Estresse farmacologico na cintilografia de perfus√£o do miocardio

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Published on February 22, 2014

Author: latin_alligator

Source: authorstream.com

PowerPoint Presentation:¬†Estresse Farmacol√≥gico na Cintilografia de Perfus√£o do Mioc√°rdio (CPM) PowerPoint Presentation:¬†O teste ergom√©trico em conjunto com o ECG j√° est√° consagrado como um dos exames mais importantes no diagn√≥stico e progn√≥stico da doen√ßa cardiovascular. Feil e Seigel foram os primeiros pesquisadores a notar a import√Ęncia do teste ergom√©trico cardiovascular em 1928 , quando eles relataram altera√ß√Ķes do segmento ST ap√≥s o exerc√≠cio em 3 pacientes com angina est√°vel cr√≥nica. No ano seguinte, Master e Oppenheimer introduziram um protocolo de exerc√≠cio padronizado para avaliar a capacidade funcional e a resposta hemodin√Ęmica. Posteriormente novos trabalhos cient√≠ficos sobre os mecanismos causais do desnivelamento de ST, refinamento de protocolos de exerc√≠cios e a determina√ß√£o de vari√°veis diagn√≥sticas e progn√≥sticas ‚Äč‚Äčrelacionadas ao exerc√≠cio em determinados subgrupos cl√≠nicos de pacientes continuaram a evoluir. PowerPoint Presentation:¬†Ap√≥s o aparecimento da angiografia coron√°ria como uma ferramenta de diagn√≥stico, a limita√ß√£o da depress√£o do segmento ST induzida pelo exerc√≠cio como um marcador diagn√≥stico para DAC obstrutiva em popula√ß√Ķes de pacientes com uma baixa preval√™ncia da doen√ßa tornou-se aparente. O teste de esfor√ßo √© um teste de estresse cardiovascular com exerc√≠cio na esteira ergom√©trica, juntamente com monitoriza√ß√£o do ECG e da press√£o arterial . O teste de estresse farmacol√≥gico , que foi desenvolvido ap√≥s o teste de esfor√ßo , √© um procedimento diagn√≥stico em que o estresse cardiovascular √© induzido por agentes farmacol√≥gicos e √© utilizado em pacientes com capacidade funcional diminu√≠da ou naquelas pessoas que n√£o podem se exercitar. O teste de estresse farmacol√≥gico √© utilizado em combina√ß√£o com m√©todos de imagem , como a cintilografia e ecocardiografia. PowerPoint Presentation:¬†O teste ergom√©trico convencional , √© um exame que est√° amplamente dispon√≠vel e com custo relativamente baixo. Ele √© atualmente utilizado com mais freq√ľ√™ncia para estimar o progn√≥stico e determinar a capacidade funcional , para avaliar a probabilidade e extens√£o da doen√ßa coron√°ria, como tamb√©m para avaliar os efeitos da terapia . T√©cnicas auxiliares, como a cintilografia e ecocardiograma, podem fornecer informa√ß√Ķes adicionais que podem ser necess√°rias em pacientes selecionados, como aqueles com risco moderado. PowerPoint Presentation:¬†O exerc√≠cio din√Ęmico incremental ou isot√īnico √© considerado como a melhor forma de estresse fisiol√≥gico dispon√≠vel. O fato de que o teste ergom√©trico permite a avalia√ß√£o do componente do exerc√≠cio nos sintomas do paciente e sua rela√ß√£o com a carga de trabalho e a demanda de oxig√™nio do mioc√°rdio, o tornam um teste quase ideal. Deixando de lado as limita√ß√Ķes log√≠sticas deste teste em alguns ambietes de trabalho, como na resson√Ęncia magn√©tica e no PET/CT, o uso em alta escala do teste ergom√©trico √© limitado apenas por contraindica√ß√Ķes cl√≠nicas e a incapacidade do paciente em se exercitar apropiadamente. PowerPoint Presentation:¬†Em 1989 Picano, em um artigo publicado no European Heart Journal discutiu os m√©ritos do dipiridamol como droga vasodilatadora na indu√ß√£o de isquemia. Estas primeiras observa√ß√Ķes foram cruciais no estabelecimento do estresse farmacol√≥gico na avalia√ß√£o de DACs. No momento existem quatro drogas dispon√≠veis no mercado que podem ser utilizadas no estresse farmacol√≥gico: tr√™s delas s√£o vasodilatores cornonarianos prim√°rios (dipiridamol, adenosina e regadenoson), enquanto que a dobutamina √© o √ļnico f√°rmaco inotr√≥pico. PowerPoint Presentation:¬†O estresse farmacol√≥gico √© geralmente realizado quando existem contra-indica√ß√Ķes para o teste ergom√©trico de rotina, ou quando o paciente √© incapaz de caminhar na esteira, devido a v√°rias