Estabilidad pos quirurgica

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Health & Medicine

Published on April 22, 2014

Author: birbe

Source: slideshare.net

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Estabilidad pos quirúrgica
La estabilidad a largo plazo ha sido una de las mayores preocupaciones desde los primeros días de la cirugía ortognática debido a que el resultado final a largo plazo, estético y funcional, está directamente relacionado con la estabilidad pos quirúrgica.
El logro de la estabilidad esquelética 3D es un problema durante el periodo pos quirúrgico.
En esta presentación se encuentra:
- Introducción
- Factores para lograr estabilidad
- Recidiva pos quirúrgica
- Estabilidad según tratamiento
- Ensanchamiento quirúrgico del maxilar
- Principios que influyen en la estabilidad pos quirúrgico
- Estabilidad a largo plazo
- Estabilidad mordida abierta
- Retención
- Conclusiones

En Clínica Birbe somos una clínica con dedicación exclusiva a la cirugía maxilofacial e implantología. Disponemos de un equipo humano a la vanguardia de nuestra especialidad y de unas instalaciones biotecnológicas de última generación.

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ESTABILIDAD POSQUIRÚRGICA, RETENCIÓN Y RECIDIVA Mayka Agón y David Mallol Dr Joan BirbeDr Joan Birbe B I R B E Vía Augusta 101 bis. 08006 Barcelona t. 932124757 . F:93 218 08 17 www.birbe.org

2 INTRODUCCIÓN  La estabilidad a largo plazo ha sido una de las mayores preocupaciones desde los primeros días de la cirugía ortognática debido a que el resultado final a largo plazo, estético y funcional, está directamente relacionado con la estabilidad posquirúrgica.  El logro de la estabilidad esquelética 3D es un problema durante el periodo posquirúrgico.

3  Objetivos del tto ortodóncico: la estabilidad se encuentra en la parte central respecto al equilibrio de los objetivos generales (Lindquist)

4 DEFINICIÓN  Estabilidad = equilibrio, permanencia, duración  Objetivo clave tanto para el tto ortodóntico como para el tratamiento ortognático.  La falta de estabilidad se considera una complicación, en particular si se relaciona con el aspecto quirúrgico de la maloclusión.

5 Factores para lograr estabilidad: Consideraciones ortodónticas:  1.DD adecuado  2.Factores de crecimiento y derivación oportuna  3.Estabilidad de las ATM en el momento de la planificación del tto. Discrepancias entre relación céntrica y habitual. Crecimiento asimétrico.  4.Estabilidad dental. Es importante mantener la salud periodontal. Las coronas provisionales deben ser estables durante la fijación interdental.  5.La preparación ortodóncica prequirúrgica reduce las compensaciones dentales.

6 Factores para lograr estabilidad: Consideraciones Qx:  Plan de tto.  Diseño de la osteotomía.  Tipo de fijación  Músculos de la masticación e irrigación sanguínea.  Tracción de los músculos suprahioideos. (miotomía)  Tipo de rotación mandibular. El movimiento hacia abajo y hacia atrás es más estable que al contrario.  Magnitud de la corrección. Deficiencias verticales en el maxilar superior y horizontales mandibulares.  Estabilidad de la posición condílea: control segmento proximal, adaptación del paciente al nuevo entorno neuromuscular y funcional.  Adaptación neuromuscular.

7 RECIDIVA POSQUIRÚRGICA Etiología:  estiramiento de los músculos de la masticación y de la musculatura suprahioidea.  Desplazamiento condilar durante la cirugía  Cambios rotacionales de posición entre los segmentos proximal y distal  Inadecuado método de fijación  Magnitud del avance del segmento distal  Crecimiento posquirúrgico desfavorable  Alteraciones TM preexistentes  Edad en la operación  Osteolisis y remodelado condilar

8 RECIDIVA POSQUIRÚRGICA Técnicas qx y terapéuticas postqx para minimizarla:  miotomías suprahioideas  uso de collares cervicales para reducir la tensión muscular Técnicas de fijación :  ligadura con alambre de los bordes superior e inferior de la md  agujas de Steinman para estabilizar la md  fijación esquelética con alambre  Fijación rígida  Los dos procedimientos más comunes son la fijación esquelética con alambre y la fijación rígida.

