Enfermedad ulcerosa péptica e infección por Helicobacter pylori

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Published on March 18, 2014

Author: JorgeLpez53

Source: slideshare.net

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Presentación revisando la evidencia disponible para apoyar el diagnóstico y manejo de la enfermedad ulcerosa péptica asociada a la infección por Helicobacter pylori

Enfermedad Ulcerosa Péptica e Infección por Helicobacter pylori Jorge López G. – Residente Medicina Familiar Adulto Tutor: Dr. Manuel Chacón Septiembre 2013

Objetivos • Conocido la epidemiología de la enfermedad ulcerosa péptica e infección por Helicobacter pylori • Valorado el rol de la historia clínica y las “banderas rojas” en la sospecha diagnóstica • Evaluado indicaciones de estudio • Evaluado opciones de manejo y erradicación de Hp

No son objetivos • Repasado la fisiopatología de la infección por H pylori • Evaluado: • Manejo agudo de la ulcera péptica complicada • Manejo de la EUP Hp (-) • Manejo de dispepsia funcional y otras causas de dispepsia orgánica • Estudio y manejo del Cáncer gástrico

Cronograma Manejo Estrategias de terapia Estrategias de erradicación Seguimiento Estudio Métodos de evaluación Detección de H. Pylori Historia clínica Diagnóstico de dispepsia orgánica Detección de banderas rojas Trabajo en grupos Introducción Definiciones Epidemiología

INTRODUCCIÓN Definiciones, epidemiología

Enfermedad Ulcerosa Péptica: Definición • Defecto en la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosa, secundario a la secreción de pepsina y ácido gástrico. • Producida generalmente en estómago y duodeno proximal. • Es la causa más frecuente de dispepsia orgánica. Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013

Enfermedad Ulcerosa Péptica • Patogenia: • La mayoría de las úlceras ocurren cuando los mecanismos normales de la zona se alteran por procesos sobrepuestos. • Etiología: • Helicobacter pylori • AINEs • El valor de los distintos factores es variable a nivel global Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013

Enfermedad Úlcerosa Péptica: Epidemiología • A nivel global su incidencia y mortalidad en declive (1,2) • No se observa una disminución en paralelo de complicaciones (hemorragia, perforación)(1) 1. Alakkari, A.; O’Connor, H. Helicobacter pylori and nonmalignant disease 2. Sonnenberg, A.Time trends of ulcer morality in non-european countries. Am J Gasroenterol 2007;102:1101-1107 3. Ortega, JP.;Espino, A. et al. Infección por Helicobacter pylori en pacientes sintomáticos con patología gastroduodenal benigna. Análisis de 5664 pacientes. Rev Med Chile 2010;138:529-535 Prevalencia de EUP en series endoscópicas (2) País Período Prevalen cia % Periodo previo Prevalen cia % Italia 1995-1996 6.3 1986-87 12.7 Australia 1998 13 1990 22 Asia 1999-2000 18.9 1989-1990 33 Hong Kong 2003 9.8 1998 17.9 USA 2004-2009 7 1993-1998 38.8 Chile (3) 1996-2003 8.1%

Epidemiología: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 Problema de Salud Criterios Nacional Hombres Mujeres Escolaridad <8 8-12 >12 Epigastralgia Dolor en la zona de al menos dos semanas de duración en los últimos 3 meses 3.4% 2.3% 4.5% 5.9% 2.9% 2.5% Enfermedad péptica gástrica o duodenal Autorreporte de diagnóstico médico 6.5% 6.7% 6.4% 7.6% 6.8% 5.0% Ministerio de Salud, Gobierno de Chile – Encuesta Nacional de Salud 2009-10

Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile, 2007Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

Helicobacter pylori • Prevalencia varía considerablemente entre distintas regiones geográficas y grupos étnicos (2) • USA: 7.5% (población general)  79% (subpoblación bajo NSE, predominio raza negra) • Asia: • Siberia 93% • Bangladesh 77% • Corea del Sur 50% • Las principales razones para ello corresponde a las diferencias socioeconómicas existentes entre las poblaciones (1) Infección por Hp a nivel mundial (1) País Prevalencia % Latinoamérica 70-90 África 70-90 Asia 50-80 Europa del Este 70 Europa Occidental 30-50 Estados Unidos y Canadá 30 Australia 20 1. Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo. 2. Khean-Lee Goh; Wah-Kheong Chan, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 16(Suppl 1):1-9

