Evaluación del adolescente hipertenso 2011 jorge lópez

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Published on March 18, 2014

Author: JorgeLpez53

Source: slideshare.net

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Presentación evaluando evidencia disponible en relación a la hipertensión en el adolescente, con enfoque en el diagnóstico y estudio inicial.

Evaluación del Adolescente Hipertenso Dr Jorge López G. Medicina Familiar, mención Adulto UC

Objetivos  Conocer información epidemiológica respecto al problema y factores asociados  Evaluar los métodos recomendados para el diagnóstico  Conocer alternativas planteadas para mejorar la pesquisa  Discutido el enfrentamiento del adolescente hipertenso

No son Objetivos  Evaluación y estudio de causas específicas de hipertensión secundaria en el adolescente  Tratamiento del adolescente hipertenso

Cronograma  Introducción  Epidemiología y factores de riesgo  Tamizaje de hipertensión arterial  Diagnóstico  Sospecha de HTA secundaria  Estudio del paciente hipertenso  Conclusiones

Introducción  En adultos la hipertensión arterial es principalmente esencial.  Niños y adolescentes se considera que es más probable que presenten una causa subyacente  Se ha producido un aumento de factores de riesgo cardiovascular en la infancia (obesidad, sd metabólico) con eventual repercusión crónica Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1471-8. Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

Epidemiología  Frecuente subdiagnóstico (1).  En niños y adolescentes no se diagnostican:  75% de los casos de HTA  90% de los casos de preHTA Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents.JAMA. 2007 Aug 22;298(8):874-9.

Epidemiología Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25 0 2 4 6 8 10 12 1988-1994 1999-2002 Prevalencia HTA – PreHTA Niños y Adolescentes, entre 1988-1994 y 1999- 2002 PreHTA HTA

Epidemiología: Prevalencia HTA en Adolescentes  Estudio de tamizaje HTA y sobrepeso población escolar  n=5102  Multiétnico  10-19 años (13.5+-1.7) Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

Epidemiología: Prevalencia HTA en Adolescentes Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82.

Epidemiología: Prevalencia HTA en Adolescentes Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82. Relación IMC y prevalencia PA elevada

Prevalencia en Chile • Cohorte 112 niños sanos, 6-13 años • Sin diferencias significativas en p. lipidico, glicemia, edad gestacional/peso nacimiento, grado obesidad • Todos los niños HTA con antec familiar Aglony IM, Arnaiz GP, Acevedo BM, Barja YS, Márquez US, et al. Perfil de presión arterial e historia de hipertensión en niños escolares sanos de Santiago de Chile. Rev Med Chil. 2009 Jan;137(1):39-45. Epub 2009 Apr 23.

HTA esencial / secundaria 90% 10% Adulto Esencial Secundaria 5 - Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1471-8.

HTA esencial / secundaria 23% 77% Esencial Secundaria N=132 niños derivados a nivel terciario USA (1994) 45% 55% Esencial Secundaria n=1025 niños derivados para evaluación en hospital de niños en Polonia (1992) Adolescentes 15-18ª 60% estudio  75% HTA esencial Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):1471-8. Prog Pediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188. Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188.

HTA esencial / secundaria Esencial 75% Secundaria 25% Adolescentes 5 - - 95% Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol. 2001 Jan;12(2):177-188.

Factores de Riesgo HTA esencial  El principal factor de riesgo para HTA esencial en el adolescente es la obesidad  RR 3.3 (95% IC 2.5-4.2)  Historia familiar  Transtornos del sueño  Raza negra Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

En resumen  Prevalencia en aumento en niños y adolescentes  Mayor prevalencia descrita en adolescentes, con mayor prevalencia de HTA esencial  Aumento del riesgo de HTA en relación al aumento de IMC  Obesidad principal factor de riesgo

¿Tamizaje de HTA?