9 Recidiva precoz en el avance mandibular  Ocurre en un 90% durante la fijación mandibular.  Sugerencias para minimizar la recidiva como:  Sobrecorregir la oclusión  Abrir la mordida posterior  miotomia suprahioidal  fijación esquelética en adición a la fijación intermaxilar.  Con la fijación rígida se pensó que la recidiva se convertiría en un problema del pasado debido a la curación acelerada del hueso. Sin embargo en avances md mayores, se deben considerar técnicas auxiliares.

10 Recidiva tardía en el avance mandibular  Reabsorción condilar progresiva:  causa ppal de la recidiva a largo plazo,  Asociación: símptomas TM preexistentes - reabsorción condilar  retrasar la cirugía en pacientes sintomáticos.  También está relacionada con avances muy extensos  fijar con tornillos bicorticales complementados con alambres esqueléticos y fijación maxilomandibular  Las mismas técnicas que usamos en la recidiva temprana nos servirán para prevenir la recidiva tardía:  No se han encontrado diferencias a largo plazo entre el uso de placas y tornillos.  Tornillos bicorticales son usados en avances mandibulares  Placas en: retrusiones, extensos avances y casos asimétricos.  Patrón en “L invertida” : es + estable que la colocación lineal de microtornillos (no conocemos el porque).

11 Recidiva osteotomías maxilares  Max: se comporta de manera muy diferente dependiendo de cómo ha sido movido.  Impactación y la retrusión: muy estables y sencillo estabilizarlos. Dependerá del espacio existente dp de la mobilización quirúrgica.  Avance y extrusión: menos estables  fijación rígida  superior a la osteosíntesis con alambres. Usar placas más extensas.  Antes de la cirugía, todavía están presentes compensaciones dentales debido a la presión de los labios y la lengua avanzar el maxilar como mínimo 2mm más que el resalte ideal.  Fijación rígida + fijación maxilomd 3-4 semanas gran ayuda para prevenir la recidiva.

12 Recidiva osteotomías maxilares  Movimiento inf del maxilar: movimiento + desafiante La fijación rígida no asegura la estabilidad absoluta. Extenso mov inf  las miotomías pueden ser necesarias  Mov bimaxilares con extensos avancesusar placas largas combinadas con unos alambres de suspensión y un corto periodo de fijación maxilomd.  En M abierta: + importante el conocimiento del problema que presenta el paciente que la técnica usada respecto a la recidiva. Si realizamos una gran expansión ortodóncica para eliminar la cirugía con múltiples segmentos conduciremos el paciente a una recidiva vertical.

13 ESTABILIDAD SEGÚN TRATAMIENTO  Varía dependiendo de:  dirección del movimiento  tipo de fijación utilizada  técnica quirúrgica empleada Por ese orden de importancia

14 Proffit & Bailey  Estudio con 3000 pacientes con análisis iniciales y + de 1400 con un mínimo seguimiento de 1 año.  No cambios 3/4 pacientes sometidos a tto, pero si estos se producen son cambios relativamente elevados. La estabilidad podría ser agrupada en los distintos %:  Altamente estable: <10% de cambio significativo  Estable: < 20% y prácticamente no posibilidad de un cambio grave.  Estable si se modifica de una manera específica (por ejemplo fijación rígida interna después de la cirugía)  Problemático: probabilidad considerable de cambios postto graves.