Helicobacter pylori • Población infectada (2) • Todos los sujetos desarrollan gastritis • Fundamentalmente asintomáticos • 15-20% desarrollará EUP • <1% cáncer gástrico (Adenocarcinoma o linfoma) • Transmisión (1) • Transmisión oral – oral / fecal oral • Rol de las condiciones de vida y sanitarias • Primoinfección generalmente en la infancia, asintomática 1. Khean-Lee Goh; Wah-Kheong Chan, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 16(Suppl 1):1-9 2. Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo.

Helicobacter pylori: Chile • Estudio ecológico, población de ENS 2003. • Medición de serología ac anti Helicobacter pylori. • Correlación con tasas de mortalidad por comuna de Cáncer Gástrico. • Prevalencia local de infección por Hp: 73% (70-76) • Variable 60-79% según comunas • Mayor en hombres • Peak entre 45 y 64 años • Comunas con mortalidad por cáncer gástrico más elevada • Mayor prevalencia de Hp (79.5%) • Tasa más alta de infección de menores de 24 años Ferrecio, C.; Rollán, A.; Harris, P., et al. Gastric cancer is related to early Helicobacter pylori infection in a high-prevalence country. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:662-667

Cáncer gástrico en Chile Tasa de incidencia ajustada por edad x c/100.000h Registro poblacional de Valdivia Edad Hombres Mujeres 15-29 -- -- 30-49 14.3 6.3 50-69 106 43.7 >70 364.4 119.6 Todas las edades 35.1 13.5 Gobierno de Chile. MINSAL. Primer informe de registros poblacionales de cáncer en Chile. Quinquenio 2003-2007. 2012

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1A • Pedro, 25 años, consulta por historia de larga data de dolor abdominal de predominio en cuadrantes inferiores, asociado a pirosis, sin cambios claros con la ingesta alimentaria, que exacerba con la ingesta de alcohol. En forma asociada distensión abdominal y alteraciones en el tránsito intestinal. • Sin antecedente familiar de cancer gástrico. • Al examen: normotenso, buen estado general, afebril. Mucosas rosadas. Abdomen BDI, RI aumentados. • Plantee sus hipótesis diagnósticas • Cómo procedería con su paciente? Consigne si realiza estudio, realiza manejo empírico, etc.

Caso Clínico 2A • Carmen, 45 años, consulta por historia de 3 semanas de epigastralgia urente, mayor en relación a la ingesta alimentaria. Sin antecedentes previos de síntomas gastrointestinales, relata que cree que se debe a que ha estado muy estresada en su trabajo y con problemas con su pareja. Ha bajado 5 kilos en los últimos meses, pero se ha estado cuidando en la alimentación pues tenía sobrepeso. • Entre sus antecedentes, al parecer uno de sus abuelos presentó cáncer, cree que gástrico. • Al examen: normotensa, buen estado general, afebril. Mucosas rosadas. Abdomen BDI, RI aumentados. No se palpan masas. • Plantee sus hipótesis diagnósticas • ¿Cómo procedería con su paciente? Consigne si realiza estudio, realiza manejo empírico, etc.

VALOR DE LA HISTORIA

Síndrome Ulceroso • “Se denomina síndrome ulceroso al dolor abdominal crónico, generalmente referido al epigastrio, caracterizado por su periodicidad y ritmicidad, y que en la casi totalidad de los casos se debe a una úlcera gástrica o duodenal. La periodicidad se relaciona con la evolución del dolor a lo largo del tiempo y la ritmicidad con su evolución en el curso del día” • ¿Existen elementos en la historia que nos orienten con mayor claridad a EUP? Goic, A. Síndromes Digestivos. En: Semiología Médica, 2ª Edición, 1999, Mediterráneo, Santiago.

