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Evaluación del paciente con dolor

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Information about Evaluación del paciente con dolor
Health & Medicine

Published on February 27, 2014

Author: dr.lucy

Source: slideshare.net

Description

Presentación para la clase de Clínica del dolor y cuidados paliativos. No soy dueña de las imágenes o la información utilizada.
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• • • • Diagnóstico correcto y tratamiento más óptimo. ¿Agudo o crónico? Mantener un tratamiento contínuo. Desarrollo del Rapport.

• Confirmar o rechazar el diagnóstico que tiene el paciente. • Historia clínica y exploración clínica detallada. • Tomar en cuenta a los demás médicos tratantes.

• Dejar que los pacientes cuenten su historia. “Who really wishes to investigate pain and find some means of abolishing it, ought to give great attention to his patient’s complaints. He ought to listen to the story of their sufferings however long and tedious it may be” - René Leriche

Hablador Tímido, habla con dificultad, o está preocupado Temeroso, antagonista o paranoico ? Evasivo

Localización y Distribución Localizado Trasferido Referido

Reflejo simpático Severidad o Intensidad Psicogénico Calidad Duración y Perioricidad

• • • • • • • Numérica Caras de Wong Baker Escala de alivio Escala de llanto FLACC Indicadores no verbales Otras NIH Pain Consortium National Institutes of Health Bethesda, Maryland 20892

Adaptación de la escala de Wong-Baker.

• • • • Escala numérica vertical con seis fotografías de un niño con diferentes muestras de dolor creciente. Cada una de las caras está unida a un número que va del 0 al 10. Se utiliza con niños de 3 a 12 años. De acuerdo al nivel de comprensión se pueden utilizar los números o las fotografías

- Dr. Olivares Durán

Evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor. Consta de varias partes claramente diferenciadas: Cualidad del dolor: están agrupados en varias Localización del dolor: figura categorías que a su vez esquematizada del cuerpo forman cuatro grandes humano. grupos: sensorial, emocional, valorativo y miscelánea. Intensidad del dolor en el momento actual. Valoración del dolor en el momento actual mediante una escala analógica visual, que va desde “sin dolor” a “dolor insoportable”. Se pueden obtener distintos resultados: Índice de Valoración del dolor Número de palabras elegido Índice de intensidad del dolor (PRI): total y para cada una de (NWC): suma del número de (PPI): respuesta seleccionada las cuatro áreas (PRI sensorial, características del dolor del ítem que explora este PRI emocional, PRI valorativo seleccionadas por el paciente. aspecto. y PRI miscelánea). Intensidad del dolor según escala analógica visual.

• • • • • Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual. – Temporal I • • – – – Como si cortara Como una cuchilla Pellizco Aprieta Agarrotado Opresivo Como si exprimiera Tracción • Tirantez Pesadez Hinchado Peso Flato Espasmos Miscelánea sensorial II • • • • – Roza Hormigueo Araña Raspa Escozor Picor Miscelánea sensorial I • • • • – – Latidos Concentrado Como si pasara corriente Calambres Miscelánea sensorial III • • • Seco Martillazos Agudo Náuseas Miedo • • • – Fastidioso Preocupante Angustiante Exasperante Amarga la vida Signos neurovegetativos • – Como si fuera a explotar Tensión emocional • • • • • Frialdad Helado Consistencia • Constricción • • • • • – Pinchazo Agujas Clavo Punzante Perforante – Sensibilidad táctil • • • • • • Insicisión • • – – Calor Quema Abrasador Hierro candente Térmico II • • Repartido Propagado Punción • • • • • – Impreciso Delimitado Extenso – • Térmico I • • • • Localización II • • – Periódico Repetitivo Insistente Interminable Localización I • • • – – Temporal II • • • • – A golpes Continuo Tirón Estira Arranca Desgarra Asusta Temible Aterrador Categoría valorativa • • • • Débil Soportable Intenso Terriblemente molesto

• Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor en su conjunto en el momento actual – – – – – Leve, débil, ligero Moderado, molesto, incómodo Fuerte Extenuante, exasperante Insoportable • Marque con una línea sobre la cruz cuanto dolor tiene actualmente

HISTORIA CLÍNICA

Inicio del Dolor • Se debe obtener información detallada acerca de: • • • • • La fecha de inicio del dolor. Las circunstancias causantes. Localización y distribución. Intensidad. La duración del primer cuadro de dolor

Dolor durante el intervalo inicio-evaluación médica • Las características que presente el dolor entre el inicio y la evaluación medica son de gran importancia. • En caso de procedimientos quirúrgicos se debe determinar si las características del dolor han cambiado de manera positiva o negativa. • Tratamiento analgésico

Dolor presente durante en la evaluación médica • Se le pide al paciente que describa de manera precisa el tipo, ubicación, irradiación, intensidad, características acompañantes y si estas han cambiado desde el inicio de su dolor.