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16 ESTABILIDAD SEGÚN TRATAMIENTO  1º Impactación del maxilar superior: + estable 6 semanas dp cirugía: 20% mov hacia arriba 6 semanas – 1 mes dp cirugía 20% mov hacia abajo

17 ESTABILIDAD SEGÚN TRATAMIENTO  2º Avance md en ptes en que se mantiene o aumenta la AFA y en avances < 10mm.  Son altamente estables con posibilidad >90% de un cambio < 2mm y prácticamente sin cambios > 4mm durante el 1º año postqx  La estabilidad del avance md depende del patrón de rotación md durante el avance:  Cuando se reduce la AFA rotando la md de manera que disminuya el ángulo del plano md, el ángulo gonial tiende a bajar, estirando los tejidos blandos de esa zona y comprometiendo la estabilidad.   Cuando se quiere reducir la AFA  corregir el max sup, aunque se necesite adelantar la md al mismo tiempo. + estable si se utiliza una fijación interna rígida en el maxilar inferior.

18 ESTABILIDAD SEGÚN TRATAMIENTO  3ª Avance del max sup: estable.  Con un mov hacia delante moderado (< 8mm):  80% cambio menor a 2mm.  20% ligera recidiva de 2-4mm  Casi no se observan recidivas mayores a 4mm. . Retracción maxilar/md : inestables  Si el maxilar ha sido desplazado al mismo tiempo hacia abajo y hacia atrás, el componente vertical probablemente recidivará, sin embargo el componente horizontal tiene elevadas posibilidades de retenerse  4º Asimetría maxilar: estable  Involucra el movimiento de un lado hacia arriba y del otro hacia abajo para corregir el plano oclusal canteado y usualmente se realiza en conjunto con la cirugía mandibular.

19 ESTABILIDAD SEGÚN TRATAMIENTO  5º Extrusión maxilar: > estabilidad con: - injertos interpuestos de hidroxiapatita sintética - osteotomía simultánea de la rama mandibular 1- Combinación maxilar hacia arriba y md hacia delante 2- Clases III: max hacia delante y la md atrás 3- Pacientes asimétricos Solo estables si: FIJACIÓN RÍGIDA INTERNA

20 Procedimientos en la categoría problemática Hay 3 definidos con un 40-50% posibilidades de cambio de 2-4mm tras la cirugía y cambio mayor a 4mm postqx: 1. desplazamiento posterior mandibular 2. movimiento hacia abajo del maxilar 3. expansión maxilar.

21 Ensanchamiento quirúrgico del maxilar A. Cambios medios en la cirugía (negro) y posqx (rojo B. Cambios posqx en la anchura del arco. 1ºM recidiva ocurrida en 2/3 de los pacientes , 20% fue severa(>3mm), en los 1ºP M un 40% cambios > 3mm C. Porcentaje ptes con cambios netos en la anchura arcada en 1ºM y 1º PM

22 Ensanchamiento quirúrgico del maxilar  La - estable de las intervenciones de cirugía ortognática.  Estira la mucosa palatina, siendo su rebote elástico la ppal causa de la tendencia a recidivar.  Efectuar una sobrecorrección inicial y una cuidadosa retención posteriormente:  arco ortodóncico de alambre fuerte o una BTP mientras se completa el tto ortodóncico,  retenedor de cobertura palatina durante el 1año posqx mínimo.  SARPE (Expansión palatina rápida con asistencia quirúrgica):  Se reduce la resistencia de los contrafuertes laterales del maxilar practicando una osteotomía en esa zona, se puede usar un gato de tornillo para abrir la sutura mesopalatina (incluso en los adultos) provocando microfracturas en las espículas óseas imbricadas en la sutura.  Una diferencia importante entre la osteotomía segmentaria de LeFort I y la SARPE: el patrón de expansión LeFort :expansión > en la parte posterior que la ant.