¿Puede la historia clínica distinguir entre dispepsia orgánica y funcional? • Revisión sistemática • En pacientes adultos ¿Cuál es el rendimiento del diagnóstico clínico en la evaluación de dispepsia orgánica vs funcional, comparado a EDA? • Inclusión: • Estudios transversales comparando diagnóstico clínico (por GP / gastroenterólogo) / modelos computarizados • 18 estudios, 11 evaluando EUP Moayyedi, P.; Talley, N., et al. Can the clinical history disntinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566-1576 Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa PubMed, CINAHL, EMBASE, Cochrane ¿idiomas? Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos Si Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si

¿Puede la historia clínica distinguir entre dispepsia orgánica y funcional? • Ni la historia clínica ni modelos computarizados que incorporaban demografía, factores de riesgo, elementos de la historia y síntomas distinguen adecuadamente entre enfermedad orgánica y funcional en pacientes referidos a EDA Método diagnóstico LR + LR - P Clínico Médico APS 2.2 (1.8-2.5) 0.48 (0.43- 0.52) <0.001 Gastroenterólogo 2.9 (2.1-4.0) 0.63 (0.51- 0.79) 0.95 Modelos computarizados (pauta autoaplicada) 1.9 (1.6-2.3) 0.34 (0.25- 0.47) 0.72 • Valor del diagnóstico clínico para Enfermedad Ulcerosa Péptica Moayyedi, P.; Talley, N., et al. Can the clinical history disntinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566-1576

Rol de Elementos de Alarma en el diagnóstico de malignidad GI alta • Metaanalisis de 15 estudios, n=57.363 pacientes con dispepsia. • Resultados generales 1. Evaluación global del clínico (GP o especialista) (historia + examen físico) 2. Uso de modelos computacionales construidos por cuestionario de síntomas 3. Evaluación directa de la presencia / ausencia de cualquier caract de alarma • Síntomas individuales • Baja de peso, disfagia, anemia • No existió suficiente información sobre sangrado GI, vomito persistente, masa palpable para análisis. Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa PubMed, CINAHL, EMBASE, Cochrane ¿idiomas? Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos ? Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si Viakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, et al. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systemic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401

Resultados Globales n S % (IC 95%) Heterogen eidad E (IC 95%) Heteroge neidad LR+ (IC 95%) Opinión Clínica 3.159 (3) 2.4% Cáncer 29 (10-88) Q=4.2 P=0.12 97 (96-99) Modelos com- putacionales por cuestionario st 8.043 (5) 2.9% Cáncer 96 (92-100) Q=4.4 P=0.36 34 (27-44) Q=170 P<0.001 1.49 (1.33- 1.67) Características de alarma 47.161 (7) 0.3% Cáncer 67 (54-83) Q=7.6 P=11 66 (55-79) Q=1779 P<0.001 2.74 (1.47- 5.24) Rol de Elementos de Alarma en el diagnóstico de malignidad GI alta Viakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, et al. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systemic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401

Síntomas Individuales n S % (IC 95%) Heterogen eidad E (IC 95%) Heteroge neidad Baja de peso 48.499 (8) 0.7% Cáncer 49 (37-65) Q=34 P<0.0001 84 (81-87) Q=143 P<0.001 Disfagia 9.646 (5) 2% Cáncer 39 (23-66) Q=19.5 P<0.0001 86 (78-92) Q=852 P<0.001 Anemia 42.327 (4) 0.4% Cáncer 13 (8-20) Q=0.66 P=0.72 95 (92-97) Q=77 P<0.001 Rol de Elementos de Alarma en el diagnóstico de malignidad GI alta Viakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, et al. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systemic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401

En Resumen.. • La historia de epigastralgia es frecuente en nuestra población • La EUP es causa importante de AVISA • Helicobacter pylori • es factor causal de enfermedad ulcerosa péptica • es un factor de riesgo para desarrollo de cáncer gástrico, de alta prevalencia local. • La historia clínica no nos permite definir con claridad al paciente con EUP. • Los elementos de alarma presentan un valor limitado en el diagnóstico de neoplasia GI alta.

• Algunas preguntas.. • ¿Cómo proceder en nuestra población? • ¿Qué método, EDA o detección de H pylori? • ¿A quiénes erradicar H pylori?¿Cómo erradicarlo?

