Epilepsia Y Sd Confusional Dra. Hernandez

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Information about Epilepsia Y Sd Confusional Dra. Hernandez

Published on July 19, 2008

Author: guested4b08

Source: slideshare.net

EPILEPSIA: Cómo hacer el diagnóstico correcto Dra.Marianella Hern ández R. Hospital Carlos Van Buren

Definición Disfunción neuronal cerebral recurrente manifestada por descargas espontáneas hipersincrónicas, que dan síntomas motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos o autonómicos

Disfunción neuronal cerebral recurrente manifestada por descargas espontáneas hipersincrónicas, que dan síntomas motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos o autonómicos

Generalidades 5% de la población general presenta una crisis convulsiva durante su vida. 20-30% de ellos desarrollarán epilepsia. El resto, aún teniendo causa médica o neurológica conocida, no tendrán recurrencia.

5% de la población general presenta una crisis convulsiva durante su vida.

20-30% de ellos desarrollarán epilepsia.

El resto, aún teniendo causa médica o neurológica conocida, no tendrán recurrencia.

Generalidades Población Chile (1999): 15.017.760 Prevalencia: 17 x 1000 (255.000 personas) Incidencia: 113 x 100.000/año (17.000 casos nuevos cada año) Mortalidad: 2-3 veces mayor 9 a causa consulta a nivel primario Gasto anual: U.S. $ 1 billón

Población Chile (1999): 15.017.760

Prevalencia: 17 x 1000 (255.000 personas)

Incidencia: 113 x 100.000/año (17.000

casos nuevos cada año)

Mortalidad: 2-3 veces mayor

9 a causa consulta a nivel primario

Gasto anual: U.S. $ 1 billón

Incidencia

Etiología

Formas de Presentación Pérdida de conciencia Síntomas focales recurrentes Episodios alteración conciencia Bajo rendimiento escolar

Pérdida de conciencia

Síntomas focales recurrentes

Episodios alteración conciencia

Bajo rendimiento escolar

Formas de presentación Anamnesis dirigida Antecedentes relevantes Examen dirigido Diagnóstico de crisis Diagnóstico de síndrome Exámenes corroborativos EEG/TAC/RM

Clasificación según Tipo Crisis Crisis Parcial Simple Crisis Parcial Compleja Crisis Generalizadas

Crisis Parcial Simple

Crisis Parcial Compleja

Crisis Generalizadas

Crisis Parciales Simples Motora : c/s marcha, versiva, postural**, fonatoria Somatosensorial : auditiva, visual, olfatoria, gustatoria, vertiginosa, somatosensitiva* Autonómica Psíquica : dismnésica, afectiva, cognitiva

Motora : c/s marcha, versiva, postural**,

fonatoria

Somatosensorial : auditiva, visual,

olfatoria, gustatoria, vertiginosa,

somatosensitiva*

Autonómica

Psíquica : dismnésica, afectiva, cognitiva

Crisis Parciales Complejas *** Con inicio parcial simple Con alteración de conciencia desde el inicio

Con inicio parcial simple

Con alteración de conciencia

desde el inicio

Crisis Parciales que se generalizan Con inicio Parcial Simple* Con inicio Parcial Complejo Con inicio Parcial Simple que evoluciona a Parcial Complejo

Con inicio Parcial Simple*

Con inicio Parcial Complejo

Con inicio Parcial Simple que evoluciona a Parcial Complejo

Crisis Generalizadas Ausencias: solas**, con clonías**, con comp. atónico, tónico, autonómico y/o automatismos Ausencias atípicas Mioclónicas* Clónicas Tónicas Atónicas* Tónico-clónicas*

Ausencias: solas**, con clonías**, con comp. atónico, tónico, autonómico y/o automatismos

Ausencias atípicas

Mioclónicas*

Clónicas

Tónicas

Atónicas*

Tónico-clónicas*

Situaciones Especiales No Clasificadas Status Epilepticus Epilepsia Parcialis Continua Crisis en relación a factores cíclicos (menstruación, sueño), no sensoriales (fatiga, alcohol, emociones) y sensoriales (crisis reflejas: al comer*, leer, oír música)

No Clasificadas

Status Epilepticus

Epilepsia Parcialis Continua

Crisis en relación a factores cíclicos (menstruación, sueño), no sensoriales (fatiga, alcohol, emociones) y sensoriales (crisis reflejas: al comer*, leer, oír música)

Distribución tipos de crisis

 

 

 

 

ELECTROENCEFALOGRAFIA

EPILEPSIA : tratamiento

Principios generales El inicio del tratamiento es un acuerdo médico-paciente Considerar siempre riesgos de la terapia vs. beneficios Iniciar con dosis bajas Incremento de dosis progresivas Controlar clínicamente: no cambiar anticonvulsivante sin haber llegado a dosis máxima tolerable, con adherencia comprobada. Conocer efectos adversos del medicamento

El inicio del tratamiento es un acuerdo médico-paciente

Considerar siempre riesgos de la terapia vs. beneficios

Iniciar con dosis bajas

Incremento de dosis progresivas

Controlar clínicamente: no cambiar anticonvulsivante sin haber llegado a dosis máxima tolerable, con adherencia comprobada.

Conocer efectos adversos del medicamento

Educar al paciente y su familia en cada control Utilizar calendario de crisis Considerar que en general, 1/3 de los pacientes tendrá recurrencia a pesar de tto. bien llevado En estos casos, asociar 2º anticonvulsivante gradualmente, y retirar el primero con NP adecuados En caso de fracaso con 2 anticonvulsivantes bien llevados, considerar estudio prequirúrgico. No se tratan: primera crisis - convulsión febril simple - crisis provocadas

Educar al paciente y su familia en cada control

Utilizar calendario de crisis

Considerar que en general, 1/3 de los pacientes tendrá recurrencia a pesar de tto. bien llevado

En estos casos, asociar 2º anticonvulsivante gradualmente, y retirar el primero con NP adecuados

En caso de fracaso con 2 anticonvulsivantes bien llevados, considerar estudio prequirúrgico.

No se tratan: primera crisis - convulsión febril simple - crisis provocadas

Diagnóstico: Anamnesis Anamnesis paciente Frecuencia de crisis F. Desencadenantes Síntomas antes y durante las crisis Duración síntomas Síntomas post ictales Lesiones, mordedura lengua, incontinencia Anamnesis testigos Frecuencia de crisis Descripción detallada de crisis: nivel de respuestas, fenómenos motores,vocalización, color, respiración, pulso. Conducta posterior a la crisis F. Relevantes Edad Sexo H . Social Ant . Mórbidos: TEC , C . Febriles Ant. Psiquiátricos Abuso OH y drogas Ant. Familiares

Anamnesis paciente

Frecuencia de crisis

F. Desencadenantes

Síntomas antes y durante las crisis

Duración síntomas

Síntomas post ictales

Lesiones, mordedura lengua, incontinencia

Anamnesis testigos

Frecuencia de crisis

Descripción detallada de crisis: nivel de respuestas, fenómenos motores,vocalización, color, respiración, pulso.

