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Enfermedad Hepatica Grasa No Alcoholica

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Health & Medicine

Published on March 5, 2009

Author: mrfonseca

Source: slideshare.net

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Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica
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ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA MICHAEL R. FONSECA M.D. ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA ‑ NEFROLOGIA INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR

Enfermedad de Hígado Graso •  Es un término que se aplica a un espectro amplio de condiciones clínicos que resulta en acumulación hepatocelular de trigliceridos (esteatosis) y hasta una enfermedad hepático necroinflamatorio progresivo (esteatohepatitis). •  Se debe dividir en dos categorías etio- patológicas: Enfermedad Hepática Alcohólica y Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica. Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA

•  EHGNA (NAFLD) presenta alteraciones histológicas idénticas a la hepatopatía alcohólica: •  1. Degeneración por abalonamiento hepatocitario, •  2. Fibrosis perisinusoidal, •  3. Esteatosis de macrovacuola y •  4. Cuerpos hialinos de Mallory en la zona III del acino hepático. Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

Acino Hepático

Es indispensable descartar el consumo clínicamente importante de alcohol para el diagnóstico de NAFLD : –  menos de 20 gr/día para mujeres y –  menos de 40 gr/día para hombres, –  o menos de 14 a 28 unidades de alcohol por semana. Brunt, Elizabeth M., and Dina G. Tiniakos. "Pathology of Steatohepatitis." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 16 (2002): 691-707.

Definición EHGNA (NAFLD) •  EHGNA representa un espectro de enfermedad que va desde la presencia de esteatosis hepática únicamente o con inflamación inespecífica leve sin fibrosis (hígado graso no alcohólico o NAFL - non alcoholic fatty liver), que es en principio, de evolución benigna y sin riesgo de enfermedad hepática avanzada, hasta el desarrollo de esteatohepatitis no alcohólica (NASH – non alcoholic steatohepatitis), con riesgo de progresión a cirrosis, insuficiencia hepática e incluso hepatocarcinoma. Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

Cuatro tipos de EHGNA Idrovo Cubides, Victor. "Enfermedad Hepatica Grasa No Alcoholica:NAFLD (NAFLD: Nonalcoholic fatty liver disease)." Asociacion Colombiana de Hepatologia. 3 Mar. 2009 <http://www.higadocolombia.org/>.

Epidemiologia USA •  Enfermedad hepática mas común en los Estado Unidos. •  Aproximadamente 20% de la población tiene EHGNA. •  Prevalencia en población obesa se estima entre 75-92%. •  Población pediátrica entre 13-14%. •  Se cree que actualmente 6 millones de Norteamericanos han progresado a NASH. •  600,000 han progresado a cirrosis. Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

Historia de NASH •  El termino NASH fue utilizado en 1980 por Ludwig et al. cuando describieron 20 pacientes no alcohólicos con cambios histopatologicos compatible con hepatitis alcohólica. •  NASH hace parte del espectro de EHGNA. •  Se caracteriza por cambios de hígado graso con inflamación lobular, injuria hepatocelular, cuerpos hialinos de Mallory con o sin fibrosis. Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

Hígado Graso •  Hígado graso, por lo contrario, se caracteriza histológicamente por steatosis hepática sin inflamación ni degeneración por abalonamiento, ni necrosis, ni fibrosis ni cirrosis. Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

Etiología •  La etiología de EGHNA y su progresión es complejo y no es comprendido completamente. •  Claramente multifactorial. •  Se relaciona a estilo de vida “occidental.” •  Más probable el resultado de múltiples anormalidades metabólicas que ocurren en un entorno genético favorable (o desfavorable). McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Teoría de los dos golpes: “Two Hits” –  Primer golpe: Resistencia insulínica (genética + ambiental) à ↑ lipólisisà ↑ AG al hígadoàesteatosis –  Segundo golpe: ¿ ↑ del estres oxidativo?à por endotoxinemia, ↑ hierro almacenado, ↑actividad Cyt P-450, ↓ actividad antioxidante à activación de células estrelladas hepáticas à citokinas proinflamatorias Idrovo, Victor, and Gonzalo Guevara. "Enfermedad Hepatica No Alcoholica: NAFLD." Revista colombiano de Gastroenterologia 19 (2004): 44-49.

Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219.