ESTUDIO

Identificación de EUP • Endoscopía digestiva alta • Gold Standard en el diagnóstico de EUP. • S-E >90% en diagnóstico de úlceras gástricas y duodenales y cáncer. • Radiología • Endoscopía no practicable, o sospecha de complicación como obstrucción de salida • Precisión mayor según extensión de enfermedad; S=80-90% en úlcera duodenal. Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013

¿Cuándo estudiar?: El rol de la endoscopía en dispepsia • Guía de práctica clínica de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Recomendación Recomendación Pacientes con dispepsia mayores de 50 años o aquellos con características de alarma Hx familiar Ca gastroduodenal, Baja de peso no deseada, Sangrado GI o anemia por déficit, Disfagia progresiva, odinofagia, vómito persistente, masa palpable o linfadenopatía, ictericia Estudios observacionales Pacientes con dispepsia <50 años sin síntomas de alarma pueden seguir un manejo “test and treat” para Hp RCT con limitaciones Pacientes <50 años Hp (-) se les puede ofrecer una EDA inicial o un curso breve de IBP RCT con limitaciones y beneficio poco claro Pacientes con dispepsia que no responden a terapia empírica con IBP o tienen síntomas recurrentes tras terapia adecuada Opinion de expertos American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 2007, 66(6):1071-5

Indicación apropiada de EDA: Metaanálisis • Revisión Sistemática: • Estudios observacionales analizando la oportunidad en indicación de EDA de acuerdo a guías de práctica clínica. • Objetivo: • Evaluar la precisión de las guías de ASGE y EPAGE en seleccionar pacientes referidos para EDA • Detección de hallazgos endoscópicos relevantes • Ca gastroesofágico. • Cáncer detectado en EDA “inapropiada” • Resultados: • 8 cohortes, n=13.856 • 22% EDAs “inapropiadas” Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa Medline ¿idiomas? Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos ? Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si Giulio, E; Hassan, C; Marmo, R; et al. Appropiateness of the indication for upper endoscopy: a meta analysis. Digestive and Liver Disease 2010;42:122-6

Appropiateness of the indication of upperendoscopy: A meta analysis EDA apropiada (10.643) S% (95% IC) E% (95% IC) I2 LR+ (95% IC) LR- (95% IC) Hallazgos relevantes 85 (84- 86) 28 (27- 29) 72% 1.18 (1.1- 1.3) 0.6 (0.5- 0.7) Detección de cáncer 97% (94- 98) 22 (22- 23) 76% 1.2 (1.1- 1.4) 0.2 (0.05- 0.9) Giulio, E; Hassan, C; Marmo, R; et al. Appropiateness of the indication for upper endoscopy: a meta analysis. Digestive and Liver Disease 2010;42:122-6

Métodos de identificación de Hp Prueba S % E % Uso (2) Serología ELISA 85 79 No confirma infección activa Urea en aire espirado 95-100 91-98 Prueba no invasiva de elección, S reducida con IBP, ATB, bismuto Antígeno deposiciones 91-98 94-99 Bajo costo, no invasivos ELISA urinario 70-96 77-85 No confirma infección activa Procedimientos endoscópicos Cultivo 70-80 100 Método laborioso Histología >95 100 Operador dependiente Ureasa rápida 93-97 100 S reducida con IBP, ATB, bismuto, sangrado activo 1. Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013 2. Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica Tratamiento de Erradicación Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013 . Resultado de la prueba es afectada por uso de inhibidores de bomba de protones (IBP) o H2RA 2 semanas previo al examen

Caso Clínico 2B • Ud decidió realizar endoscopía digestiva alta, la que informa: gastritis crónica antral, test de ureasa (+) • ¿Cuál sería su conducta? ¿Qué elementos utilizaría para definirla?

ESTRATEGIAS DE MANEJO ¿Test and treat? ¿Endoscopía?

Test and Treat • Realización de test no invasivo en pacientes con dispepsia para evaluar si H pylori se encuentra presente y tratar si se detecta la infección. • Diversos consensos lo plantean como alternativa de terapia y prevención primaria de cáncer gástrico en comunidades de alto riesgo, salvo en pacientes con riesgo incrementado de cáncer gástrico (banderas rojas, edad) (1,2) 1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 2007, 66(6):1071-5 2. Malfertheiner, P; Megraud, F.; O’Morain, C.; et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64