23 Principios que influyen en la estabilidad posqx:  1. Estabilidad máxima cuando los tejidos blandos se relajan durante la cirugía y mínima cuando se estiran.  Ascenso max sup: relaja los tejidos.  Descenso del max inf: los estira  Rotación posterosuperior y anteroinferior reduce la tirantez.  Los avances md menos estables son los que alargan la rama y rotan hacia arriba el mentón

24 Principios que influyen en la estabilidad posqx: 2. La adaptación neuromuscular.  Al elevar el maxilar superior, la postura mandibular varía de acuerdo con el nuevo movimiento maxilar, y las fuerzas oclusales tienden a aumentar  permite controlar cualquier tendencia del maxilar superior a volver a descender  excelente estabilidad  Adaptaciones linguales y en las presiones labiales que se produce también tras la cirugíacontribuyen a estabilizar las posiciones dentales.  Por el contrario, no se produce cuando se rota el maxilar inferior para cerrar una mordida abierta.

25 Principios que influyen en la estabilidad posqx: 3. La adaptación neuromuscular altera la longitud muscular, pero no la orientación de los músculos.  Si se modifica la orientación de un grupo de músculos como los elevadores mandibulares, no cabe esperar ninguna adaptación.  Para adelantar el maxilar inferior hay que mantener la rama en posición vertical, sin dejar que se incline anteriormente al adelantar el cuerpo mandibular.  Lo mismo sucede cuando se retrae el maxilar inferior: una de las ppales causas de inestabilidad es la tendencia a retrasar la rama al retraer el mentón durante la cirugía.

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27 Estabilidad a largo plazo  Los datos del seguimiento a los 5 años demuestran que a partir del 1er año se producen cambios sorprendentemente significativos  Problema preocupante: Resorción condílea a largo plazo.  En la revisión efectuada a los 5 años se observó acortamiento de las apófisis condíleas aproximadamente en el 5% con avance mandibular con o sin cirugía simultánea del max superior.  La corrección quirúrgica de los problemas de clase III es menos estable a corto plazo que la de clase II, parece tener mayor estabilidad a largo plazo.  No se ha podido averiguar por qué algunos pacientes tienen mayor propensión a sufrir cambios a largo plazo.

28 LeFort I

29 ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA DE LEFORT I DE AVANCE MAXILAR  Factores específicos que pueden afectar a la estabilidad son:  ortodoncia prequirúrgica  cicatriz de retracción  interferencia con el septum nasal  inadecuada movilización y fijación  calidad de la oclusión resultante  posicionamiento (no pasivo) del maxilar.  Para superar este problema: 1-fijación rígida 2-cirugía monomaxilar versus bimaxilar 3-uso de injertos 4-modificación de la osteotomía maxilar

30  Inicialmente usaban la fijación intraósea mediante alambres de acero inoxidable.  Cuando se introdujo la ostosíntesis con miniplacas muchos autores se pensaban que sería la solución final al problemaeste método no garantiza la estabilidad en cada paciente.  Durante el periodo posquirúrgico de 6 meses a 2 años es más estable la fijación con miniplacas. 1. Tipo de fijación:

31  No se encuentran estudios clínicamente significativos que demuestren que la cirugía bimaxilar es más estable que la monomaxilar. 2. Cirugía monomaxilar versus bimaxilar

32  Se utilizan por cuatro motivos:  acelerar la curación del hueso  sirven como un stop mecánico  proporcionan una matriz para una reconstrucción secundaria  prevenir que se introduzca tejido blando dentro de la osteotomía  Con los avances maxilares el objetivo primordial de usar un injerto es proporcionar un stop físico que ayude a estabilizar el avance del maxilar y prevenir la recidiva.  Según Wilmar es:  necesario avances maxilares mayores de 6mm  imprescindible en los casos de más de 10mm.  Injertos aloplásticos no reabsorbibles:  Evitan segundo lugar de operación y el riesgo de infección. 3. Uso de injertos

33 4. Modificación de la osteotomía maxilar  Algunos avances maxilares a nivel de Lefort I tienen unas paredes de los senos muy finas que no permiten el soporte con tornillos o miniplacas.  Para solucionar este problema Kaminishi describió una técnica dónde realizaba los cortes horitzontales más arriba, dentro de la cortical densa de hueso de los arcos cigomáticos.