Conducta posterior a la crisis

F. Relevantes

Edad

Sexo

H . Social

Ant . Mórbidos:

TEC , C . Febriles

Ant. Psiquiátricos

Abuso OH y drogas

Ant. Familiares

Diagnóstico: Algoritmo ¿Diagnóstico definitivo de epilepsia? SI NO >25 a <25 a Hacer EEG Clasificar según Tipo de Crisis y Síndrome Epiléptico Crisis parciales 1° generalizadas Hacer TAC o RM No / duda ¿S. generalizado idiopático? SI Considerar iniciar terapia

CRISIS PARCIALES NO CLASIFICADAS CRISIS GENERALIZADAS >25 a. <25 a. Carbamazepina Acido Valproico Si mal tolerada Si mal tolerado Acido Valproico Fenitoína Lamotrigina Para AUSENCIAS : Etosuximida o Lamotrigina Para MIOCLONICAS Clonazepam o y AKINETICAS: Lamotrigina Terapia: Algoritmo I

¿Continúan las crisis? PARCIALES GENERALIZADAS Si está recibiendo : Agregar : Carbamazepina Fenitoína AVP Lamotrigina Acido Valproico LAM Si está recibiendo: Agregar: Para Ausencias A. Valproico.................... ETO o LAM Para Mioclónicas o akinéticas A. Valproico.................... CZP o LAM Para Tónico-clónicas A. Valproico........................... LAM Controlada Retirar 1°DAE No controlada Retirar 2° DAE Agregar LAM, LEV, TOP o FB. Terapia:Algoritmo II

Efectos adversos más comunes Fenitoína: a corto plazo : ataxia, somnolencia, síndrome de hipersensibilidad. A largo plazo : hipertrofia gingival, hirsutismo, déficit folato. Carbamazepina: a corto plazo: náuseas, vómitos, somnolencia, vértigos, inestabilidad, SHA. A largo plazo: discrasias sanguíneas, disfunción autonómica. Acido Valproico: a corto plazo: náuseas, dolor abdominal, vómitos, elevación transaminasas. A largo plazo: aumento de peso, temblor, caída del cabello Fenobarbital: a corto plazo: somnolencia marcada, disminución reflejos. A largo plazo: Disminución rendimiento cognitivo, irritabilidad, hipertrofia gingival.

Fenitoína:

a corto plazo : ataxia, somnolencia, síndrome de hipersensibilidad.

A largo plazo : hipertrofia gingival, hirsutismo, déficit folato.

Carbamazepina:

a corto plazo: náuseas, vómitos, somnolencia, vértigos, inestabilidad, SHA.

A largo plazo: discrasias sanguíneas, disfunción autonómica.

Acido Valproico:

a corto plazo: náuseas, dolor abdominal, vómitos, elevación transaminasas.

A largo plazo: aumento de peso, temblor, caída del cabello

Fenobarbital:

a corto plazo: somnolencia marcada, disminución reflejos.

A largo plazo: Disminución rendimiento cognitivo, irritabilidad, hipertrofia gingival.

Niveles Plasmáticos Los niveles plasmáticos de FNT, CBZ y AVP no deberían solicitarse sin una clara indicación clínica: Ajustar las dosis de FNT Investigar adherencia a terapia en pacientes con supuestas crisis refractarias Estudiar posibles síntomas de toxicidad Con estas excepciones, los NP no deberían usarse para ajustar dosis. La efectividad del AVP no se correlaciona con sus concentraciones. Terapia

Los niveles plasmáticos de FNT, CBZ y AVP no deberían solicitarse sin una clara indicación clínica:

Ajustar las dosis de FNT

Investigar adherencia a terapia en pacientes con supuestas crisis refractarias

Estudiar posibles síntomas de toxicidad

Con estas excepciones, los NP no deberían usarse para ajustar dosis. La efectividad del AVP no se correlaciona con sus concentraciones.

Niveles terapéuticos de anticonvulsivantes ACIDO VALPROICO 50 - 100 ug/ml FENITOINA 10 - 20 ug/ml CARBAMAZEPINA 8 - 12 ug/ml FENOBARBITAL 15 - 45 ug/ml

ACIDO VALPROICO 50 - 100 ug/ml

FENITOINA 10 - 20 ug/ml

CARBAMAZEPINA 8 - 12 ug/ml

FENOBARBITAL 15 - 45 ug/ml

EDUCACION PARA EL PACIENTE Y FAMILIA INFORMACION SOBRE EPILEPSIA Clasificación Epidemiología Pronóstico Registro diario de crisis DESENCADENANTES DE LAS CRISIS Falta de sueño Alcohol PRIMEROS AUXILIOS Crisis Status INFORMACIÓN FARMACOLOGICA Régimen FAE Efectos colaterales Adherencia Interacción con fármacos RECOMENDACIONES VIDA DIARIA Conducción Colegio/Universidad/Trabajo Actividades deportivas Anticoncepción

INFORMACION SOBRE EPILEPSIA

Clasificación

Epidemiología

Pronóstico

Registro diario de crisis

DESENCADENANTES DE LAS CRISIS

Falta de sueño

Alcohol

PRIMEROS AUXILIOS

Crisis

Status

INFORMACIÓN FARMACOLOGICA

Régimen FAE

Efectos colaterales

Adherencia

Interacción con fármacos

RECOMENDACIONES VIDA DIARIA

Conducción

Colegio/Universidad/Trabajo

Actividades deportivas

Anticoncepción

Indicaciones hospitalización Diagnóstica Sospecha crisis no epiléptica Sospecha etiología sintomática 1ª crisis en sujetos >25 años Observación directa de crisis Terapéutica Cambio de fármaco Múltiples crisis Evaluación prequirúrgica Status epiléptico

Diagnóstica

Sospecha crisis no epiléptica

Sospecha etiología sintomática

1ª crisis en sujetos >25 años

Observación directa de crisis

Terapéutica

Cambio de fármaco

Múltiples crisis

Evaluación prequirúrgica

Status epiléptico

CRITERIOS DE ALTA Puede discutirse con el paciente después de 2 años sin crisis, considerando los índices pronósticos de las tablas. Debe ser indicación de especialista. Parámetros : Tipo crisis, años sin ellas, mono o politerapia, crisis durante el tratamiento y EEG. La discusión debe considerar : a) Tipo de trabajo que realiza el paciente b) Temor del paciente hacia una nueva crisis c) Actitud del paciente hacia la prolongación del tto.

Puede discutirse con el paciente después de 2 años sin crisis, considerando los índices pronósticos de las tablas. Debe ser indicación de especialista.

Parámetros :

Tipo crisis, años sin ellas, mono o politerapia, crisis durante el tratamiento y EEG.

La discusión debe considerar :

a) Tipo de trabajo que realiza el paciente

b) Temor del paciente hacia una nueva crisis

c) Actitud del paciente hacia la prolongación del tto.

Nuevos anticonvulsivantes Lamotrigina, levetiracetam, vigabatrina, gabapentina, oxcarbazepina y topiramato, son los principales. Añaden sólo un modesto 3-5% de mejoría a los pacientes resistentes a medicamentos tradicionales Elevado costo ($ 50.000 - 100.000 mensual) Son mejor tolerados Sólo lamotrigina y oxcarbazepina pueden usarse como monoterapia. Indicación reservada a especialista

Lamotrigina, levetiracetam, vigabatrina, gabapentina, oxcarbazepina y topiramato, son los principales.

Añaden sólo un modesto 3-5% de mejoría a los pacientes resistentes a medicamentos tradicionales

Elevado costo ($ 50.000 - 100.000 mensual)

Son mejor tolerados

Sólo lamotrigina y oxcarbazepina pueden usarse como monoterapia.