• Se debe interrogar al paciente sobre: • Que actividades disminuyen su dolor • Que actividades lo aumenta • Que actividades no tienen el mas mínimo efecto • Se le debe sugerir al paciente realizar un diario de al menos dos semanas • De que manera afecta el dolor sus horas de sueño

Antecedentes Médicos de Dolor • La Historia clínica es de gran importancia para la evaluación del paciente con dolor crónico. • Conocer como era la salud del paciente antes del inicio del dolor.

Antecedentes familiares • De dolor • Incapacidades físicas • Abuso Infantil

Antecedentes psicológicos y psicosociales • Este apartado es importante para determinar de que manera afectan los factores afectivos y ambientales al paciente con dolor • Se debe hacer hincapié en antecedentes de abuso continuo, problemas vocacionales, historial de enfermedades o dolor crónico, la presencia de factores estresantes y de depresión así como el uso de drogas legales o no.

Importancia del examen físico completo • La gran mayoría de los pacientes se presentan a consulta por dolor. • El examen físico nos ayuda a: – Encontrar la causa de dolor – Encontrar su relación con enfermedades de fondo • Por lo tanto, se debe hacer:

Examen físico general • – – – – – – – – • Color de la piel. Distribución de tejido adiposo y de vello. ¿Pérdida de peso? ¿Debilidad? ¿Cambios de la personalidad? ¿Contracturas o deformidades? ¿Atrofias o hipertrofias? ¿Adenomegalias? Observar la postura del paciente. – – – – – – • – – – – – – – Observar al paciente. Lordosis Escoliosis Xifosis Abdomen ptósico Pie plano Simetría entre hombros y caderas Expresión facial – Palidez o rubor – Sudoración • • Dilatación pupilar Lagrimas Temblores Tensión muscular Ansiedad Miedo Depresión Hacer que el paciente camine Tomar signos vitales

Exploración del área dolorosa

Se recomienda realizar a todos los pacientes sin importar el tipo de dolor presentado o la zona afectada por el mismo. El paciente deberá de estar cómodo, sentado, en ropa interior o con una bata de hospital (holgada) Alfiler de seguridad Martillo de Reflejos Hisopo Oftalmoscopio - Otoscopio Diapasón (128 ó 256 Hz) Tarjeta de Snellen de bolsillo

3 2 1) Reflejo fotomotor (directo y consensual) 2) Reflejo de acomodación 3) Movimientos de mirada conjugada 4 5 7 8 1) Tono de los músculos faciales 2) Simetría al realizar muecas y cerrar los ojos 1) Audición de las manecillas de un reloj 2) Audición del roce de dedos 3) Pruebas de conducción con diapasón 4) Pruebas calóricas 5) Maniobra de Dix-Hallpike 9 10 1) Reflejo Nauseoso 2) Posición de la úvula 11 12 6 1) Reflejo Corneal 2) Tacto Ligero en Rostro 3) Sensación punzante en el Rostro (Nocicepción) 4) Desviación mandibular a la apertura 1) Fuerza muscular del trapezio y esternocleidomastoideo Protrusión de la lengua y movimientos de lateralización de la misma Movimientos de mirada conjugada 1) Agudeza Visual (Tarjeta de Snellen de bolsillo) 2) Campimetría por confrontación 3) Fondo de ojo

SENSIBILIDAD Valorar sensibilidad profunda (vibración) en cada mano y pie con el diapasón. Valorar sensibilidad de tacto ligero en cada extremidad y sobre el tórax y abdomen de forma comparativa. Utilizar el alfiler de seguridad para evaluar la nocicepción en regiones proximales y distales de las extremidades y en tórax y abdomen bilateralmente. Buscar los reflejos abdominal superficial (piel de la pared abdominal) y el reflejo cremastérico (región medial del muslo).

