Enfermedad arterial carotídea

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Health & Medicine

Published on February 26, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Enfermedad arterial carotídea

Enfermedad Arterial Carotídea Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Introducción • EVC es la tercera causa de muerte en el mundo occidental ASCO A Aterotrombosis S Pequeños vasos C Cardioembolismo O Otros

Irrigación Cerebral Sistema anterior o carotídeo (80 al 90%) Sistema posterior o vértebro-basilar (10 al 20%) Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual. 2006

Anatomía • Carótida izquierda: 70% del cayado, 30% de la braquiocefálica • Tres tipos de cayado aórtico (acorde a distancia en “diámetros de carótida” entre el origen de los vasos a la parte superior del cayado)

Anatomía Tipo 1 • Grandes vasos a 1 diámetro de distancia Tipo 2 • Grades vasos a 2 diámetros de distancia Tipo 3 • Grandes vasos a más de 2 diámetros (acceso percutáneo más difícil)

Anatomía

Anatomía Bifurcación de las Carótidas 50% en C4-C5 40% más alta 10% más baja Carótida Externa Músculos faciales y tiroides Carótida Interna Polígono de Willis

Anatomía

Factores de Riesgo • Consumo de tabaco y edad – Son los dos principales • En orden de importancia: HTA, DM2, género, dislipidemia • Afroamericanos e hispanos • Infección crónica??? • 60% de los pacientes con enfermedad vascular periférica tienen enf. carotidea • 60% también padecen CAD (pero sólo 10% de los pacientes con CAD padecen enf. Carotidea)

Factores de Riesgo • El grosor de la íntima-media carotidea es un potente predictor a la presencia de CAD

Fisiopatología • Se desarrolla en puntos de ramificación y curvaturas ( bifurcación de ACC y en la ACI) • Aumento lineal del EVC con estenosis > 70% • Dos mecanismos de EVC: Aterotromboembolismo y aterotrombosis EVC por reducción del flujo vascular

Diagnóstico • Exploración física: – NASCET: Soplo carotideo S y E 60% para estenosis grave – Framingham: Soplo carotideo dobla riesgo de EVC ( la mayoría en otro territorio vascular) – Síntomas + estenosis > 70% = incidencia de EVC de 8% al mes y 13% al año – Asintomáticos: Riesgo de EVC proporcional al grado de estenosis: • Estenosis del 60% = Riesgo 2% anual • Estenosis del 80% = Riesgo 5% anual

Diagnóstico

Diagnóstico • Ecografía duplex: – Método más empleado – Detecta y cuantifica – S 80%, E 90% comparado con angiografía carotidea – Diagnóstico se basa en velocidades sistólicas máximas y velocidades telediastólicas

Diagnóstico • Angioresonancia: – S 90%, E 90% – Más precisa que el Eco – Visualiza todo el árbol carotideo y la circulación intracraneal – Angioresonancia + Eco doppler = Baja tasa de falsos positivos y negativos

Diagnóstico • Angiografía con contraste: – Estándar de Oro – Permite el estudio del cayado, subclavias, vertebrales y circulación intracraneal – Permite visualizar circulación colateral – Riesgos: • 1% EVC, 4% AIT – Criterios diagnósticos • NASCET y ECST (acorde a referencia de diámetro normal) • ECST magnifica las estenosis

Diagnóstico • Angiografía con contraste: – NASCET menor variabilidad y más usados – NASCET difícil de aplicar en oclusiones subtotales con ACI distal colapsada

Diagnóstico CRITERIOS DE DUPLEX EN LA CLASIFICACION DE LAS ESTENOSIS CAROTIDEAS CRITERIOS DE DUPLEX GRADO DE ESTENOSIS VSM < 105 cm/s, sin placa 0-19 VSM < 105 cm/s, placa presente 20-39 VSM = 105-150 cm/s, placa presente 40-59 VSM > 150 cm/s, VTD < 135 cm/s 60-79 VSM > 240 cm/s, VTD > 135 cm/s 80-99 No hay flujo 100