34 ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA LEFORT I PARA EL REPOSICIONAMIENTO INFERIOR DEL MAXILAR  Inestable. Se realiza en altura maxilar disminuida y una falta relativa o completa de exposición dental al sonreír.  La recidiva depende estrictamente de la acción de las fuerzas musculares de los elevadores: Si son estirados, >recidiva  Ocurre de manera temprana (1º meses) secundario a reabsorción y el remodelado del hueso interpuesto  Técnicas qx para contrarrestar la acción de los m. elevadores:  1. Estabilizado con fijación de alambre: elevado porcentaje de recidiva  2. Solamente con fijación rígida: no es previsible para mov > 2mm.  3. Fijación rígida e injerto de hueso: porcentaje aceptable de recidiva  técnica de elección.  4. Fijación rígida y materiales aloplásticos (hidroxiapatita) porcentaje más bajo de recidiva pero técnica no investigada

35 ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA Fijación con alambre Fijación tornillos 1. Tipo de fijación en avance mandibular:

36 ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA (Berger y cols.)  La recidiva en resalte y sobremordida pudo ser una combinación de recidiva esquelética y dental.  Se observó:  incisivos se retroinclinaron (disminución IMPA)  disminución altura facial anterior inferior (ANS-Me),  disminución de la divergencia de la cavidad oral (ANS-Xi-Pm)  sobremordida aument.  Estos cambios observados pueden ser una respuesta a la compensación de la nueva relación de las bases esqueléticas.

37 ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR  Osteotomía sagital bilateral: método + frec para tratar la md prognata.  Fijación rígida de los segmentos de hueso distales y proximales para disminuir el periodo de fijación maxilomandibular.  Tb en pacientes con asimetría md, la fijación con miniplacas ha sido usada para la fijación de los segmentos mandibulares rotados.  Otra técnica es la osteotomia intraoral vertical de rama con retrusión para corregir la protrusión mandibular y conseguir estabilidad.  Este tipo de cirugía causa menor desplazamiento de rotación del segmento proximal: la osteotomía sagital unilateral en el lado no desviado, combinado con una osteotomía vertical de rama en el lado desviado puede dar resultados postoperatorios estables sin desplazamiento condilar en la corrección quirúrgica de la asimetría.

38 ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR  Kobayashi : Pacientes que necesitan una retrusión mandibular mayor de 10mm tienen una probabilidad elevada de recidivar. En estos casos es recomendable realizar una cirugía bimaxilar.

39 ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR Cambios durante las primeras 6 sem Cambios 6 sem a 1 año

40 ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA BIMAXILAR (Costa y cols.)  La corrección qx de la maloclusión de clase III con:  estabilización del avance maxilar con fijación rígida  retrusión mandibular estabilizada con alambre  fijación maxilomandibular durante 3 semanas parece ser un procedimiento estable.  La estabilidad del avance maxilar con fijación rígida en relación horizontal y vertical fue excelente. Una tendencia de recidiva fue observada en avances maxilares mayores a 6mm.  La osteotomía sagital bilateral con alambre y fijación maxilomandibular fue estable igual que el avance maxilar y la mayoría de la recidiva, el 85%, fue secundario al desplazamiento anterior de la mandíbula.  En ambos grupos la mayoría de recidiva ocurrió después de la remoción de la férula.  Los cambios intra y postoperatorios de la inclinación de la rama no estuvieron correlacionados con la recidiva mandibular ni con el tipo de fijación usado.