Test and Treat: Estrategiasde manejo inicialpara dispepsia • Objetivo: • Evaluación de efectividad, aceptabilidad y costoefectividad de alternativas de manejo de la dispepsia • Inclusión: • RCT pacientes con síntomas dispépticos (síntomas abdominales superiores: pirosis, epigastralgia, distensión, disconfort, saciedad precoz, anorexia) • Intervenciones: manejo médico sintomático empírico, manejo según EDA erradicación Hp • Outcomes: • Sintomatología, calidad de vida, satisfacción del paciente, derivaciones posteriores, uso de IBP posterior, costos, costoefectividad Delaney, B; Ford, AC; Forman, D; et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 4. Art No:CD001961 Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa SI Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos Si Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si

Test and Treat: Estrategiasde manejo inicialpara dispepsia • Test and treat vs EDA y terapia según resultado • 5 RCT • Efectividad: • Sin diferencias en outcomes entre ambas • RR 0.95 (0.79-1.15) • Heterogeneidad I2:54% • Reducción de costos • RRR de endoscopía 66% (61-70%) • Significativamente más costo-efectivo (ahorro de $329 (236- 422) Delaney, B; Ford, AC; Forman, D; et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Issue 4. Art No:CD001961

ESQUEMAS DE MANEJO ¿Con qué?¿Qué duración?¿Tasas de erradicación?

Manejo: Helicobacter pylori (+) o (-) • Actualmente el tratamiento depende fundamentalmente de la presencia o no de infección por Hp. • Hp (+): erradicación • Hp (-): Recomendaciones: • Ante primer test negativo, repetir • Hp(-) confirmado: manejo con IBP Gobierno de Chile. Minsal. Guía Clínica: Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. 2013

Enfermedad ulcerosa péptica Hp(+) • Regímenes de erradicación triple • Amoxicilina – Claritromicina – IBP • Sal de bismuto – 5 nitroimidazol – amoxicilina/tetraciclina • Regímenes de erradicación cuádruple • Sal de bismuto – 5 nitroimidazol – amoxicilina/tetraciclina - IBP • Regímenes de erradicación secuencial • Duración: 7 – 10 – 14 días Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo.

¿Qué esquema? ¿Tasas de erradicación? • Elección del antibiótico en relación a la resistencia local (1) • Resistencia a Claritromicina <15-20% y Metronidazol <40%: • IBP + claritromicina + metronidazol • Se considera exitoso un régimen de erradicación con tasa de erradicación de por lo menos 90% por análisis de protocolo y 80% por intención de tratar.(2) 1. Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica: Erradicación de Helicobacter pylori. 2013 2. Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo.

¿Duración de la terapia? • Recomendaciones variables: • Europa: 7 días en dosis bajas • Asia Pacífico: 7 días, esquemas variados • USA: 10-14 días • Latinoamérica 7-14 días, preferido 10 días Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori en los países en desarrollo.

Terapia de Erradicación para EUP en pacientes Hp (+): Revisión Sistemática • Objetivo: • Obtener una estimación más precisa de la eficacia de la terapia de erradicación en corto y largo plazo en individuos con EUP • Inclusión: • RCT evaluando terapia a corto y largo plazo, en adultos con EUP diagnosticada Hp+ • Resultados: • 57 artículos ingresan a metaanálisis Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Congresos, todo idioma Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos Sí Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.

TerapiadeErradicaciónparaEUPenpacientesHp(+) Curación de úlcera duodenal - gástrica Curación RR (vs droga curadora de úlcera) I2 RR (vs no tratar) I2 Úlcera duodenal 0.66 (0.58- 0.76) 34 RCT (n=3910) 12% 0.37 (0-26- 0.53) 2 RCT (n=207) 0.09% Úlcera gástrica 1.23 (0.90- 1.68) 15 RCT (n=1974) 39% s/estudios Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.