Indicación reservada a especialista

Cirugía de la epilepsia

Cirugía de la epilepsia Alrededor del 15 % de los epilépticos son refractarios a terapia médica. Principales tipos de cirugía: Amigdalohipocampectomía, cuerpo callosotomía, lesionectomías específicas y transección subpial múltiple. Mejores resultados (55-70% remisión): amigdalohipocampectomía en pacientes con esclerosis mesial temporal (Centros especializados) Evalúo prequirúrgico completo: Video monitoreo EEG, Resonancia magnética con protocolo de epilepsia y estudio neuropsicológico. Eventualmente estudio EEG con electrodos invasivos.

Alrededor del 15 % de los epilépticos son refractarios a terapia médica.

Principales tipos de cirugía: Amigdalohipocampectomía, cuerpo callosotomía, lesionectomías específicas y transección subpial múltiple.

Mejores resultados (55-70% remisión): amigdalohipocampectomía en pacientes con esclerosis mesial temporal (Centros especializados)

Evalúo prequirúrgico completo: Video monitoreo EEG, Resonancia magnética con protocolo de epilepsia y estudio neuropsicológico. Eventualmente estudio EEG con electrodos invasivos.

Manejo del Estatus Epiléptico

Definición Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas: “ Una crisis que dura más de 30 minutos o crisis intermitentes que duran más de 30 minutos entre las cuales el paciente no recupera la conciencia.”

Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas:

“ Una crisis que dura más de 30 minutos o crisis intermitentes que duran más de 30 minutos entre las cuales el paciente no recupera la conciencia.”

La definición de la OMS Situación producida por una convulsión epiléptica que se repite tan frecuentemente o de forma tan prolongada como para originar una condición Epiléptica fija y duradera”

Situación producida por una convulsión epiléptica que se repite tan frecuentemente o de forma tan prolongada como para originar una condición Epiléptica fija y duradera”

Es una Urgencia Neurológica y requiere adoptar una actitud terapéutica decidida y escalonada, pues su prolongación por más de una hora es responsable de lesiones cerebrales irreparables con las consiguientes secuelas.

Clasificación Desde el punto de vista clínico , se divide en estatus Convulsivo y No Convulsivo .

Desde el punto de vista clínico , se divide en estatus Convulsivo y No Convulsivo .

Estatus Epiléptico Convulsivo: Generalizado desde el comienzo Parcial con generalización 2º Crisis parcial continua

Generalizado desde el comienzo

Parcial con generalización 2º

Crisis parcial continua

Epidemiología Incidencia : 75% de todos los estatus, 12000 casos anuales. Mortalidad: En Adultos 2% se atribuye al estatus, y un 8 a 10% a la enfermedad de base;en niños 10 a 15%, más frecuentes en menores de 3 años. El 6% muertes entre los pacientes con Epilepsia preexistente, 26% en el debut.

Incidencia : 75% de todos los estatus, 12000 casos anuales.

Mortalidad: En Adultos 2% se atribuye al estatus, y un 8 a 10% a la enfermedad de base;en niños 10 a 15%, más frecuentes en menores de 3 años. El 6% muertes entre los pacientes con Epilepsia preexistente, 26% en el debut.

Fisiopatología Convulsión: Se define como una descarga eléctrica súbita, paroxística y autolimitada de un grupo selecto de neuronas Cambios hemodinámicos: aumento de la presión arterial (por descarga simpática masiva) , aumento de la presión venosa cerebral (por vasodilatación cerebral e incremento de presión intratorácica y del atrio derecho)

Convulsión: Se define como una descarga eléctrica súbita, paroxística y autolimitada de un grupo selecto de neuronas

Cambios hemodinámicos: aumento de la presión arterial (por descarga simpática masiva) , aumento de la presión venosa cerebral (por vasodilatación cerebral e incremento de presión intratorácica y del atrio derecho)

Cambios Bioquímicos: Hiperglicemia transitoria, acidosis láctica , hipercalemia , acidosis metabólica e hipoxia y las alteraciones del control térmico ( hipertermia por disfunción hipotalámica)

Causas más frecuentes Suspensión brusca de fármacos antiepilépticos Trastornos metabólicos Toxicidad por drogas o alcohol Infecciones Tumores del SNC Epilepsia fármaco-resistente Traumatismos craneoencefálicos

Suspensión brusca de fármacos antiepilépticos

Trastornos metabólicos

Toxicidad por drogas o alcohol

Infecciones

Tumores del SNC

Epilepsia fármaco-resistente

Traumatismos craneoencefálicos

¿Como manejarlo?

El tratamiento se inicia: Inmediatamente cuando se sospeche que una crisis va a evolucionar a estatus. En crisis muy prolongadas ( 5 minutos para una tónico clónica generalizada ) Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsionó en su domicilio o durante su traslado.

Inmediatamente cuando se sospeche que una crisis va a evolucionar a estatus.

En crisis muy prolongadas ( 5 minutos para una tónico clónica generalizada )

Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsionó en su domicilio o durante su traslado.

Existen 4 objetivos primordiales: Mantenimiento adecuado de la vía aérea, respiración y circulación. (ABC) Terminación de la actividad convulsiva y prevención de la recurrencia. Diagnóstico y terapia inicial de la causa del estatus. Traslado a un centro de atención secundaria o terciaria para su manejo posterior.

Mantenimiento adecuado de la vía aérea, respiración y circulación. (ABC)

Terminación de la actividad convulsiva y prevención de la recurrencia.

Diagnóstico y terapia inicial de la causa del estatus.

Traslado a un centro de atención secundaria o terciaria para su manejo posterior.

Ejemplo de Protocolo de tratamiento de Estatus Convulsivo Medicine 1998;7 (92) : 4305-4307

 

Medicación: Dosis Diazepam: 10 mg. 3 minutos, repetir si no cede la crisis. Fenitoína: 15 a 20 mg/Kg , la mitad en bolo y el resto en infusión continua 50 mg/min. Luego, 250 mg c/8h e.v., y después 300 mg/día.

Diazepam:

10 mg. 3 minutos, repetir si no cede la crisis.

Fenitoína:

15 a 20 mg/Kg , la mitad en bolo y el resto en infusión continua 50 mg/min.

Luego, 250 mg c/8h e.v., y después 300 mg/día.

Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) En los primeros 5 minutos : 1.- Verificar diagnóstico 2.- Evitar ropa apretada, que al oprimir al paciente pueda dificultar la respiración. 3.- Mantener vía aérea permeable. Si es necesario, intubar. 4.-Oxígeno vía nasal o mascarilla al 100%. 5.-Aspiración de secreciones traqueo-bronquiales.

En los primeros 5 minutos :

1.- Verificar diagnóstico

2.- Evitar ropa apretada, que al oprimir al paciente pueda dificultar la respiración.

3.- Mantener vía aérea permeable. Si es necesario, intubar.

4.-Oxígeno vía nasal o mascarilla al 100%.

5.-Aspiración de secreciones traqueo-bronquiales.

En los primeros 5 minutos : 6- Registro y mantenimiento de signos vitales; monitoreo de EKG 7.- Colocación de Sonda Foley 8.- Instalación de Vía venosa permeable 9.- Tomar muestras de sangre 10.- Oximetría periódica y estudio de pH y gases en sangre arterial. 11.- Tener presente la posibilidad de que pueda hacer una parada cardiorrespiratoria, por lo que debe de estar al lado del enfermo todo el material necesario para su tratamiento.