formas de condi√ß√Ķes debilitantes. Entre estas indica√ß√Ķes temos: - Pacientes idosos com capacidade funcional diminu√≠da - Pacientes com debilidade cr√īnica - Pacientes mais jovens com comprometimento funcional , devido a trauma, artrite, problemas ortop√©dicos , neuropatia perif√©rica, miopatias ou doen√ßa vascular perif√©rica, em quem a freq√ľ√™ncia card√≠aca m√°xima n√£o √© facilmente alcan√ßada com teste ergom√©trico de rotina - Pacientes em uso de beta bloqueador ou outros agentes cronotr√≥picos negativos que inibem a capacidade de se conseguir uma resposta card√≠aca adequada ao exerc√≠cio. - Algumas anormalidades eletrocardiogr√°ficas como bloqueio completo do ramo esquerdo, s√≠ndrome de Wolff-Parkinson-White, etc Agentes vasodilatadores:¬†Todos os agentes vasodilatadores compartilham uma propriedade, que √© capacidade de provocar vasodilata√ß√£o prim√°ria, independentemente da carga de trabalho e consumo de oxig√™nio pelo mioc√°rdio. Eles podem ser divididos em dois grupos (de acordo com seu mecanismo molecular de a√ß√£o): 1 - Agonistas receptores de adenosina: a - agonistas n√£o seletivos (adenosina) b - agonistas seletivos (regadenoson) 2 - Inibidores do metabolismo e quebra molecular da adenosina (dipiridamol) Agentes vasodilatadores Agentes vasodilatadores:¬†A administra√ß√£o ex√≥gena de dipiridamol bloqueia a recaptura celular da adenosina, aumentando a sua quantidade intersticial. A adenosina e o dipiridamol intravenosos aumentam o fluxo sangu√≠neo coronariano de tr√™s a cinco v√™zes, acima da linha de base na aus√™ncia de doen√ßa esten√≥tica. Na presen√ßa de doen√ßa coron√°ria obstrutiva, a auto regula√ß√£o mediada pela adenosina dilata os vasos p√≥s esten√≥ticos para manter o fluxo normal. A administra√ß√£o de vaso dilatadores causa um pequeno aumento, ou nenhum aumento, nos vasos ap√≥s a regi√£o estenosada, em rela√ß√£o aos vasos adjacentes normais (conceito de reserva de fluxo coron√°rio). Agentes vasodilatadores Agentes vasodilatadores:¬†Isto causa uma heterogeneidade no fluxo sangu√≠neo mioc√°rdico regional, que √© traduzido como um defeito de perfus√£o na CPM. Em alguns casos os vaso dilatadores podem causar uma diminui√ß√£o absoluta do fluxo sangu√≠neo nos segmentos p√≥s esten√≥ticos, secund√°ria ao roubo coronariano (causada pelo shunting do sangue para longe dos vasos coron√°rios colaterais), causando assim uma isquemia mioc√°rdica verdadeira. Agentes vasodilatadores Agentes vasodilatadores:¬†A liga√ß√£o da adenosina aos receptores A1 reduz o ritmo card√≠aco e retarda a condu√ß√£o atrioventricular, por este motivo a ativa√ß√£o dos receptores da adenosina A2A, A3 e A4 pode causar bronco espasmo. Como a cafe√≠na e a xantina s√£o bloqueadores dos receptores de adenosina, eles devem ser suspensos por um per√≠odo de 24 horas antes do exame. Agentes vasodilatadores Agentes inotr√≥picos:¬†Agentes inotr√≥picos A dobutamina √© o √ļnico agente inotr√≥pico usado atualmente na CPM com estresse farmacol√≥gico. Ela √© uma catecolamina sint√©tica que estimula predominantemente os receptores B1, aumentando a contratilidade card√≠aca, o ritmo e o d√©bito card√≠acos. Assim ela aumenta a demanda do oxig√™nio do mioc√°rdio, que por sua vez causa a vasodilata√ß√£o coronariana. O aumento do fluxo coron√°rio chega a ser de 2 a 3 vezes do da linha de base, que √© compar√°vel ao daquele causado pelo exerc√≠cio, mas menor que o causado por vasodilatadores. Agentes inotr√≥picos:¬†Agentes inotr√≥picos Geralmente, os vasodilatadores s√£o a primeira escolha para o estresse farmacol√≥gico, enquanto que a dobutamina √© reservada para os pacientes que t√™m contra indica√ß√£o √†quelas drogas. Portanto, os pacientes com doen√ßa reativa das vias a√©reas, bloqueio atrioventricular de alto grau, hipotens√£o arterial ou aqueles que fizeram ingest√£o de cafe√≠na ou teofilina 24 horas antes da CPM, s√£o candidatos ao estresse farmacol√≥gico com a dobutamina. Protocolo dipiridamol:¬†Protocolo dipiridamol O paciente deve fazer jejum durante a noite anterior ao exam Estresse farmacol√≥gico - 27082013 e ou pelo menos 8 horas antes