Evaluación ecocardiográfica de las insuficiencias valvulares

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Published on March 6, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Evaluación ecocardiográfica de las insuficiencias valvulares

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LAS INSUFICIENCIAS VALVULARES Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Centro de Investigación Cardiológica J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Rol del Eco 2D  Permite evaluar:      Estructura valvular Impacto de la sobrecarga de volumen en la cámaras cardiacas Pistas sobre la etiología de la insuficiencia Cronicidad: hipertrofia, dilatación Severidad: remodelamiento de las cámaras J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Rol del Eco Doppler     Técnica mas usada en insuficiencias valvulares Doppler color Doppler pulsado Doppler contínuo J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  Identifica características regurgitante:      Origen Orientación espacial Anchura (vena contracta) Convergencia del flujo Área del flujo del jet Mayor precisión de la severidad al combinarlas J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  Área del jet:    Rápido Dirección del chorro Mas área = Mas regurgitación???   Es semi-cuantitativo Influenciado por: angulación, eccentricidad del jet, ganancias… J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  Vena contracta: “Es la porción mas estrecha de un jet que ocurre en el orificio o justo por debajo del mismo”  Características:        Alta velocidad Flujo laminar Mas estrecho que el orificio regurgitante No influenciado por velocidad ni por presiones Menores errores técnicos Su área se denomina “Área del ORE” J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  Vena contracta:  Características:    Usualmente requiere angulación, zoom y “perder el foco” del resto Sector de color pequeño para optimizar resolución Valores pequeños (<1cm)  Errores pequeños = Grandes malinterpretaciones J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  Área de Superficie de Isovelocidad Proximal (PISA):  Principio hidrodinámico:   “Conforme la sangre se aproxima al orificio regurgitante, su velocidad incrementa y el área disminuye, formando una hemiesfera concéntrica (que es la convergencia de los flujos) Permite calcular: velocidad, volumen, fracción regurgitante y AORE J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  PISA: J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Color  PISA:  Limitaciones:     Mas precisa con hemiesfera de 180° Mas precisa con jet central Requiere identificación precisa de el orificio y el límite de la hemiesfera Cualquier error será “al cuadrado” J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Pulsado  Conociendo el área y el VTI de cualquier anillo valvular se calcula el volumen latido  La diferencia de volúmenes latido será igual al volumen regurgitante J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Pulsado J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Doppler Pulsado   Tambien permite obtener el AORE: Fallas de la fórmula de volumen latido:    Con doppler continuo Mala medición de los anillos valvulares (error al cuadrado) Mal punto de muestra para VTI El SVregvalv también se puede medir en 2D (VTDVI – VTSVI) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Otros métodos por Doppler  Densidad de jet:   Mas eritrocitos = jet mas denso Tiempo de hemipresión:  Refleja rapidez del equilibrio entre la presión arterial diastólica y la presión del VI J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Clasificando la severidad…      Insuficiencias severas se asocian a remodelamiento y morbimortalidad No hay método gold standard Múltiples métodos cualitativos y cuantitativos Es mejor cuantificar Consenso de la Task Force:     Leve, Moderada, Severa Leve a Moderada, Moderada a Severa Trivial o Incipiente Describir el contexto clínico del día del estudio (TA, medicamentos) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Evaluación 2D:     Evaluar aparato subvalvular Esclarecer etiología (funcional, orgánica, isquémica) Tamaño de AI (cronicidad) Tamaño de VI (dilatación del anillo) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Doppler Color:   40% de personas IM trivial 3 métodos de evaluación:  Área del jet regurgitante  Muy usada, poco precisa  Jets “pequeños”: IM aguda, hipotensos, presión AI alta, AI dilatada, eccéntricos  Jets “grandes”: hipertensos, AI pequeña, centrales  Jets centrales <20% de AI o de 4cm2 son leves  Jets hasta venas pulmonares: severos J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Doppler Color:  Vena Contracta:      Medir perpendicular a la línea comisural (PLA o 4C) En 2C linea comisural es paralela  VC ancha <0.3cm = leve >0.6 a 0.8cm = severa Mayor fortaleza: sirve para jets centrales y eccéntricos J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Doppler Color  Convergencia de flujos (PISA)    Cualitativamente su presencia probable IM severa Mejor para jets centrales En 4C con zoom debe alertar J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Doppler Continuo  Velocidad usual de IM: 4-6 m/s   Contorno del espectro del jet:    Parábola = leve Triangular con velocida pico temprana = severa Intensidad del jet:   Poca correlación con la severidad Mas eritrocitos = Jet mas denso PSAP: indicador indirecto de la severidad J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Doppler pulsado  IM Severa     Onda E >1.2 m/s por llenado temprano dominante Onda E > A Disfunción diastólica tipo 1 prácticamente excluye IM severa Cálculo del volumen latido en anillo mitral     AORE, volumen regurgitante y fracción regurgitante VI pequeño: VolReg pequeño pero FracReg y AORE elevada