6- Registro y mantenimiento de signos vitales; monitoreo de EKG

7.- Colocación de Sonda Foley

8.- Instalación de Vía venosa permeable

9.- Tomar muestras de sangre

10.- Oximetría periódica y estudio de pH y gases en sangre arterial.

11.- Tener presente la posibilidad de que pueda hacer una parada cardiorrespiratoria, por lo que debe de estar al lado del enfermo todo el material necesario para su tratamiento.

Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) Si se determina hipoglicemia o no es posible realizar una glicemia, administre glucosa ; en adultos administrar Tiamina 100 mgs seguido de 50 ml de solución glucosada al 50% ev. En niños usar Piridoxina Realizar EKG y hemoglucotest Evaluar estado de conciencia y existencia de signología neurológica focal que pueda orientarnos a la sospecha de una lesión evolutiva intracerebral. Entre los 6 y 9 minutos, se deben llevar a cabo los siguientes procedimientos:

Si se determina hipoglicemia o no es posible realizar una glicemia, administre glucosa ; en adultos administrar Tiamina 100 mgs seguido de 50 ml de solución glucosada al 50% ev.

En niños usar Piridoxina

Realizar EKG y hemoglucotest

Evaluar estado de conciencia y existencia de signología neurológica focal que pueda orientarnos a la sospecha de una lesión evolutiva intracerebral.

Entre los 6 y 9 minutos, se deben llevar a cabo los siguientes procedimientos:

Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) Entre los 10 y 60 minutos, se deben aplicar los siguientes medicamentos: Fenitoína ev 15-20 mg/kg a una tasa de infusión lenta ( 40-50 mg/min). Es imprescindible el monitoreo de EKG y de presión arterial durante la infusión Lorazepam 4 a 8 mg ev por una vez (0.1 - 0.2 mg/kg) en bolo a una velocidad de 2mg/min ; en niños: 1 a 4 mg ev por una vez ( 0.05 - 0.5 mg/kg ) Alternativas: Diazepam 10 - 20 mg ev por una vez a una velocidad de 5 mg/min. Si la crisis no cede se puede repetir a los 5 minutos. Midazolam 15 mg a una velocidad de 5 mg/min; en niños: 0.15 mg/kg.

Entre los 10 y 60 minutos, se deben aplicar los siguientes medicamentos:

Fenitoína ev 15-20 mg/kg a una tasa de infusión lenta ( 40-50 mg/min). Es imprescindible el monitoreo de EKG y de presión arterial durante la infusión

Lorazepam 4 a 8 mg ev por una vez (0.1 - 0.2 mg/kg) en bolo a una velocidad de 2mg/min ; en niños: 1 a 4 mg ev por una vez ( 0.05 - 0.5 mg/kg )

Alternativas: Diazepam 10 - 20 mg ev por una vez a una velocidad de 5 mg/min. Si la crisis no cede se puede repetir a los 5 minutos. Midazolam 15 mg a una velocidad de 5 mg/min; en niños: 0.15 mg/kg.

Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) Transcurridos los 60 minutos iniciales: Si persiste el estatus Epiléptico, administrar Fenobarbital 20 mg/kg dosis ( 100 mg/min ) Si aún es refractario, usar Pentotal, carga de 5 mg/kg y luego titular la dosis ( 0.3 a 9 mg/kg/hora ).

Transcurridos los 60 minutos iniciales:

Si persiste el estatus Epiléptico, administrar Fenobarbital 20 mg/kg dosis ( 100 mg/min )

Si aún es refractario, usar Pentotal, carga de 5 mg/kg y luego titular la dosis ( 0.3 a 9 mg/kg/hora ).

 

 

Datos clínicos que deben solicitarse - Glicemia - Electrolitos plasmáticos - Calcemia - pH y gases en sangre - Pruebas de función renal - Pruebas toxicológicas - Hemograma-VHS - Determinación de niveles plasmáticos de anticonvulsivantes en pacientes Epilépticos conocidos.

- Glicemia - Electrolitos plasmáticos - Calcemia - pH y gases en sangre - Pruebas de función renal - Pruebas toxicológicas - Hemograma-VHS - Determinación de niveles plasmáticos de anticonvulsivantes en pacientes Epilépticos conocidos.

Otras exploraciones - Fondo de ojo - Rx de cráneo - EEG - TAC de cerebro - Considerar realización de Punción Lumbar.

Trasladar a un centro secundario o terciario: Todo niño sin historia de convulsiones febriles o epilepsia en tratamiento, que debuta con estatus epiléptico. Signos vitales inestables o incapacidad de controlar crisis.

Todo niño sin historia de convulsiones febriles o epilepsia en tratamiento, que debuta con estatus epiléptico.

Signos vitales inestables o incapacidad de controlar crisis.

Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital “Carlos Van Buren” Primeros 30 Minutos : Hospitalizar Vía aérea permeable : Cánula Mayo y SNG. Vía venosa permeable : S.Glucosada 5%+3ampollas Tiamina. Toma de exámenes. Exámenes : Hematocrito, Recuento de blancos, Uremia, Glicemia, GSA, ELP, RX Tórax Diazepam : 30 mg.

Primeros 30 Minutos :

Hospitalizar

Vía aérea permeable : Cánula Mayo y SNG.

Vía venosa permeable : S.Glucosada 5%+3ampollas Tiamina. Toma de exámenes.

Exámenes : Hematocrito, Recuento de blancos, Uremia, Glicemia, GSA, ELP, RX Tórax

Diazepam : 30 mg.

Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital “Carlos Van Buren” Minuto 30: Fenitoína: 20 mg/Kg V.O.,por SNG en dosis de carga; luego 100 mg c/6h Diazepam: 50 mg en 250 cc de S.Glucosada al 5%, 40 ml/h como máx. Minuto 50: Suspender Diazepam Avisar a U.C.I.

Minuto 30:

Fenitoína: 20 mg/Kg V.O.,por SNG en dosis de carga; luego 100 mg c/6h

Diazepam: 50 mg en 250 cc de S.Glucosada al 5%, 40 ml/h como máx.

Minuto 50:

Suspender Diazepam

Avisar a U.C.I.

Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital Carlos Van Buren

Estatus Epiléptico No Convulsivo Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja Comatoso con crisis mioclónicas generalizadas sub-clínicas

Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja

Comatoso con crisis mioclónicas generalizadas sub-clínicas

Tratamiento de Estatus No Convulsivo Lorazepam : 1-4 mg, E.V., o Midazolam : 15 mg, I.M. Monitoreo Clínico y Electroencefalográfico diario. Control seriado de niveles plasmáticos .

Lorazepam : 1-4 mg, E.V., o

Midazolam : 15 mg, I.M.

Monitoreo Clínico y Electroencefalográfico diario.

Control seriado de niveles plasmáticos .

 

SINDROME CONFUSIONAL

Modelo Neuropatofisiológico Notable rol de fármacos con efecto anticolinérgico. Durante el delirium hay menor perfusión cerebral que luego de la recuperación. Se postula una vía final común que involucre a la Ach y la DA. Al estar alterado el ritmo sueño-vigilia se ha planteado un posible rol para la melatonina.

Notable rol de fármacos con efecto anticolinérgico.

Durante el delirium hay menor perfusión cerebral que luego de la recuperación.

Se postula una vía final común que involucre a la Ach y la DA.

Al estar alterado el ritmo sueño-vigilia se ha planteado un posible rol para la melatonina.