41 ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA  Lanneti y cols  2 grupos: los tratados solamente con osteotomía de Lefort I (grupo A) y los tratados con osteotomía sagital bilateral de rama.  El maxilar se desplazó hacia arriba y hacia delante. En ambos casos se realizó una fijación rígida interna con miniplacas.  En el análisis cefalométrico al cabo de 2 años, el maxilar prácticamente permaneció en la misma posición tanto en el grupo A como en el B.  Sin embargo se observó una recidiva moderada dependiendo de la cantidad de cambio posquirúrgico mandibular en el grupo B. Había una recidiva de 0’3-0’4º en los casos con una rotación posterior mandibular inicial de < 5º y de 1º en las rotaciones posteriores mandibulares > 5º.

42 ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA Lo y Shapiro  realizaron un estudio para determinar el efecto de la extrusión prequirúrgica de los dientes anteriores maxilares en la estabilidad de la corrección de la mordida abierta.  Compararon los pacientes en los que no se extruyeron los incisivos con los que se extruyeron una media de 2’18mm.  Los cambios se evaluaron un promedio de 5 años y 10 meses. No se encontró relación entre la extrusión previa de los incisivos maxilares y la estabilidad de la corrección de la mordida abierta.  El 25% de los pacientes no presentaban solapamiento incisal a los 5 años de seguimiento.  Una cantidad moderada de extrusión dental anterior maxilar previa ala cirugía de corrección de mordida abierta parece ser un movimiento ortodóncico estable a largo plazo.  Sin embargo no podemos asegurar estabilidad en extrusiones extremas (mayores a 2’18mm).

43 ESTABILIDAD ROTACIÓN PLANO OCLUSAL  La rotación del complejo maxilomandibular y la consecuente alteración del plano oclusal es otro recurso muy utilizado en cirugía ortognática.  La manipulación del plano oclusal fue descrita por McColum y cols. en 1989 como un diseño alternativo quirúrgico en maloclusiones de clase II y ángulos bajos del plano oclusal.  Reyneke y cols. prefieren el término “rotación del complejo maxilomandibular (CMM)” que “cambio del plano oclusal”, éste último es consecuencia solo a la rotación quirúrgica de los maxilares y no el objetivo de la cirugía.  Dependiendo de los requerimientos estéticos el CMM puede rotar en dirección o en sentido contrario de las agujas del reloj.

44 ESTABILIDAD ROTACIÓN PLANO OCLUSAL  Realizaron un estudio para evaluar la estabilidad posquirúrgica en pacientes con tto ortognático convencional con los pacientes tratados con rotación del CMM en sentido horario y antihorario.  Comprobaron que la recidiva en los 3 grupos era muy similar y de grado moderado respecto a otros estudios.  La rotación del CMM es una alternativa valiosa en casos donde no se pueden obtener resultados estéticos con cirugía convencional

45 RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO  Férula quirúrgica:  no puede ser removida hasta que el paciente este preparado para realizar la ortodoncia de finalización.  Debe llevarla todo el tiempo hasta que los arcos de estabilización puedan ser reemplazados por arcos de trabajo.  En pacientes tratados con fijación rígida interna solo se la deben quitar para comer.  Razón de llevar la férula: después de la cirugía típicamente presentan una tripodización de la oclusión, con contacto en incisivos y en un molar bilateral. Sin ella no hay una oclusión sólida, el paciente desvía la mandíbula para maximizar el contacto oclusal. Si la desviación persiste durante el proceso de curación, la discrepancia relación céntrica-oclusión máxima será muy difícil de eliminar después.

46 RETENCIÓN  Tto de ortodoncia produce una posición + verticalizada de los incisivos inclinarlos para contrarrestar un poco la recidiva esquelética en un detallado ortod posqx.  Se puede colocar un posicionador al finalizar del tto de ortodoncia posqx. La estimulación creada por el posicionador puede ayudar a recuperar la función.  En ptes en que se ha aumentado la DV :  retenedor maxilar con un plano de mordida detrás de los incisivos superiores y así tener un control de la sobremordida.  En la arcada inf la retención dependerá de la maloclusión original, lo más frec es retenedor lingual fijo de canino a canino.  Los retenedores se deben llevar a tiempo completo, excepto para comer de 3 a 4 meses, y durante parte del tiempo de los 6 a 8 meses. Se puede interrumpir la retención dentro de los 12 meses.

