos a esta situación...?  ¿Cual es el tratamiento mas óptimo...?

NUESTRA EXPERIENCIA. CASE REPORT ANTECEDENTES PERSONALES: - Mujer 35 años. No AMC. No Fumadora. HTA. - Trombocitosis (no filiada) - 1 Aborto espontaneo y 1 embarazo ectópico - padre ACV isquémico con 45 años - No ttos habituales ANAMNESIS: “7 dia post-partum” perdida brusca fuerza M Sup Izdo cefalea dificultad habla EXPLORACIÓN FISICA . Funciones superiores conservadas .Paresia facial inferior izda . Pérdida de fuerza (4/5) e Hipoestesia en MSI

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: • EKG: Ritmo Sinusal, 90 lpm • ECO-CARDIO: No cardiopatia estructural. • LABORATORIO: Hb:11,2 g/dl; Plaquetas: 623.000 Gluc: 87 mg/dl, Cr:0.84 mg/dl • ESTUDIOS COAGULACIÓN URGENTES “sin alteraciones” (Anticoag.lupico, Ac.Anticardiolipinas, ANCAs ...)

PRUEBAS IMAGEN: ANGIOTC TRONCOS SUPRA-AORTICOS • No datos estenosis carotideas • Defectos Dcha replección Art.Cerebral • Probable “Sd.Vasoconstricción reversible” Media cerebral • Posibilidad remota de trombo mural adherido

RECONSTRUCCION ANGIO TC: “MPR 3D” y “3D VR-FLY THRU”

SITUACIÓN REAL :  PACIENTE SINTOMATICO - No Indicada fibrinolisis por Neuro/UCI - 5 dias antiagregación + heparina bajo peso molecular (0,5 mg/kg) - NO CORRECTAMENTE ANTICOAGULADO - EMPEORAMIENTO NEUROLOGICO - ARTERIOGRAFÍA URG: trombo flotante carotida TOMA RAPIDA DE DECISIÓN

PUNTOS CLAVE: - Disección cuidadosa “non touch technique” - 1º Clamp Carot Interna - Arteriotomía longitudinal - Trombo no adherido a la pared

HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: ANATOMÍA PATOLÓGICA: Material trombotico (fibrina) • No datos macroscópicos ateroesclerosis carotidea • No estrías lipidicas •Aspecto sano íntima

INTERVENCIÓN QUIRURGICA URGENTE •Cierre con parche (Dacron) •Control Angiográfico: OK •Salida quirofano: - despierta - mejoría neurológica

CONTROL POST-OPERATORIO • Mejoría progresiva • Valoración por: • Nefrología (HTA) • Hematología (trombocitosis) • Pruebas de Imagen Angio TC RMN

SEGUIMIENTO. FOLLOW-UP : (3 meses)  Neurología (Antiagregación)  Hematología: - pendiente estudios  Rehabilitación: - recuperación casi completa  Cirugía Vascular: - Eco-doppler carotideo ( 6 meses)

COMENTARIOS  Ictus Isquemico transitorio por trombo flotante en bifurcación carotidea “ no enferma”  Primer caso descrito en post-partum (7 dias) EMBARAZO --- ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD !!    Manejo quirurgico urgente con éxito y recuperación completa No frecuente, pero graves secuelas neurologicas Tiempo de toma de decisiónes limitado

MOITO OBRIGADO GRACIAS Melhor juntos...

OBJETIVO REVISIÓN:  Comprender mejor:  Presentación clínica  Distribución  Manejo  Resultados  Revisión bibliográfica No sistematica (200010) . Pubmed - Medline database . Keywords: Intraluminal, carotid, floating, mobile, thrombus and partial

DEMOGRAFÍA Y CASOS: 145 casos / 61 articulos 84 hombres / (edad 58,6) 40 mujeres / (edad 55,8) COMPARACIÓN EDAD TRIALS CAROTIDA: (NASCET, ECST, ACST) Edad media mas joven (p<0.001)

PRESENTACIÓN CLINICA: 92% sintomaticos “Ictus isquemicos transitorios” DIAGNOSTICO: - Angiografía (84%) Dupplex ultrasound (25%) MR/MRA (4%) CT/CTA (3%)

DISTRIBUCIÓN ANATOMICA: -Carótida Interna: 75% - Bifurcación carotidea: 7% - Carotida Común: 7% - Carotida Externa: < 2%

PATOLOGÍAS ASOCIADAS - Placas aterosclerosis carotidea (30/44 articulos) -Aneurismas carotideos (3 casos) -Estados hipercoagulabilidad +++ (47% estudiados)

MANEJO MEDICO: TTO MEDICO Y RESULTADOS 30% - ANTICOAGULACIÓN +/- AAS (8/10) - ANTIAGREGACIÓN (21%) “DURACIÓN MEDIA ANTICOAGULACIÓN : “5 semanas”

MANEJO QUIRURGICO: (65 %) - TEA carotidea - Bypass carotideo - Stent Carotideo “TIMING” : < 7 dias Anticoagulación y > 7 dias 82% 18%

“MIDDLE OF THE ROAD” COMPARACION RESULTADOS: TTO MEDICO TTO QUIRURGICO No progresión: No progresión: 54% Mejoría: Mejoría: 77% 20 % Empeoramiento: 3% No mortalidad 30 dias Disolución completa sin sintomas: 86% 37% Empeoramiento: 9% No mortalidad 30 dias

DISCUSIÓN  Incidencia real infraestimada por falta definición clara (FFT)  Mayoría casos son sintomas transitorios hombres (2:1) , jovenes ( +/- 50)  Hipercoagulabilidad puede jugar un rol importante  Anticoagulación: “Heparina --- warfarina” No progresión sintomas: - pequeños fragmentos/microembolias - no embolización de un gran trombo flotante  Opción anticoagulación + cirugía (< 7 dias)

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