FC predisponente Niños y ancianos Antecedente de cualquier lesión SNC Polipatología Polifarmacia Uso y abstinencia de tóxicos Desnutrición Psicopatología previa NO ES Factor de Riesgo

Niños y ancianos

Antecedente de cualquier lesión SNC

Polipatología

Polifarmacia

Uso y abstinencia de tóxicos

Desnutrición

Psicopatología previa NO ES Factor de Riesgo

Factores Desencadenantes Cualquier condición que afecte la función cerebral.

Cualquier condición que afecte la función cerebral.

Factores Desencadenantes Alteraci ón del SNC TEC Convulsiones Postictal Encefalopat ía Hipertensiva Enfermedades Degenerativas Enfermedades Sist émicas Intoxicaciones Infecciones Neo Trauma Deprivaci ón Temperatura Postoperatorios Alteraciones metab ólicas Insuficiencia renal Insuficiencia hep ática Anemia Hipoxia Hipoglicemia Deficit de B12 Endocrinopat ías HEL Acido-base Alteraciones Cardiopulmonares IAM ICC Arritmias Shock Insuficiencia respiratoria

Alteraci ón del SNC

TEC

Convulsiones

Postictal

Encefalopat ía Hipertensiva

Enfermedades Degenerativas

Enfermedades Sist émicas

Intoxicaciones

Infecciones

Neo

Trauma

Deprivaci ón

Temperatura

Postoperatorios

Alteraciones metab ólicas

Insuficiencia renal

Insuficiencia hep ática

Anemia

Hipoxia

Hipoglicemia

Deficit de B12

Endocrinopat ías

HEL

Acido-base

Alteraciones Cardiopulmonares

IAM

ICC

Arritmias

Shock

Insuficiencia respiratoria

Factores Desencadenantes Drogas : Alcohol Cannabis Amfetaminas Cocaine Halucinogenos Opioides Sedantes Toxinas Anticholinesterasa Organofosforados insecticidas Carbon monoxido Carbon dioxide Volatile , F ármacos Anest é sicos Analg é sicos Antiasm á ticos Anticonvulsivantes Antihistaminicos AntiHTA Antiparkinsonianos Corticosteroides Gastrointestinal Relajantes musculares Immunosupresores Litio

Drogas :

Alcohol

Cannabis

Amfetaminas

Cocaine

Halucinogenos

Opioides

Sedantes

Toxinas Anticholinesterasa

Organofosforados insecticidas

Carbon monoxido

Carbon dioxide

Volatile ,

F ármacos

Anest é sicos

Analg é sicos

Antiasm á ticos

Anticonvulsivantes

Antihistaminicos

AntiHTA

Antiparkinsonianos

Corticosteroides

Gastrointestinal

Relajantes musculares

Immunosupresores

Litio

DSM IV Delirium debido a ... Alteración de la conciencia con disminución de la atención y concentración. Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Delirium debido a ...

Alteración de la conciencia con disminución de la atención y concentración.

Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia.

La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

A. Alteración de conciencia Disminución de la atención y concentración. Las preguntas deben repetirse. Pensamiento concreto, incoherente, circunstancial y con perseveraciones. Estímulos irrelevantes le distraen con facilidad (hipermetamorfosis). Puede ser difícil (o imposible) mantener una conversación.

Disminución de la atención y concentración.

Las preguntas deben repetirse.

Pensamiento concreto, incoherente, circunstancial y con perseveraciones.

Estímulos irrelevantes le distraen con facilidad (hipermetamorfosis).

Puede ser difícil (o imposible) mantener una conversación.

A. Alteración de conciencia (obnubilación leve) Mirada vacía – adormilada – bovina. Descuido en aseo y arreglo personal Premura por el alta. Conformidad alegre con la situación. Tendencia pasiva al ocio. Culpa por no pagar el cariño con amor y gratitud. Actos sin finalidad clara, torpeza.

Mirada vacía – adormilada – bovina.

Descuido en aseo y arreglo personal

Premura por el alta.

Conformidad alegre con la situación.

Tendencia pasiva al ocio.

Culpa por no pagar el cariño con amor y gratitud.

Actos sin finalidad clara, torpeza.

B. Alteraciones cognitivas Alteraciones del lenguaje: Disnomia (incapacidad para nombrar objetos). Disgrafia (incapacidad para escribir). Lenguaje es vago e irrelevante ( Insustancialidad en la conversación) o bien caudaloso e incoherente. Lenguaje lento, en frases breves, traposo. Coprolalia Aumenta la latencia de respuesta. Dificultad para comprender preguntas e instrucciones

Alteraciones del lenguaje:

Disnomia (incapacidad para nombrar objetos).

Disgrafia (incapacidad para escribir).

Lenguaje es vago e irrelevante ( Insustancialidad en la conversación) o bien caudaloso e incoherente. Lenguaje lento, en frases breves, traposo.

Coprolalia

Aumenta la latencia de respuesta.

Dificultad para comprender preguntas e instrucciones

B. Alteraciones cognitivas Deterioro de la memoria reciente. Amnesia lacunar del episodio Desorientación temporal – espacial – autopsíquica. Deterioro de la atención y la concentración. Hipermetamorfosis La valoración clínica es difícil, ayuda revisar la ficha y entrevistar a los familiares.

Deterioro de la memoria reciente.

Amnesia lacunar del episodio

Desorientación temporal – espacial – autopsíquica.

Deterioro de la atención y la concentración.

Hipermetamorfosis

La valoración clínica es difícil, ayuda revisar la ficha y entrevistar a los familiares.

B. Alteraciones cognitivas Ideación deliriosa muy intensa. Generalmente paranoide, celotípica. Relacionada con el contenido de las alucinaciones. El sujeto actúa la ideación deliriosa.

Ideación deliriosa muy intensa.

Generalmente paranoide, celotípica.

Relacionada con el contenido de las alucinaciones.

El sujeto actúa la ideación deliriosa.

B. Alteraciones perceptivas Interpretaciones erróneas: El ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola. Ilusiones: Las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados. Alucinaciones: Los ancianos suelen ver familiares fallecidos, en especial sus padres. En el delirium tremens lo clásico son las zoopsias múltiples

Interpretaciones erróneas:

El ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola.

Ilusiones:

Las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados.

Alucinaciones:

Los ancianos suelen ver familiares fallecidos, en especial sus padres.

En el delirium tremens lo clásico son las zoopsias múltiples

B. Alteraciones perceptivas Estas alteraciones sensoriales: Suelen ser visuales (no siempre). Terroríficas, múltiples, cambiantes. Pueden ser inducidas. Pueden ser simples y uniformes o altamente complejas. Suele haber una convicción deliriosa de su realidad. La respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos.

Estas alteraciones sensoriales:

Suelen ser visuales (no siempre).

Terroríficas, múltiples, cambiantes.

Pueden ser inducidas.

Pueden ser simples y uniformes o altamente complejas.

Suele haber una convicción deliriosa de su realidad.

La respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos.

B. Alteraciones perceptivas Alucinaciones Son corpóreas. Espacio objetivo externo. Diseño determinado, completas Detalladas. Frescura sensorial. Son constantes. Pseudoalucinaciones Son incorpóreas. Espacio subjetivo interno. Diseño indeterminado, incompletas Poco detalladas. Sin frescura sensorial. Se descomponen, difíciles de aprehender

Alucinaciones

Son corpóreas.