47 RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO  Ensanchamiento qx del max  cuidadosa retención colocando un arco ortodóncico de alambre fuerte o una barra palatina mientras se completa el tto ortodóncico, y después un retenedor de cobertura palatina durante el 1r año posqx como mínimo.  Cirugías bimaxilares por clase II con biretrusión  La tendencia a la recidiva md puede ser contrarestada por la aplicación de una tracción elástica ligera intermax para mantener la posición anteropost de la md, particularmente durante la consolidación ósea en el lugar de la osteotomía.  El vector y la fuerza generada por estas maniobras parecen no tener ningún impacto en la posición espacial del maxilar.

48 RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO Cirugías bimaxilares de clase III  Tras la cirugía: usar elásticos clase III con fuerza moderada 200-300g.  necesario arco rectangular en el max para minimizar la extrusión de los molares y el dsr de MA.  Cuando tenemos una ligera recidiva podremos:  protruir o abrir espacios en el maxilar para camuflarla.  reducción interproximal, retracción y retroinclinación de los incisivos inf.

49 RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO  Los ptes con tendencia a MA no deben tener ningún alambre o retenedor oponiéndose a la oclusión. Los retenedores removibles deben alcanzar al lugar distal de la extracción y pueden requerir un apoyo en el 1r molar para la estabilidad vertical.  Zachrisson propone retenedores con alambre trenzado unidos a cada diente en los casos con:  espacios generalizados  diastemas maxilares  apiñamiento inferior severo en los incisivos.  Si la tendencia a recidiva aumenta se pueden soldar ganchos en los retenedores de acrílico para permitir usar elásticas ligeros de clase III. Para un mayor efecto de los elásticos el retenedor inferior debe ser fijo.

50 RECOMENDACIONES

51 Para evitar las complicaciones inducidas por el crecimiento, deberían considerarse las siguientes pautas:  a. Ptes clase III moderado y grave: cirugía cuando finalizado el crecimiento md. (Varones: 22 y 24 años).  b. Asimetría facial con hipertrofia lateral: cirugía cuando gammagrafía ósea demuestre que el crecimiento del cóndilo hipertrofiado ha cesado.  c. Deficiencia mandibular: puede realizarse antes de que haya finalizado el crecimiento.  d. Excesivo crecimiento vertical (clase I y II), se puede considerar el procedimiento de LeFort una vez finalizado el crecimiento.  e. Deficiencia mandibular transversal del maxilar superior, la expansión ortopédica es efectiva en el caso de la mayoría de las niñas hasta los 14 años y para muchos varones hasta los 18 años.  f. Las necesidades psicosociales (autoestima) pueden reemplazar a los factores de crecimiento cuando el paciente tiene un grave desequilibrio de crecimiento. cirugía en dos etapas

52 Estabilidad de las ATM  Uso de placas desprogramadoras de reposicionamiento superior, con calibración del asentamiento condíleo con la cuidadosa manipulación del maxilar inferior.  El error en el diagnóstico, por ejemplo en una pseudo clase III por el desplazamiento funcional hacia delante causa el fracaso del plan de tto por sobretratamiento (insisitir con la cirugía cuando el caso puede mejorarse con tto convencional).

53 La estabilidad de la unidad dentaria.  Detectar problemas de movilidad dentaria y asesorar al cirujano sobre la necesidad de fijación esquelética más que interdental.  Retroposición mandibular. Problemas debidos a nivelación prequirúrgica y nivelación inadecuadas. El paciente tenía varios dientes móviles que se usaron para la fijación interdental. No se utilizó fijación esquelética para estabilizar la posición mandibular.