Prevención recurrencia (tras curación inicial) RR (vs droga curadora de úlcera) I2 RR (vs no tratar) I2 Úlcera duodenal 0.73 (0.42- 1.25) 4 RCT (n=319) 7% 0.20 (0.15- 0.26) 27 RCT (n=2509) 69% Úlcera gástrica s/estudios 0.31 (0.22- 0.45) 12 RCT (n=1476) 62% TerapiadeErradicaciónparaEUPenpacientesHp(+) Prevención de recurrencia Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011. • Seguimiento entre 2meses y 5 años

Eventos adversos Enf Ulcerosa Péptica RR I2 Global 43 RCT, n=6093 2.30 (1.77- 2.99) 50% Diarrea 30 RCT, n=4590 2.86 (2.11- 3.88) 0% Nauseas/vómitos 15 RCT, n=1533 3.76 (1.91-7.37) 0% Epigastralgia 11 RCT, n=1491 4.09 (1.90- 8.82) 0% Alteración del gusto 13 RCT, n=2299 8.85 (4.38- 17.9) 0% • Sin significancia estadística: • Rash cutáneo • Cefalea, • Estomatitis TerapiadeErradicaciónparaEUPenpacientesHp(+) Eventos adversos Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.

• Antibióticos para Hp • Pequeño beneficio en la curación inicial de UD • Beneficio significativo en prevenir la recurrencia tanto de UD como UG una vez que se logró la curación. Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011. TerapiadeErradicaciónparaEUPenpacientesHp(+) Resumen

Revisión Sistemática: Tasas de erradicación global de Hp • Objetivo: • Evaluar estudios comparando terapia secuencial vs terapias preexistentes, para erradicación de H pylori. • Inclusión: RCT en adultos no tratados, comparando terapia secuencial con otra terapia. • Resultados • 46 RCT, 5666 pacientes en terapia secuencial, 7866 a otras terapias. Gatta, L.; Vakil, N.; Vaira, D.; Scarpignato, C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta- analysis of sequential therapy. BMJ 2013 2013;347:F4587 Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Congresos/libros, todo idioma Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos Sí Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si

Revisión Sistemática: Tasas de erradicación global de Hp Comparaciones con terapia secuencial RR (IC 95%) NNT (IC 95%) I2 Triple terapia 7d 22 rct, n=5015 1.21 (1.17- 1.25) 6 (5-7) 34% Triple terapia 10d 14 rct, n=2746 1.11 (1.04- 1.19) 10 (7-15) 66.4% Triple terapia 14d 7 rct, n=2451 1.00 (0.94- 1.06) 54.3% Gatta, L.; Vakil, N.; Vaira, D.; Scarpignato, C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta- analysis of sequential therapy. BMJ 2013 2013;347:F4587 • Secuencial: • 5 días IBP + Amoxicilina 1gr c/12hrs • 5 días IBP + Claritromicina + ATB nitroimidazol c/12hrs

Triterapia (IC 95%) Secuencial (IC 95%) Diferencia (IC 95%) Triple terapia 7d 71.5% (68.4-74.5) 86.5% (82-9-89.7) 15% (13-18) Triple terapia 10d 75.3% (69.6-77.9) 84.3% (79.8-88.4) 9% (4-14) Triple terapia 14d 81.3 (79.5-84.7%) 80.8% (76-85.1) -0.5% (-5-5) Revisión Sistemática: Tasas de erradicación global de Hp Gatta, L.; Vakil, N.; Vaira, D.; Scarpignato, C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta- analysis of sequential therapy. BMJ 2013 2013;347:F4587

En Resumen • Terapias de erradicación son en general efectivas en el manejo de EUP, en curación y especialmente prevención de recurrencia. • Presentan una tasa de efectos adversos considerable • Esquemas con terapia secuencial de 10 días pueden ser más efectivos que la triterapia tradicional entre 7 y 10 días, y similar a erradicación por 14 días.

Resistencia antibiótica mundial a Hp: Revisión sistemática Amoxi cilina Claritro micina Metro nidazol Tetra ciclina Levo floxacino América 2.2 29.3 44.1 2.7 ND África 65.6 ND 92.4 43.9 0 Asia 11.6 18.9 37.1 2.4 11.6 Europa 0.5 11.1 17 2.1 24.1 Global 11.2 17.2 26.7 5.9 16.2 Chile (n=50) 20 44.7 93.2 43.9 • Publicaciones 2006-2009 • Resistencia antibiótica primaria • En base a series de pacientes en general pequeñas. De Francesco, V.; Giorgio, F.; Hassan, C.; et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis 2010:19(4);409-14