Espacio objetivo externo.

Diseño determinado, completas

Detalladas.

Frescura sensorial.

Son constantes.

Pseudoalucinaciones

Son incorpóreas.

Espacio subjetivo interno.

Diseño indeterminado, incompletas

Poco detalladas.

Sin frescura sensorial.

Se descomponen, difíciles de aprehender

C. Curso Inicio suele ser rápido. Evoluciona en un lapso breve (días). Intensidad fluctuante a lo largo del día.

Inicio suele ser rápido.

Evoluciona en un lapso breve (días).

Intensidad fluctuante a lo largo del día.

Síntomas asociados Alteración del ciclo sueño-vigilia: Típico: somnolencia diurna con insomnio y agitación nocturna. Deterioro del juicio puede interferir el tratamiento médico.

Alteración del ciclo sueño-vigilia:

Típico: somnolencia diurna con insomnio y agitación nocturna.

Deterioro del juicio puede interferir el tratamiento médico.

Síntomas asociados Alteraciones psicomotoras: Inquietos e hiperactivos: Amasar o romper las sábanas. Intentos de ponerse de pie con movimientos súbitos e intempestivos. Autestimulación La inquietud y los gritos son más comunes en deprivación sensorial. Inhibición psicomotora: Hipomimia, bradikinesia Inactividad y letargia cercanas al estupor

Alteraciones psicomotoras:

Inquietos e hiperactivos:

Amasar o romper las sábanas.

Intentos de ponerse de pie con movimientos súbitos e intempestivos.

Autestimulación

La inquietud y los gritos son más comunes en deprivación sensorial.

Inhibición psicomotora:

Hipomimia, bradikinesia

Inactividad y letargia cercanas al estupor

Síntomas asociados Alteraciones psicomotoras: Oscilaciones de un extremo a otro a lo largo del día. Pueden lesionarse o quitarse las instrumentaciones terapéuticas. Movimientos torpes, incluso la agresión. Carecen de iniciativa verbal y motora. Actos absurdos y sin propósito aparente. La agresión es torpe, con intencionalidad poco clara, en ocasiones muy violenta. Alto riesgo de accidentes.

Alteraciones psicomotoras:

Oscilaciones de un extremo a otro a lo largo del día.

Pueden lesionarse o quitarse las instrumentaciones terapéuticas.

Movimientos torpes, incluso la agresión.

Carecen de iniciativa verbal y motora.

Actos absurdos y sin propósito aparente.

La agresión es torpe, con intencionalidad poco clara, en ocasiones muy violenta.

Alto riesgo de accidentes.

Síntomas asociados Trastornos emocionales: Indiferencia afectiva Pasar de un estado emocional a otro de manera rápida e imprevisible. El miedo es frecuente resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas deliriosas y puede ocasionar agresiones. EEG puede mostrar un enlentecimiento generalizado o una actividad rápida.

Trastornos emocionales:

Indiferencia afectiva

Pasar de un estado emocional a otro de manera rápida e imprevisible.

El miedo es frecuente resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas deliriosas y puede ocasionar agresiones.

EEG puede mostrar un enlentecimiento generalizado o una actividad rápida.

Clínica Deterioro cognsocitivo de inicio agudo y curso fluctuante Déficit neuropsicológico 30% ideas deliriosas, la mayoría tienen trastornos no tan severos 15-20% alucinaciones T ciclo sueño vigilia T de las emociones T psicomotores 30-50% (agitación-inhibición) Manifestaciones característicamente son cambiantes

Deterioro cognsocitivo de inicio agudo y curso fluctuante

Déficit neuropsicológico

30% ideas deliriosas, la mayoría tienen trastornos no tan severos

15-20% alucinaciones

T ciclo sueño vigilia

T de las emociones

T psicomotores 30-50% (agitación-inhibición)

Manifestaciones característicamente son cambiantes

Epidemiología Mortalidad 20-40% Dura 7 a 10 días. Delirium es un predictor de mortalidad. Estudio con 171 casos, de los cuales 40% tuvo delirium. Mortalidad a 3 meses con delirium es 35% y sin delirium 10%, habiéndose descartado que la gravedad de la patología o la edad sesgen los resultados.

Mortalidad 20-40%

Dura 7 a 10 días.

Delirium es un predictor de mortalidad.

Estudio con 171 casos, de los cuales 40% tuvo delirium. Mortalidad a 3 meses con delirium es 35% y sin delirium 10%, habiéndose descartado que la gravedad de la patología o la edad sesgen los resultados.

Prevalencia y curso Prevalencia en sujetos hospitalizados: 10 a 30% 10 a 40% adultos mayores 25% en cáncer 30 a 40% en SIDA 51% postoperatorio (Tune LE: Post-operative delirium. Int Psychogeriatr 1991; 3:325–332) 80% premortem Dg asociados frecuentemente Cirugía cardíaca, de cadera, transplantes Quemados Dialisis Lesiones SNC

Prevalencia en sujetos hospitalizados:

10 a 30%

10 a 40% adultos mayores

25% en cáncer

30 a 40% en SIDA

51% postoperatorio (Tune LE: Post-operative delirium. Int Psychogeriatr 1991; 3:325–332)

80% premortem

Dg asociados frecuentemente

Cirugía cardíaca, de cadera, transplantes

Quemados

Dialisis

Lesiones SNC

Prevalencia y curso Pródromos evolucionan a a delirium en 1 a 3 días: Inquietud. Irritabilidad Distractibilidad Trastornos del sueño Típicamente dura 10 a 12 días, pero el rango es amplio (5 a 60 días)

Pródromos evolucionan a a delirium en 1 a 3 días:

Inquietud.

Irritabilidad

Distractibilidad

Trastornos del sueño

Típicamente dura 10 a 12 días, pero el rango es amplio (5 a 60 días)

Prevalencia y curso La mayoría se recupera por completo. La evolución a estupor – coma – convulsiones – muerte es más probable en ancianos. Un déficit cognitivo persistente luego del delirium indica una demencia preexistente no diagnosticada (ancianos, sujetos con SIDA). Rockwood K: The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol 1993; 48:M162–M166 Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA: Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1989; 19:165–172

La mayoría se recupera por completo.

La evolución a estupor – coma – convulsiones – muerte es más probable en ancianos.

Un déficit cognitivo persistente luego del delirium indica una demencia preexistente no diagnosticada (ancianos, sujetos con SIDA).

Rockwood K: The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol 1993; 48:M162–M166

Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA: Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1989; 19:165–172

Prevalencia y curso Complicaciones: Neumonía Úlceras por decúbito Úlceras por contención Traumatismos Hospitalización prolongada Convulsiones son más comunes: Abstinencia de alcohol y sedantes Intoxicación porcocaína TEC Hipoglicemia ACV Gran quemado

Complicaciones:

Neumonía

Úlceras por decúbito

Úlceras por contención

Traumatismos

Hospitalización prolongada

Convulsiones son más comunes:

Abstinencia de alcohol y sedantes

Intoxicación porcocaína

TEC

Hipoglicemia

ACV

Gran quemado

Prevalencia y curso Aumenta la mortalidad Anciano con delirium: 22 a 76% mortalidad durante la hospitalización. Pacientes en VM con delirium tienen 64% mortalidad (v/s 33% NM sin delirium) Lin S et al: The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11:2254-2259 20 al 25% muere en los 6 meses posteriores al alta

Aumenta la mortalidad

Anciano con delirium: 22 a 76% mortalidad durante la hospitalización.