54  Preparación ortodóntica prequirúrgica. La nivelación del arco debería incluir a los segundos molares.  En casos de exceso mandibularlos 2º molares sup están supraerupcionados y en casos de deficiencia mandibular 2º molar inferior puede estar supreerupcionado.  Si los dientes de la zona distal no están nivelados, pueden interferir con el adecuado asentamiento oclusal en el momento de la cirugía produciendo distracción e inestabilidad condílea.  Los arcos de alambre continuos pueden causar inestabilidad de la mordida abierta y recidiva de origen dental.

55 Mecánica de acabado apropiada o inapropiada  Tener en cuenta los vectores básicos de fuerza cuando está tratando un caso posquirúrgico.  Los efectos de ciertos tipos de mecánicas deben ser valoradas debido al riesgo potencial de recidiva asociado al procedimiento quirúrgico particular.  Por ejemplo, los elásticos clase II tienen un efecto vertical: En caso de impactación maxilar y avance mandibular donde a veces se necesitaran elásticos para ajustar la oclusión, se debe tener en cuenta que estos elásticos provocaran:  rotación del plano oclusal en sentido de las agujas del reloj por extrusión de los dientes anteriores maxilares y extrusión posterior de los mandibulares.  Esto provocará una mayor exposición incisiva en reposo y mayor exposición gingival en sonrisa y resultará en una pérdida de torque de los incisivos superiores.  La mandíbula rotará hacia abajo y hacia atrás, se proyectará menos el mentón y se abrirá la mordida.

56 Manejo de los patrones de recidiva esperados: Expansión transversal maxilar:  Es uno de los procedimientos + inestables.  Para controlar la recidiva hay estrategias:  sobrecorrección  placas laterales  retención palatina a largo plazo.  En casos donde el plan ortognático es más que solo la expansión transversal, se recomienda la SARPE como una primera fase.  Para aumentar la estabilidad hay dos soluciones viables:  bloques de hiroxiapatita como injertos colocados en el espacio intraóseo creado por la expansión del maxilar  placas en el suelo de la cavidad nasal.

57 Reposición inferior del maxilar  procedimiento muy inestable.  3 maneras de mejorar la estabilidad vertical:  colocación de grandes barras de fijación del arco cigomático a los dientes posteriores  uso de injertos de hidroxiapatita interpuestos que provoquen una resistencia mecánica  realizar una osteotomía simultánea de rama para minimizar el estiramiento de los músculos elevadores Manejo de los patrones de recidiva esperados:

58 CONCLUSIONES  El logro de la estabilidad esquelética tridimensional después de la cirugía correctiva de maxilares es un problema durante el periodo posquirúrgico.  El pequeño número de casos en los estudios hacen que el análisis estadístico sea difícil y los resultados pueden diferir ligeramente debido al error de medición y de ese modo ser de pequeña importancia clínica.  Un pequeño número de casos con un resultado estadísticamente significativo no puede ser usado para concluir que un procedimiento es mejor que otro en la prevención de la recidiva.  Los avances maxilares estabilizados con fijación rígida son considerablemente más estables que aquellos realizados con alambres transóseos. Sin embargo son susceptibles de recidivar con movimientos más grandes.

59 CONCLUSIONES  Una recomendación es avanzar el maxilar como mínimo 2mm más del overjet ideal para compensar la posible recidiva.  No hay estudios en la literatura que comparen la estabilidad maxilar en una cirugía bimaxilar con y sin fijación intermaxilar.  El injerto de hueso parece ser útil para prevenir la recidiva independientemente del tipo de fijación usado. Algunos autores consideran que es necesario en un movimiento maxilar mayor de 4mm y otros sugieren que los injertos solo deben ser usados en avances mayores a 6mm.  Se requieren mayores estudios de investigación, con pacientes y técnicas quirúrgicas homogéneas. Esto es fundamental si se quieren realizar análisis críticos sobre la naturaleza multifactorial del problema.

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