¿Tamizaje de HTA?  De acuerdo al USPSTF existe insuficiente evidencia para recomendar el screening de presión arterial (1)  No se ha identificado relaciones entre cifras PA ambulatorias en infancia o adolescencia con outcomes relevantes en relación a daño de órganos blanco o riesgo cardiovascular a largo plazo 1. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 3rd edition. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK15199/. 2. Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

¿Tamizaje de HTA?  Sin embargo se plantea como recomendación de consenso la medición de PA anual a partir de los 3 años (1).  Y recordando, existe un subdiagnóstico de un 75% de los casos (2) 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76. 2. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents.JAMA. 2007 Aug 22;298(8):874-9.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de Hipertensión Arterial?

¿Cómo tomar la presión arterial?  Ambiente tranquilo, temperado y cómodo  Reposo previo de >5 min y sin ingesta fármacos.  Debe explicarse el procedimiento  Posición sentado, con la espalda y los pies bien apoyados. La fosa ante cubital derecha debe elevarse a nivel del corazón. Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

¿Cómo tomar la presión arterial?  Vejiga de goma a utilizar:  Ancho 40% de la circunferencia del brazo en el punto medio, entre olecranon y acromion  Largo 80 a 100% de la circunferencia del brazo.  Manguito  Colocación en tercio medial del brazo  Medidas de acuerdo a la edad del niño, en menores de 1 año = 5 cm, de 1 a 3 años = 5 a 8 cm. De 4 a 8 años = 9 a 10 cm y de 9 a 15 años = 10 a 12 cm. Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

¿Cómo tomar la presión arterial?  Esfingomanómetro de mercurio y fonendoscopio sobre arteria braquial  Valores normativos establecidos en base a mediciones por este método. Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Interpretación de resultados  Deben relacionarse los valores de PA  Edad  Sexo  Talla  indicador de maduración que mejor se correlaciona con la edad esquelética  Existen tablas estandarizadas de presión sanguínea que permiten rotular a un paciente de hipertenso. Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Interpretación de resultados Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81 Diagnóstico PAS PAD Normotensión <p90 <p90 Prehipertensión ≥p90, <P95 y/o ≥p90, <P95 o PA ≥120/80mmHg Hipertensión ≥p95 y/o ≥p95 En por lo menos 3 mediciones HTA estadio 1 p95-p99 y /o p95-p99mmHg HTA estadio 2 >p99 mmHg y/o >p99 mmHg

¿Cómo mejorar el diagnóstico?

Uso del Instrumento Adecuado ¿Existe diferencia entre la medición de PA con esfigmomanómetro de mercurio en consulta vs medición digital en estación de enfermería?  Cohorte retrospectiva  n=390  Población ambulatoria, USA  1mes-18años (promedio 12,9±4,2años)  Resultados  74% de las lecturas fueron más altas en la estación de signos vitales.  12% con diferencias menores a 5mmHg  Diferencia promedio  13.2 ±8.9 mm Hg PAS  9.6 ±7.6 mm Hg PAD Podoll A, Grenier M, Croix B, Feig DI. Inaccuracy in pediatric outpatient blood pressure measurement. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):e538-43.

¿Cómo mejorar el diagnóstico?  Tabla sencilla para identificar a pacientes requiriendo una evaluación adicional  3-18 años  Percentil 5 de talla  Percentil >90 PA  Sensibilidad 100% con aumento de Falsos Positivos Kaelber, DC.; Pickett, F. Simple Table to Identify Children and Adolescents Needing Further Evaluatio of Blood Pressure. PEDIATRICS Volume 123, Number 6, June 2009

Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial 24hrs  Ventajas  Ambiente habitual del paciente  HTA del delantal  Variabilidad circadiana  Estimación de promedio, cargas y variabilidad  Anormalidades pueden predecir eventos CV adversos en niños.  Facilita identificación de HTA 2°:  Reducción del dip nocturno, HTA sostenida nocturna  Cargas diastólicas diurnas >25% y nocturnas >50% Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25. Flynn JT. Differentiation between primary and secondary hypertension in children using ambulatory blood pressure monitoring. Pediatrics. 2002. 110:89–93

Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial  Desventajas  Mayor costo / ausencia cobertura por sistema de salud  ¿Cómo analizar resultados?  Valores normativos basados en 1100 niños caucásicos de Europa central.  Carece de diversidad étnica  Limitado número de sujetos <140cm  Ausencia de variabilidad en PAD Flynn JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children: imperfect yet essential. Pediatr Nephrol. 2011 Dec;26(12):2089-94. Epub 2011 Aug 25.