MANEJO Evidencia a nivel local

Riesgo de infección recurrente en Latinoamérica • RCT multicéntrico, comparando • Tasas de erradicación a un año con: • Triterapia 14 días: lansoprazol + AMX 1gr + Claritromicina 500 c/12h • Terapia Secuencial 10 días • Terapia concomitante 5 días lansoprazol + amoxicillina + claritromicina + metronidazol • Siete países: Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, and Mexico, • N= 1,463 participants Morgan, D.; Torres, J.; Sexton, R.; et al. Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 latin american communities. JAMA 2013;309(6):578-86 Criterio Randomización Si Ocultamiento de secuencia ? Ciegos No Grupos Comparables Si Analisis por intención de tratar Si Datos de Outcomes completos Si Seguimiento Suficiente y Completo Si

Riesgo de infección recurrente en Latinoamérica • Riesgo de recurrencia Resultado (+) de test de urea espirado tras resultado (-) 6-8 semanas post erradicación: • 11.5% (IC 95% 9.6%-13.5%) • Factores asociados a recurrencia: OR (95% IC) P Lugar del estudio Santiago NS 0.03 Número de niños en el hogar >=3 1.17 (1.01-1.35) 0.03 No adherencia a terapia 2.94 (1.31-6.13) 0.01 Asignación de tratamiento NS 0.63 Morgan, D.; Torres, J.; Sexton, R.; et al. Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 latin american communities. JAMA 2013;309(6):578-86

Riesgo de infección recurrente en Latinoamérica • Erradicación según régimen de tratamiento 6-8 semanas 1 año Esquema Intención de tratar% (IC 95%) Intención de tratar% (IC 95 %) 14 días Triple 82.2 (78.5-85.5) 74.6 (70.5-78.4) 10 días secuencial 76.5 (72.5-80.2) 73.3 (69.1-77.1) 5 días concomitante 73.6 (69.5-80.2) 70.1 (65.9-74.2) Morgan, D.; Torres, J.; Sexton, R.; et al. Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7 latin american communities. JAMA 2013;309(6):578-86

Control de erradicación 4ºConsensoInternacionalMaastricht/Florence • Endoscópico : • Ante diagnóstico de úlcera gástrica o linfoma MALT. • Test de urea espirada o antigeno fecal: • Recomendado en general, 4 a 8 semanas post tratamiento Malfertheiner, P; Megraud, F.; O’Morain, C.; et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-64

GES: erradicación de Helicobacter pylori Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica Tratamiento de Erradicación Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013 .

GES: erradicación de Helicobacter pylori Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica Tratamiento de Erradicación Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013 .

Conclusiones: • La enfermedad ulcerosa péptica es una condición cuyo diagnóstico clínico es dificultoso. • La clínica no permite distinguir con claridad la EUP de otras condiciones tanto benignas como malignas. • Helicobacter pylori es la causa principal del desarrollo de EUP y probablemente también de cáncer gástrico. • A nivel local existe una alta prevalencia de infección por Hp. • Las consideraciones de estudio y manejo van relacionadas al riesgo de cáncer gástrico en la población.

Conclusiones: • Al momento de considerar terapias de erradicación, es importante valorar tanto las tasas de curación, como la prevención de recurrencia. • Los esquemas antibióticos actuales presentan dificultades importantes en relación al aumento de resistencia antibiótica, lográndose tasas de erradicación por debajo de las recomendaciones. • No debe olvidarse que estas terapias presentan un riesgo relevante de efectos adversos. • Terapias más recientes como la secuencial podrían tener un valor en lograr una mayor adherencia a terapia, pero no son superiores a esquemas de triterapia por 14 días.

AlgoritmoPropuesto Síntomas dispépticos Erradicación Hp Descartar Cáncer Ureasa (+) Endoscopía Digestiva Alta con test de ureasa Test no invasivo Urea espirado Antígeno fecal Banderas Rojas Edad Población general Esquema Secuencial Triterapia 14 días Test no invasivo EDA si Úlcera Gástrica Seguimiento Referir en caso de persistencia / Cáncer gástrico

Enfermedad Ulcerosa Péptica e Infección por Helicobacter pylori Jorge López G. – Residente Medicina Familiar Adulto Tutor: Dr. Manuel Chacón Septiembre 2013

ANEXOS Indicaciones de erradicación por consenso Erradicación Hp como prevención del cáncer gástrico Seguimiento endoscópico otros

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