Mecanismos Fisiopatológicos • No hepáticas –  Estilo de Vida –  Masa adiposo –  Distribución adiposo –  Resistencia a insulina • Hepáticas –  Estrés oxidativa –  Insulina –  Hierro –  Perioxidación lipidica –  Antioxidantes McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Estilo de Vida •  Estudios recientes señala que disminución de actividad física y patrones actuales de alimentación están involucrados en el epidémia de obesidad y diabetes tipo 2. •  Hay evidencia en estudios epidemiológicos y de migración que dietas “occidentales” están ligados a obesidad, diabetes y ahora EHGNA. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Masa adiposo •  Se considera que el adipocito es un órgano endocrino. •  Produce leptin, resistin, angiotensinogeno, TNF- α y acido grasas libres. •  Disminuye adiponectin. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Distribución adiposo •  Todos los animales son iguales, pero algunos son más iguales que otros! -George Orwell •  Tejido adiposo no es igual. •  Existe diferencias muy importantes en relación a los clases de tejido adiposo. •  Visceral vs. Periférico. •  Tejido adiposo visceral es predictor de esteatosis hepática. •  Resección quirúrgica de tejido adiposo visceral mejora esteatosis hepática. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Resistencia a insulina •  Ha sido íntimamente ligado a EHGNA tanto en estudios clínicos y en ensayos en laboratorios. •  Mecanismos precisos permanecen incompletamente definidos. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Mecanismos Fisiopatológicos • No hepáticas –  Estilo de Vida –  Masa adiposo –  Distribución adiposo –  Resistencia a insulina • Hepáticas –  Estrés oxidativa –  Insulina –  Hierro –  Perioxidación lipidica –  Antioxidantes McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Estrés oxidativa •  Tres potenciales mecanismos etiológicos para estrés oxidativo: –  Hiperinsulinemia. –  Hierro hepático. –  Peroxidación lipidico. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Insulina •  Hiperinsulinemia común hallazgo en EHGNA pero se paso por alto el papel que juega en su fisiopatología. •  Puede provocar dano hepatico en forma directa o indirecta. –  i.e. dialisis peritoneal – insulina + dializado. •  Puede ser porque puede generar estres oxidativa. •  Tambien efectos profibrogenico, especialmente en presencia de hiperglicemia. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Hierro •  Aproximadamente 30% de pacientes con EHGNA tiene ferritina elevado. •  Flebotomía mejora histología hepática en pacientes con EHGNA. •  Es un conocido pro-oxidante. •  Afecta mitocondria. Sumida, Yoshio, Toshikazu Yoshikawa, and Takeshi Okanoue. "Role of hepatic iron in non-alcoholic steatohepatitis." Hepatology research 39 (2009): 213-22.

Perioxidación lipidica •  Peroxidacion lipidica ha sido demostrado en modelos animal de hígado graso y en pacientes con EHGNA. •  Pacientes con NASH tiene niveles incrementados de estrés oxidativo. •  Ácidos grasos libres parecen ser el fuente de estrés oxidativa en los hígados de estos pacientes. •  Aumento de lipolisis y entrega de ácidos grasos libres a el higado. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Perioxidación lipidica •  Niveles elevados de ácidos grasos libres en el hígado actúa como ligandos al factor de transcripción PPAR- α que aumenta oxidación de los ácidos grasos libres en el mitocondria, peroxisomas y microsomas. •  Los productos de oxidación de ácidos grasos libres (H2O2, Superoxido, peroxidos lipidicos) son capaces de generar estres oxidativa y subsecuente perioxidación lipidica. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Antioxidantes •  En respuesta a estres oxidativo, hay un aumento en antioxidantes. •  Pacientes con NASH tiene niveles disminuidos de glutathione •  Tiene capacidad disminuido de producir antioxidantes. McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29.

Nomenclatura •  Idealmente abordaje diagnostica debería incorporar lo siguiente: –  Histología –  Grado de compromiso (severidad) –  Estadio (contenido de fibrosis) –  Asociaciones clínicas •  Desafortunadamente hay limitantes. EHGNA incluya Hígado Graso (No alcohólica) y NASH. •  EHGNA es inherentemente heterogeneo no obstante en etiología, sino también en historia natural, tratamiento etc. Salt II, William B. "Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): A Comprehensive Review." Journal of Insurance Medicine 36 (2004): 27-41.

Clasificación •  Dos Sistemas de Clasificación: – Sistema de Matteoni – Sistema de Clasificación según Estadio y Grado de Brunt et al. Salt II, William B. "Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): A Comprehensive Review." Journal of Insurance Medicine 36 (2004): 27-41.

Salt II, William B. "Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): A Comprehensive Review." Journal of Insurance Medicine 36 (2004): 27-41.

Idrovo, Victor, and Gonzalo Guevara. "Enfermedad Hepatica No Alcoholica: NAFLD." Revista colombiano de Gastroenterologia 19 (2004): 44-49.

Salt II, William B. "Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): A Comprehensive Review." Journal of Insurance Medicine 36 (2004): 27-41.