Ideal para jets múltiples (PISA impreciso y VC no sumable) No aplica para insuficiencia mitroaórtica (usar pulmonar) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Flujo de venas pulmonares    Normal: S>D IM: disminución de velocidad sistólica o inversión (severa) Limitante: FA o aumento de presión de AI también disminuyen onda S J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral  Abordaje Integral:     Integrar múltiples parámetros Evitar valoraciones meramente cualitativas Discrepancias: buscar razones técnicas o fisiológicas Existen índices de Insuficiencia Mitral     Imprácticos Laboriosos Solo distinguen leves de severas Task Force propone un esquema con signos específicos y de soporte J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral Mild Moderate Severe J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Mitral Mild Moderate Severe J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Eco 2D    Estructura valvular Presencia de dilatación de RAo Remodelamiento del VI por sobrecarga de vol. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler Color:  Identifica 3 componentes del jet regurgitante:    Convergencia de flujos Vena contracta Dirección y tamaño del jet J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler Color:  Dirección y tamaño del jet:    Longitud de penetración del jet al VI es un pobre indicador de la severidad Es mejor evaluar el jet proximal (1 cm por debajo de la válvula) Mediciones recomendadas:  Anchura del jet proximal y su relación con el TSVI (PLA)  Area del jet proximal y su relación con el TSVI (PSA) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler Color:  Dirección y tamaño del jet:  Limitaciones:  Forma del jet  Jet excéntricos no se expanden  Falsamente pequeños  Son mas cualitativos que cuantitativos J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler Color:  Vena contracta:    Cuello mas pequeño del jet a nivel de la válvula (la anchura del jet es a nivel del TSVI) Mas exacta que la anchura/area del jet Limitantes: jet múltiples, jet irregulares. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler Color  Método de PISA:     Menor experiencia en IA respecto a IM Menos reproducible Mas complicado Cuantifica precisamente el grado de IAo J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler pulsado  Flujo diastólico reverso    Aorta descendente (eje supraesternal) Duración y velocidad se correlacionan con severidad de IAo Volumen latido (SV)    SV aórtico – SV mitral o pulmonar Requiere competencia de la otra válvula Permite calcular el OREA (VolReg/VTI) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Doppler continuo:   Densidad del jet: imperfecto Desaceleración del jet:      THP Refleja la ecualización de presiones Ao-VI Entre mas severa la IAo, la presión aórtica cae mas rápido  se acorta THP Fácilmente medible Muy dependiente de la complianza del VI (puede normalizarse en IAo crónicas) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica  Abordaje integral:  En todos mínimo:     Estructura valvular Función y tamaño del VI Área y anchura del jet Si es posible la VC J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Aórtica J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia tricuspidea  70% de personas  Etiología:     Dilatación del anillo HAP Primarias: EI, Ebstein, reumática Evaluación obstaculizada por:   Ausencia de un standard cuantitativo Intervención quirúrgica (sola) poco común J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia tricuspidea  Eco 2D:    Dilatacion de cavidades derechas Variación respiratoria de la vena cava inferior Doppler Color:     Simple PISA: retador pero validado, no usado VC: sencilla, S89%, E93% para IT severa Área del jet: menos precisa J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia tricuspidea  Doppler continuo:  Velocidad del jet:     No útil para severidad de IT (presiones derechas casi ecualizadas) Útil para HAP Densidad del jet Forma del jet:   Parábola: leve Triangulo: severa J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia tricuspidea  Doppler pulsado:  Volumen latido:   Onda E >1.0 m/s   Muy erróneo (difícil medir anillo tricuspideo) Buena correlación Flujo de venas hepáticas:  Descenso o inversión de onda S J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia tricuspidea J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia tricuspidea J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar   40-78% IP funcional Etiología:   HAP* y dilatación de la arteria pulmonar Pocos estudios validados por:   Difícil visualizarla IP severa y con repercusión rara J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar  Eco 2D   Dificil visualizarla Doppler Color:  Longitud del jet:    Poco confiable Depende mas de la HAP que de la IP Vena contracta:   No validada Probablemente mas exacta J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar  Doppler continuo:     Sin método estándar validado Densidad del jet Desaceleración pulmonar Doppler pulsado:  Volumen latido:  Anillo pulmonar es el mas difícil de medir J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar  Abordaje integral:   Datos insuficientes para recomendar un método cuantitativo validado La evaluación es cualitativa en el mejor de los casos (doppler color) J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Insuficiencia Pulmonar J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

Conclusiones  Considerar la naturaleza dinámica de las insuficiencias valvulares  Se recomienda abordaje integral cuali y cuantitativo  Evitar conclusiones basadas en un solo parámetro  Tomar en cuenta cronicidad y complianza de cavidades J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802

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