do teste. Sinais vitais e um ECG de 12 deriva√ß√Ķes devem ser monitorados antes, durante e depois da infus√£o da droga. O dipiridamol deve ser injetado atrav√©s de uma infus√£o intravenosa em um ritmo de 142 ug/kg/min por um per√≠odo de 4 minutos. A vasodilata√ß√£o m√°xima √© atingida aos 7 - 9 minutos, tempo em que a dose do radiof√°rmaco √© injetada, quer imediatamente (t√°lio) ou 30 a 60 minutos depois (sestamibi). Protocolo dipiridamol:¬†Protocolo dipiridamol Uma resposta hemodin√Ęmica t√≠pica seria um aumento de 15 batimentos/min no ritmo card√≠aco e uma queda de 15 mm Hg na press√£o sist√≥lica. Efeitos colaterais graves (morte, IAM, bronco espasmo severo) s√£o raros. Em um trabalho de grandes propor√ß√Ķes (73.800 pacientes) a incid√™ncia de eventos card√≠acos (morte e IAM n√£o fatal) foi de 2,7 por 10.000 pacientes, enquanto que o bronco espasmo severo ocorreu em 1,2 pacientes por 10.000. Protocolo dipiridamol:¬†Protocolo dipiridamol Efeitos colaterais menos graves foram encontrados em mais de 45% dos pacientes. Entre estes os mais frequentes s√£o: dor tor√°cica (20%), cefal√©ia (12%)e tontura (12%). Outros efeitos colaterais seriam n√°usea, rubor, hipotens√£o e dispneia. A administra√ß√£o de aminofilina IV reverteu todos estes efeitos. Protocolo adenosina:¬†Protocolo adenosina O preparo do paciente √© o mesmo que o do dipiridamol. A adenosina √© infundida intravenosamente atrav√©s de uma bomba de infus√£o em um ritmo de 140 ug/kg/min durante 6 minutos. Devida √† r√°pida a√ß√£o da adenosina e sua curta meia/vida (5 minutos), o radiof√°rmaco deve ser injetado 3 minutos ap√≥s o in√≠cio da infus√£o. A infus√£o da adenosina deve ser continuada por mais 3 minutos e em seguida o paciente √© levado para a sala da gama c√Ęmera para aquisi√ß√£o das imagens. A adenosina causa uma vasodilata√ß√£o sist√™mica Protocolo adenosina:¬†Protocolo adenosina A adenosina causa uma vasodilata√ß√£o sist√™mica ligeiramente maior que a do dipiridamol, causando um aumento maior do ritmo card√≠aco e consequentemente uma maior incid√™ncia de efeitos colaterais. Um trabalho publicado por Cerqueira e cols em um grupo de 9.200 pacientes, mostrou incid√™ncia de efeitos colaterais em 81%. Os efeitos colaterais mais comuns foram flushing, dispneia e dor tor√°cica. Como a meia vida da adenosina √© muito curta a interrup√ß√£o da infus√£o era o suficiente para debelar os efeitos colaterais, n√£o sendo necess√°rio fazer uso da aminofilina. Protocolo dobutamina:¬†Protocolo dobutamina A dobutamina √© administrada em doses incrementais, come√ßando com 5 ug/kg/min e a cada 3 minutos esta dose √© aumentada para 10, 20, 30 e 40 ug/kg/min. Se a frequ√™ncia card√≠aca alvo n√£o for alcan√ßada com a dose m√°xima, 1 mg de atropina IV pode ser administrada ou instruir o paciente a fazer exerc√≠cios com os bra√ßos. O radiof√°rmaco deve ser injetado quando o paciente atingir a frequ√™ncia card√≠aca prevista, continuando-se a infus√£o de dobutamina por mais 3 minutos. O protocolo de imagem √© semelhante ao do dipiridamol. Protocolo dobutamina:¬†Protocolo dobutamina A resposta hemodin√Ęmica inclui um aumento da frequ√™ncia card√≠aca e da press√£o sist√≥lica, como tamb√©m uma queda da press√£o diast√≥lica. Ocasionalmente, pode ocorrer uma queda da press√£o sist√≥lica, devido ao efeito vasodilatador sist√™mico da dobutamina. Efeitos colaterais card√≠acos mais comuns s√£o dor tor√°cica (39%), hipotens√£o (15%) e arritmia. Arritmias de menor import√Ęncia, como complexos ventricular ou atrial prematuros s√£o muito comuns, podem ocorrer em 4% dos pacientes. Outros efeitos colaterais s√£o palpita√ß√Ķes, dor de cabe√ßa, flushing e dispneia. As arritmias podem ser tratadas com metoprolol ou verapamil IV. Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados:¬†Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados A adi√ß√£o de qualquer forma de exerc√≠cio (bra√ßo, esteira ou bicicleta) ao teste com vasodilatadores, mostrou-se capaz de reduzir os efeitos colaterais associados com estas drogas, como tamb√©m melhoram a qualidade da imagem, atrav√©s da diminui√ß√£o da atividade do BG. A adi√ß√£o do exerc√≠cio n√£o apresentou nenhum incremento sobre a vasodilata√ß√£o coron√°ria (n√£o ocorre aumento adicional do fluxo sangu√≠neo coronariano, como ocorre com os agentes farmacol√≥gicos isoladamente), mas oferece informa√ß√Ķes cl√≠nicas adicionais, como a capacidade para o exerc√≠cio e as mudan√ßas eletrocardiogr√°ficas relacionadas ao exerc√≠cio. Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados:¬†Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados Devido √† meia-vida maior do dipiridamol, o exerc√≠cio deve ser iniciado logo ap√≥s o t√©rmino da infus√£o do f√°rmaco. O radiof√°rmaco deve ser injetado no pico do exerc√≠cio e n√£o em rela√ß√£o √† infus√£o do dipiridamol. Quando se usa a adenosina o exerc√≠cio deve ser realizado durante a sua infus√£o, devido a sua meia vida ainda mais curta. A resposta hemodin√Ęmica ao exerc√≠cio reverte a queda normal da press√£o arterial e reduz a vasodilata√ß√£o sist√™mica encontrada normalmente com os vasodilatadores, diminuindo assim os efeitos colaterais associados. Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados:¬†Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados Em um estudo randomizado de 407 pacientes, o uso combinado do exerc√≠cio com a adenosina reduziu em at√© 43% os efeitos colaterais n√£o card√≠acos e em 90% as arritmias mais importantes. O exerc√≠cio leva a uma redu√ß√£o do fluxo esplancnico para o f√≠gado, o que pode levar a uma imagem de melhor qualidade. Existe discuss√£o entre os pesquisadores sobre a melhora da qualidade da imagem quando se usa o agente farmacol√≥gico isoladamente ou quando ele √© usado conjuntamente com exerc√≠cio (ver trabalhos de Pennel, Jamil e Stein). Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados:¬†Estresse farmacol√≥gico e exerc√≠cio combinados O estresse farmacol√≥gico n√£o tem as vari√°veis cl√≠nicas e fisiol√≥gicas do teste de esfor√ßo, como dura√ß√£o e capacidade de exerc√≠cio, altera√ß√Ķes da press√£o arterial e do ritmo card√≠aco, como tamb√©m os sinais e sintomas causados pela isquemia induzida pelo exerc√≠cio, como a angina e a depress√£o do segmento ST. Por exemplo a dor tor√°cica causada pelos vasodilatadores n√£o tem significado progn√≥stico ou cl√≠nico, podendo aparecer no indiv√≠duo completamente normal. A maior parte da informa√ß√£o pertinente √© obtida a partir da cintilografia. As altera√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas:¬†As altera√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas O monitoramento do ECG durante a cintilografia do mioc√°rdio em esfor√ßo ou com estresse farmacol√≥gico √© fundamental para a avalia√ß√£o precisa do teste, e geralmente fornece informa√ß√£o adicional importante que ajuda na interpreta√ß√£o da imagem . Durante o exerc√≠cio, a depress√£o do segmento ST tem sido associada com maior risco cl√≠nico. As altera√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas:¬†As altera√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas Com o estrese farmacol√≥gico com drogas vasodilatadoras, altera√ß√Ķes do segmento ST s√£o infrequentes devido a pouca mudan√ßa nos batimentos card√≠acos e press√£o sangu√≠nea. Por√©m quando estas altera√ß√Ķes ocorrem elas tamb√©m s√£o importantes e est√£o relacionadas com eventos card√≠acos adversos futuros. Estas mudan√ßas s√£o independentes das mudan√ßas de perfus√£o na cintilografia e constituem um dado adicional √†s mudan√ßas de perfus√£o eventualmente encontradas. As altera√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas:¬†As altera√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas V√°rios trabalhos t√™m mostrado que nos pacientes com depress√£o do segmento ST induzida por vasodilatador existe uma associa√ß√£o significativa com doen√ßa coronariana multiarterial grave e maior taxa de eventos card√≠acos, mesmo quando o paciente apresenta imagens normais na cintilografia. Estas informa√ß√Ķes eletrocardiogr√°ficas fornecem informa√ß√Ķes independentes para melhor estratifica√ß√£o de risco do paciente.

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