Diagnostico •  Pensar en el! •  Cuando sospechar EHGNA / SHNA ? –  Demográficas –  Factores de riesgo –  Antecedentes familiares –  Condiciones asociados –  Síntomas –  Signos Físicos –  Laboratorios Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Demográficas • Edad • Genero • Obesidad • Diabetica • Dislipidemia Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Factores de riesgo •  Síndrome Metabólico •  Obesidad •  Diabetes •  Síndrome Metabólico presencia de 3 o más de los siguientes criterios: •  Aumento de diámetro de cintura •  Glicemia en ayunas elevado •  Hipertrigliceridemia •  Disminución de HDL •  Hipertensión Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Antecedentes familiares •  Se ha descrito asociaciones familiares. •  Recuerde tal como en diabetes y obesidad hay asociaciónes familiares. •  Sin embargo un patrón de herencia mendeliano no se ha establecido. Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Condiciones asociados •  EHGNA Primaria –  Síndrome metabólico –  Obesidad –  Diabetes •  EHGNA Secundario –  Farmacos •  Amiodarona •  Tamoxifen •  Análogos de nucleósidos •  Metotrexate –  Alteraciones Peroxisomales –  Enfermedad de Wilson etc. –  Mitocondriopatias –  Nutricionales (TPN, Perdida rapida de peso) Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Síntomas •  Mayoría asintomático! (48-100%) •  Se descubre accidentalmente durante investigación rutinaria en pacientes con trastornos crónicos como: –  hipertensión –  diabetes –  dislipidemia •  Algunos se quejan de malestar, fatiga disconfort en cuadrante superior derecho del abdomen. Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Signos clínicos •  Sobrepeso o obesidad (39-95%) •  Hepatomegalia (50%) •  Estigmas de hepatopatía crónica generalmente son ausente solamente en pacientes con cuadros avanzados. Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Laboratorios •  Transaminasas pueden estar elevados (1-4 veces > del lsn) •  Razón AST/ALT <1 típico de EHGNA •  Razón AST/ALT >1 puede indicar fibrosis y progresión de la enfermedad. •  GGT casi siempre elevado •  Perfil hepático generalmente normal excepto en cuadros avanzados. •  Perfil lipidico se debe solicitar. •  Evaluación de resistencia de insulina? Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Exclusión de otros enfermedades –  Hepatitis Viral –  Deficiencia Alfa 1 antitripsina –  Enfermedad de Wilson –  Enfermedad Hepatica Alcoholica Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Imágenes •  Ultrasonografia •  TAC •  Resonancia magnética nuclear •  Ojo operador dependiente ! •  No se puede establecer diagnostico con solo imágenes diagnósticos. Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Biopsia •  No existe estudios imagenológicos no invasivos que permite describir analizar la presencia y grado de injuria del hepatocito, inflamación y fibrosis! •  Es necesario la biopsia. Pero... •  Es discutido... •  No existe un tratamiento especifico demostrado ser útil... entonces porque someter un paciente a ese riesgo? Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Biopsia Pero... •  Tiene utilidad pronosticó. •  No seria practico ni etico realizar biopsias a todos. •  Es necesario definir pacientes que beneficiaria de una biopsia. Quienes? •  > 45 años •  diabéticos y/o obesos •  razón AST/ALT >1 Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Scores para determinar biopsias •  BAAT BMI (IMC) Age (Edad) ALT Triglicéridos •  HAIR –  Hipertensión –  ALT –  IR Índice de resistencia de insulina Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104.

Tratamiento •  Pérdida de peso –  Dieta –  Ejercicio –  Medicamentos anti obesidad –  Cirugía Bariatrica •  Drogas que mejora sensibilidad a insulina y disminuye glicemia –  Metformina –  Tiazolidinediones •  Statinas •  Inhibidores del sistema Renina Angiotensina •  Antioxidantes? Ahmed, Mohamed H., and Christopher D. Byrne. "Current treatment of non-alcoholic fatty liver disease." Diabetes, Obesity and Metabolism 11 (2009): 188-95.

Tratamiento Ahmed, Mohamed H., and Christopher D. Byrne. "Current treatment of non-alcoholic fatty liver disease." Diabetes, Obesity and Metabolism 11 (2009): 188-95.

Bibliografía 1.  Ahmed, Mohamed H., and Christopher D. Byrne. "Current treatment of non-alcoholic fatty liver disease." Diabetes, Obesity and Metabolism 11 (2009): 188-95. 2.  Brunt, Elizabeth M., and Dina G. Tiniakos. "Pathology of Steatohepatitis." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 16 (2002): 691-707. 3.  Cortez-Pinto, Helena, and Maria Ermelinda Camilo. "Non-alcoholic fatty liver disease/ non-alcoholic steatohepatits (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course." Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18 (2004): 1089-104. 4.  Idrovo Cubides, Victor. "Enfermedad Hepatica Grasa No Alcoholica:NAFLD (NAFLD: Nonalcoholic fatty liver disease)." Asociacion Colombiana de Hepatologia. 3 Mar. 2009 <http://www.higadocolombia.org/>. 5.  Idrovo, Victor, and Gonzalo Guevara. "Enfermedad Hepatica No Alcoholica: NAFLD." Revista colombiano de Gastroenterologia 19 (2004): 44-49. 6.  McCullough, Arthur J. "Pathophysiology of Nonalcoholic Steatohepatitis." Journal of Clinical Gastroenterology 40 (2006): S17-29. 7.  Neuschwander - Tetri, Brent A., and Stephen H. Caldwell. "Nonalcohlic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference." Hepatology 37 (2003): 1202-219. 8.  Salt II, William B. "Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): A Comprehensive Review." Journal of Insurance Medicine 36 (2004): 27-41. 9.  Sumida, Yoshio, Toshikazu Yoshikawa, and Takeshi Okanoue. "Role of hepatic iron in non-alcoholic steatohepatitis." Hepatology research 39 (2009): 213-22.

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