Pacientes en VM con delirium tienen 64% mortalidad (v/s 33% NM sin delirium)

Lin S et al: The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11:2254-2259

20 al 25% muere en los 6 meses posteriores al alta

Prevalencia y curso Kakuma R et al Delirium in Older Emergency Department Patients Discharged Home: Effect on Survival. Journal of American Geriatrics Society, 51:443–450, 2003 3.9% 2.8 2.2 8.6 35% 20% 205 2.5 5.6 43% 0.014 3 6 Muertes en 6 meses 0.111 4.06 5.03 Nº fármacos 0.835 5.8 5.9 Nº c. comórbidas 0.415 80 79 Edad 0.427 27 13 Hombres 77 30 n p value No delirium Delirium

Detección Alto riesgo con 2 o más de 5 Mayor 80 años Con deterioro cognoscitivo previo (MMSE) Dificultades visuales Dificultades auditivas Se añaden más de 3 fármacos al ingresar S 82% E 75%

Alto riesgo con 2 o más de 5

Mayor 80 años

Con deterioro cognoscitivo previo (MMSE)

Dificultades visuales

Dificultades auditivas

Se añaden más de 3 fármacos al ingresar

S 82% E 75%

Evaluación clínica Examen f ísico Historia F ísico y neurológico Ciclo vital Revisi ón de antecedentes Revici ón de fármacos y cambios en el Mental entrevista Tests cognitivos: Clock Digit span

Examen f ísico

Historia

F ísico y neurológico

Ciclo vital

Revisi ón de antecedentes

Revici ón de fármacos y cambios en el

Mental

entrevista

Tests cognitivos:

Clock

Digit span

Evaluación clínica Laboratorio : ELP , Mg , Ca , PO4 Glucosa Creatinina BUN Albumina SGOT, SGPT Laboratorio B ásico Bilirrubina Hemograma Electrocardiograma Radiograf ía Tórax GSA Orina

Laboratorio :

ELP , Mg , Ca , PO4

Glucosa

Creatinina

BUN

Albumina

SGOT, SGPT

Laboratorio B ásico

Bilirrubina

Hemograma

Electrocardiograma

Radiograf ía Tórax

GSA

Orina

Evaluación clínica Complementarios : Urocultivo Orina en drogas VDRL Metales pesados B12 ANA Amonemia HIV Hemocultivos Niveles plasm áticos PL TAC EEG

Complementarios :

Urocultivo

Orina en drogas

VDRL

Metales pesados

B12

ANA

Amonemia

HIV

Hemocultivos

Niveles plasm áticos

PL

TAC

EEG

Tratamiento Medidas generales Reposo absoluto, evitar caídas Contención Medidas antiescaras y antitromboblebitis Evitar deprivación sensorial e hiperestimulación Hablar al paciente, tocarlo, orientarlo reiteradamente Reponer audífonos y lentes si cabe Permitir contacto con familiares, dejarle fotos y objetos propios Iluminar suavemente la habitación por la noche Control frecuente ciclo

Reposo absoluto, evitar caídas

Contención

Medidas antiescaras y antitromboblebitis

Evitar deprivación sensorial e hiperestimulación

Hablar al paciente, tocarlo, orientarlo reiteradamente

Reponer audífonos y lentes si cabe

Permitir contacto con familiares, dejarle fotos y objetos propios

Iluminar suavemente la habitación por la noche

Control frecuente ciclo

Tratamiento Medidas generales Balance I-E Hidratación parenteral, manejar ELP y eq ac-bas Alimentación por SNG si es necesario O 2 terapia si es necesario Discontinuar fármacos no indispensables, ajustar dosis de los demás al mínimo posible. Asegurar aporte de Complejo B, en especial tiamina.

Balance I-E

Hidratación parenteral, manejar ELP y eq ac-bas

Alimentación por SNG si es necesario

O 2 terapia si es necesario

Discontinuar fármacos no indispensables, ajustar dosis de los demás al mínimo posible.

Asegurar aporte de Complejo B, en especial tiamina.

Tratamiento Antipsicóticos Hay buena evidencia de su efectividad en síntomas psicóticos en personas enfermas y ancianos. Breitbart et al. Am J Psychiatry 1996: 244 sujetos con delirium con SIDA hospitalizados Randomizados a CPZ, HLD y LRZ Hubo disminución significativa en la Delirium Rating Scale al 2º día con HLD y CPZ, pero no LRZ. Esta mejoría fue más rápida que el cuadro de base.

Hay buena evidencia de su efectividad en síntomas psicóticos en personas enfermas y ancianos.

Breitbart et al. Am J Psychiatry 1996:

244 sujetos con delirium con SIDA hospitalizados

Randomizados a CPZ, HLD y LRZ

Hubo disminución significativa en la Delirium Rating Scale al 2º día con HLD y CPZ, pero no LRZ.

Esta mejoría fue más rápida que el cuadro de base.

Tratamiento Antipsicóticos Haloperidol Sin efecto anticolinérgico Mínimo efecto cardiovascular Menor sedación Mayores SEP y SNM HLD ev: menos SEP sin más distonías ni alt FC Puede provocar prolongación del QTc, torsades de pointes y muerte súbita independiente de la dosis y la vía de administración (Will JL et al, Ann Intern Med 1993, incidencia de 4 en 1100 pacientes 0.004%).

Haloperidol

Sin efecto anticolinérgico

Mínimo efecto cardiovascular

Menor sedación

Mayores SEP y SNM

HLD ev: menos SEP sin más distonías ni alt FC

Puede provocar prolongación del QTc, torsades de pointes y muerte súbita independiente de la dosis y la vía de administración (Will JL et al, Ann Intern Med 1993, incidencia de 4 en 1100 pacientes 0.004%).

Tratamiento Antipsicóticos Haloperidol Galactorrea Aumento enzimas hepáticas Inicio 2.5 a 10 mg ev ó im, luego 1 a 10 mg c/4 a 12 hrs, con dosis máximas de 30mg/día Monitoreo CV y ELP, especialmente dosis altas Suspender si QTc > 450 o aumenta 25% sobre el basal Profilaxis NO disminuye incidencia de delirium

Haloperidol

Galactorrea

Aumento enzimas hepáticas

Inicio 2.5 a 10 mg ev ó im, luego 1 a 10 mg c/4 a 12 hrs, con dosis máximas de 30mg/día

Monitoreo CV y ELP, especialmente dosis altas

Suspender si QTc > 450 o aumenta 25% sobre el basal

Profilaxis NO disminuye incidencia de delirium

Tratamiento Antipsicóticos Droperidol Ampollas de 5 mg t½ menor y más sedante que HLD Respuesta más rápida, requiere menos repeticiones de dosis Tb prolonga el QTc Galactorrea Aumento enzimas hepáticas

Droperidol

Ampollas de 5 mg

t½ menor y más sedante que HLD

Respuesta más rápida, requiere menos repeticiones de dosis

Tb prolonga el QTc

Galactorrea

Aumento enzimas hepáticas

Tratamiento Antipsicóticos Clorpromazina: Sedación Efecto anticolinérgico Bloqueo α-adrenérgico Disminuye el umbral convulsivo Prolonga el QTc Galactorrea Aumento enzimas hepáticas

Clorpromazina:

Sedación

Efecto anticolinérgico

Bloqueo α-adrenérgico

Disminuye el umbral convulsivo

Prolonga el QTc

Galactorrea

Aumento enzimas hepáticas

Tratamiento Antipsicóticos Risperidona RPD 0,5 a 5,0 mg/día y HLD 0,5 a 2,5 mg/día son igualmente efectivas. Kim JY. Antipsychotics and dopamine transporter gene polymorphisms in delirium patients. Psychiatry & Clinical Neurosciences. 59(2):183-8, 2005 (Abstract) RPD tiene igual eficacia, tiempo de respuesta y efectos adversos que HLD Han CS A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 45(4):297-301, 2004

Risperidona

RPD 0,5 a 5,0 mg/día y HLD 0,5 a 2,5 mg/día son igualmente efectivas.