¿Cuándo sospechar Hipertensión Secundaria?

Causas más frecuentes por grupo etario 6-12 años 12-18 años Enfermedad renal parenquimatosa HTA esencial Enfermedad renovascular Iatrogenia HTA esencial Enfermedad renal parenquimatosa Endocrina Enfermedad renovascular Coartación de la aorta Endocrina Iatrogenia Coartación de la aorta Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

Hallazgos sugerentes a etiología Hallazgo al examen físico Etiología posible Obesidad, HTA etapa 1 Hipertensión Esencial Soplo abdominal Estenosis arteria renal Masa abdominal Riñón poliquístico, hidroureteronefrosis, neuroblastoma, tu de Wilms Acné, hirsutismo, facie de luna, obesidad facial-cuello-tronco Sd Cushing Hipertrofia adenotonsilar Transtorno del sueño asociado a HTA Perfusión disminuida eeii, soplo Coartación de la aorta Diaforesis, bochornos, taquicardia Feocromocitoma Retardo del crecimiento Enf Renal Crónica Edema articular, rash malar LES Debilidad muscular Hiperaldosteronismo Taquicardia, tiromegalia Hipertiroidismo Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-68.

¿Cómo estudiar al adolescente hipertenso?

Estudio  Guías de conseso plantean estudio a todo paciente pediátrico con PA en ≥ p95  Hemograma  BUN/Crea, ELP  P. lipídico, glucosa  Orina completa, Urocultivo  Ecotomografía renal  Ecocardiograma  Evaluación de retina National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

Estudio  Test adicionales  Holter PA 24hrs  Actividad renina plasmática  Doppler vasos renales  Niveles plasmáticos/urinarios de esteroides y catecolaminas National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76.

¿Cuál es el rendimiento de los procedimientos realizados habitualmente al diagnóstico?  Cohorte retrospectiva, 220 pacientes referidos a evaluación por HTA leve a moderada  13.3años +-4.4 años  IMC 26.1 +-6.7  65% IMC >90% Wiesen, J.; Adkins, M.; Fortune, S.; Horowitz, J.; Pincus, N., et al. Evaluation of Pediatric Patients With Mild-to-Moderate Hypertension: Yield of Diagnostic Testing. PEDIATRICS Volume 122, Number 5, November 2008

¿Cuál es el rendimiento de los procedimientos realizados habitualmente al diagnóstico?  Orina completa, microalbuminuria y perfil bioquimico no muestran utilidad diagnóstica en el laboratorio inicial.  El único laboratorio con significancia fue el perfil lipídico.  8% ecotomografías renales con alteración compatible con HTA,  2% fue compatible con HTA renovascular  real implicancia en terapia  17% presentó una alteración ecocardiográfica, 11% HTVI Wiesen, J.; Adkins, M.; Fortune, S.; Horowitz, J.; Pincus, N., et al. Evaluation of Pediatric Patients With Mild-to-Moderate Hypertension: Yield of Diagnostic Testing. PEDIATRICS Volume 122, Number 5, November 2008

Algoritmo Lagomarsino, E.; Saieh, C.; Aglony, M. Recomendación de Ramas: Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pediatría. Rama de Nefrología, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 63-81

Conclusiones  Enfermedad crónica con una prevalencia en aumento e importante subdiagnóstico  Si bien en la población adolescente la HTA esencial es la causa más frecuente de PA elevada, deben considerarse causas secundarias.  Al momento de realizar la pesquisa, debe considerarse la importante variabilidad en las cifras de presión arterial en la población infantil y adolescente  La monitorización ambulatoria de presión arterial, con importantes ventajaes, presenta dificultades en su interpretación  Hacen falta estudios de cohorte prospectiva para evaluar outcomes relevantes a largo plazo y valor de métodos de estudio aplicados en la actualidad

Evaluación del Adolescente Hipertenso Dr Jorge López G. Medicina Familiar, mención Adulto UC Muchas Gracias

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