MOTORA Evaluar la fuerza muscular en flexión y extensión de hombros, codos, muñecas; y abducción, aducción y oposición de dedos. Así como flexión y extensión de cadera, rodilla y tobillo. Estadificar la fuerza muscular de 0 a 5

REFLEJOS Buscar reflejos miotáticos: tricipital, bicipital, rotuliano, aquíleo. Buscar la presencia del signo de Babinski Estadificar los reflejos de 0 a 4+

COORDINACIÓN Observar al paciente mientras se sienta, se pone de pie, camina. Pruebas nariz – dedo –nariz Diadococinesias. Prueba de Romberg

Sudomotor Evaluar a través de observación como el paciente suda en una habitación con temperatura elevada, pruebas de sudado o medición de la resistencia cutánea. Pilomotor Buscar la presencia de “piel de gallina” (cutis anserina) al toque ligero, cosquilleo o raspado de la piel. Vasomotor Observar la ruborización o palidez de la piel después de la aplicación de toallas con temperatura caliente o fría, respectivamente.

Orientación en tiempo, lugar y persona ¿Qué fecha es la de hoy?, ¿Qué día?, ¿Qué mes?, ¿Qué año?, ¿En dónde se encuentra?, ¿Cómo se llama? Memoria reciente y remota ¿Qué desayuno ahora?, ¿Quién es el presidente actual del país?. Discriminación derecha-izquierda, discriminación de dos puntos, lenguaje (afasias), movimiento coordinado de intención (apraxias)

La exploración comparativa de las extremidades derecha e izquierda debe de ser idéntica. Excepto, la fuerza muscular, será mayor en la extremidad dominante. La ausencia de reflejos miotáticos o el clonus NO ES NORMAL El uso de alcohol y otras drogas pueden alterar la exploración neurológica.

Los déficit neurológicos rara vez terminan abruptamente en la línea media (tienden a seguir el camino de nervios, dermatomas o hemicuerpo). En el tronco los dermatomas tienen un camino inferolateral desde la línea media posterior. Paciente conversivos: Pérdida de la sensibilidad profunda de la mano, con función respetada Alteraciones sensitivas que terminan de forma abrupta en la línea media.

Anotar todos los hallazgos, antes de pensar en la localización de la lesión a la patología del paciente. Pueden existir variaciones anatómicas de trayectoria o dermatomas Identificar el elemento afectado: músculo, nervio periférico, médula espinal, tallo cerebral o hemisferios cerebrales. Es más probable que el paciente presente una enfermedad común que una enfermedad rara. La mayoría de los pacientes presentan una sola enfermedad como la causa de su sintomatología. Durante la exploración el paciente deberá estar atento. Y el médico deberá realizarla antes de que el paciente se fatigue. El familiar del paciente podrá ayudar al médico a identificar un hallazgo sensitivo como objetivo, en los casos en que parezcan subjetivas. El paciente deberá estar alerta, relajado e informado de nuestro proceder. UN PACIENTE CON DOLOR SEVERO ES POCO PROBABLE QUE DE UNA EXPLORACIÓN SENSORIAL PRECISA.

• Se debe de explorar de frente, de lado y por detrás. • Se evalúa: postura, curvaturas anormales de columna, alineación de las extremidades, arcos de los pies, simetría de hombros, codos, antebrazos, manos, pelvis, cadera, rodillas, piernas y pies.

• Se observa el balance, movimientos de los brazos y la longitud de los pasos. • Se le pide al paciente que camine de puntas y con los talones. • Si es necesario, se tomará al paciente de la mano para una mayor estabilidad.

• Se analiza la fuerza, tono, volumen, contorno, atrofias, hipertrofias, fasciculaciones. • Es necesario recordar la función de cada músculo, al igual que su inervación.

• La capacidad de movimiento del cuello se evalúa con las siguientes posiciones: - Flexión completa (Tocar el pecho con el mentón) - Extensión (Atrapar el dedo del explorador entre el occipucio y C7) - Movimientos rotatorios (70 a partir del plano sagital)

• Se debe de evaluar: - Empuñadura. - Elevación de hombros. - Abducción de los brazos. - Flexión, extensión, supinación pronación de los antebrazos. y

-Flexión y extensión de la muñeca. -Abducción y adducción de los dedos. -Tocar el meñique con el pulgar.

• Se le pide al paciente que haga lo siguiente: - Inspiración profunda - Pasar de posición decúbito supino a estar sentado con brazos en el pecho. - Flexión, extensión y rotación del tronco. - Tocar el suelo con las manos con las rodillas extendidas.

• Se le pide al paciente que haga lo siguiente: - Ponerse de pie. - Elevar una pierna. - Hacer una sentadilla. - Abducción, adducción, flexión y extensión de cada extremidad inferior.

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