Kim JY. Antipsychotics and dopamine transporter gene polymorphisms in delirium patients. Psychiatry & Clinical Neurosciences. 59(2):183-8, 2005 (Abstract)

RPD tiene igual eficacia, tiempo de respuesta y efectos adversos que HLD

Han CS A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 45(4):297-301, 2004

Tratamiento Antipsicóticos Risperidona RPD 0,75 mg/día provoca mejoría cognitiva y conductual Mittal D Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry. 65(5):662-7, 2004 Tiene menor riesgo de SEP y de problemas CV que HLD. No disponible para uso parenteral.

Risperidona

RPD 0,75 mg/día provoca mejoría cognitiva y conductual

Mittal D Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry. 65(5):662-7, 2004

Tiene menor riesgo de SEP y de problemas CV que HLD.

No disponible para uso parenteral.

Tratamiento Antipsicóticos Olanzapina RPD 1 mg/día y OLZ 5 mg/día son eficaces en corregir conducta y síntomas psicóticos; dosis mayores provocan SEP (RPD) o somnolencia (OLZ) Zannino G The management of psychogeriatric patient. [Journal Article] Archives of Gerontology & Geriatrics (9):465-70, 2004 OLZ tiene eficacia comparable con HLD, pero sin SEP. Skrobik YK Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Medicine. 30(3):444-9, 2004

Olanzapina

RPD 1 mg/día y OLZ 5 mg/día son eficaces en corregir conducta y síntomas psicóticos; dosis mayores provocan SEP (RPD) o somnolencia (OLZ)

Zannino G The management of psychogeriatric patient. [Journal Article] Archives of Gerontology & Geriatrics (9):465-70, 2004

OLZ tiene eficacia comparable con HLD, pero sin SEP.

Skrobik YK Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Medicine. 30(3):444-9, 2004

Tratamiento Antipsicóticos Olanzapina 57 de 79 pacientes respondieron a OLZ, la peor respuesta fue en ancianos, hipoxia, cáncer metastásico y demencia previa, delirium hipoactivo o severo. No hubo SEP Breitbart W An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 43(3):175-82, 2002 Disponible im 5-20 mg eficacia comparable con HLD 5-7,5 Mayor riesgo de torsades de pointes y casos de delirium inducido por dosis altas de OLZ la contraindica en mayores de 65 años

Olanzapina

57 de 79 pacientes respondieron a OLZ, la peor respuesta fue en ancianos, hipoxia, cáncer metastásico y demencia previa, delirium hipoactivo o severo. No hubo SEP

Breitbart W An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 43(3):175-82, 2002

Disponible im

5-20 mg eficacia comparable con HLD 5-7,5

Mayor riesgo de torsades de pointes y casos de delirium inducido por dosis altas de OLZ la contraindica en mayores de 65 años

Tratamiento Antipsicóticos Quetiapina Pocos efectos secundarios Sedante 45 +/-30 mg/día oral, efectivo, sin SEP Sasaki Y: A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry 2003; 64:1316-1321 70 a 120 mg/día oral, buena respuesta Kim KY. Bader GM. Kotlyar V. Gropper D. Treatment of delirium in older adults with quetiapine. [Clinical Trial. Journal Article] Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology. 16(1):29-31, 2003 Mar

Quetiapina

Pocos efectos secundarios

Sedante

45 +/-30 mg/día oral, efectivo, sin SEP

Sasaki Y: A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry 2003; 64:1316-1321

70 a 120 mg/día oral, buena respuesta

Kim KY. Bader GM. Kotlyar V. Gropper D. Treatment of delirium in older adults with quetiapine. [Clinical Trial. Journal Article] Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology. 16(1):29-31, 2003 Mar

Tratamiento Antipsicóticos Aripiprazole En psicosis asociada a Alzheimer Aripiprazole (10 mg/día, 106 pacientes) es mejor que placebo (102 pacientes), 8% somnolencia, sin sin otros efectos adversos. De Deyn P Aripiprazole for the treatment of psychosis in patients with Alzheimer's disease: a randomized, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology. 25(5):463-7, 2005 (ABSTRACT) Es recomendado por no provocar SEP, arritmias ni aumento de peso, aunque queda por confirmar su eficacia.

Aripiprazole

En psicosis asociada a Alzheimer Aripiprazole (10 mg/día, 106 pacientes) es mejor que placebo (102 pacientes), 8% somnolencia, sin sin otros efectos adversos.

De Deyn P Aripiprazole for the treatment of psychosis in patients with Alzheimer's disease: a randomized, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology. 25(5):463-7, 2005 (ABSTRACT)

Es recomendado por no provocar SEP, arritmias ni aumento de peso, aunque queda por confirmar su eficacia.

Tratamiento Antipsicóticos En Parkinson: usar fármacos en este orden: Quetiapina [Aripiprazole] Ziprasidona Olanzapina Risperidona

En Parkinson: usar fármacos en este orden:

Quetiapina [Aripiprazole]

Ziprasidona

Olanzapina

Risperidona

Tratamiento Benzodiazepinas Poca evidencia CI en encefalopatía hepatica (se acumula glutamina, similar a GABA) Potencia AP sino tolera dosis altas De elección en delirium por abstinencia de alcoholo sedantes, se requieren dosis altas de BZD de t½ larga.

Poca evidencia

CI en encefalopatía hepatica (se acumula glutamina, similar a GABA)

Potencia AP sino tolera dosis altas

De elección en delirium por abstinencia de alcoholo sedantes, se requieren dosis altas de BZD de t½ larga.

Tratamiento Benzodiazepinas Riesgo de reacción paradojal Diazepam es oral o ev, nunca im; ev rápido puede provocar paro respiratorio Lorazepam es oral o im (ampollas 4 mg); dosis altas provocan toxicidad (disfunción renal, acidosis metabólica hiperosmolar) asociada al excipiente propilen-glicol

Riesgo de reacción paradojal

Diazepam es oral o ev, nunca im; ev rápido puede provocar paro respiratorio

Lorazepam es oral o im (ampollas 4 mg); dosis altas provocan toxicidad (disfunción renal, acidosis metabólica hiperosmolar) asociada al excipiente propilen-glicol

Tratamiento Difícil evaluar resultados porque el delirium cede espontáneamente al tratar la causa El tratamiento sintomático del delirium podría no mejorar el pronóstico. El delirium en sí mismo podría favorecer la muerte, independientemente de la gravedad de la enfermedad de base.

Difícil evaluar resultados porque el delirium cede espontáneamente al tratar la causa

El tratamiento sintomático del delirium podría no mejorar el pronóstico.

El delirium en sí mismo podría favorecer la muerte, independientemente de la gravedad de la enfermedad de base.

 

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