Diagnóstico

Tratamiento • Prevención primaria: – ASA a todos (81-325 mg/día) – Terapia dual no documentada – Clopidogrel en caso de intolerancia a ASA – Anticoagulación no documentada

Tratamiento • Prevención secundaria: – Beneficio neto de cirugía frente a tratamiento médico con estenosis > 70% y EVC – Estenosis > 50% tratamiento médico máximo – ASA reduce 27% el riesgo de EVC – CAPRIE: Clopidogrel vs. ASA, reducción relativa del 8.7% con clopidogrel – TASS: Ticlopidina vs. ASA, reducción del 19% vs. 17% en la incidencia de EVC

Tratamiento • Prevención secundaria: – Tratamiento dual: • MATCH: Clopidogrel vs. Clopidogrel + ASA, no beneficios (p=0.244), más hemorragias (p< 0.001) – Warfarina: • Dosis bajas e intermedias sin beneficio claro • Dosis altas (INR: 3-4.5): Alta tasa de hemorragias – Estrategias aceptadas: • • • • ASA 81-325 mg/día ASA 25 mg BID + Dipiridamol 200 mg BID (ESPS 2) Clopidogrel 75 mg/día ASA + Clopidogrel ???

Tratamiento • Fármacos hipolipemiantes: – Evidencias: • > riesgo de EVC con LDL elevadas y HDL bajas • Regresión de placas con estatinas • Reducción de EVC con estatinas – Estudio 4S: Reducción del 31% (Simvastatina 20mg) – SPARCL: Reducción del 33% (Atorvastatina 80 mg) – Deben recibir estatinas estenosis > 50%

Tratamiento Quirúrgico • Pacientes asintomáticos: – Estudio ACAS: • Pacientes con estenosis carotidea asintomática > 60% • Endarterectomia vs. Tx médico • Incidencia de EVC 5.1% vs. 11% con p= 0.004 – Estudio VAACS: • Estenosis asintomáticas > 50% • Endarterectomía vs. Tx médico • Incidencia de EVC 4.5% vs. 9.%

Tratamiento Quirúrgico • Pacientes sintomáticos: – Estudio NASCET: • • • • Estenosis carotideas graves (70-99%) Endarterectomía vs. Tx médico Incidencia de EVC ó muerte 8.% vs. 18.1% (p< 0.001) 2 brazos: – Estenosis del 50-69%: 15.7% vs. 22.2% (p= 0.045%) – Estenosis del 30-49%: 14.9% vs. 18.7% (p= 0.16%)

Tratamiento Quirúrgico • Pacientes sintomáticos: – Estudio VAACS: • Estenosis > 50% • Endarterectomía vs. Tx médico • Incidencia de EVC 7.7% vs. 19.4% (p= 0.011) – Estudio ECST: • Estenosis > 70% • Endarterectomía vs. Tx médico • Incidencia de EVC a 3 años 2.8% vs. 16.8%

Tratamiento Quirúrgico • Complicaciones: IAM EVC Hemorragia Muerte Hematomas Lesiones de nervios craneales Convulsiones Infección de la herida

Tratamiento Quirúrgico • Recomendaciones de la AHA: – – – – Indiscutible en sintomáticos con estenosis > 70% Aceptable en sintomáticos con estenosis > 50% Inapropiada en sintomáticos con estenosis < 50% Indiscutible en asintomáticos con estenosis > 60%, si riesgo quirúrgico < 3% y sobrevida > 5 años – Aceptable en asintomáticos si riesgo quirúrgico de 3 – 5% y Enf. Carotidea bilateral > 75% – Inaceptable en asintomáticos con riesgo quirúrgico 5 – 10%

Tratamiento Quirúrgico • Endarterectomía y Revascularización miocárdica – Simultáneas ???, primero endarterectomía ??? (riesgo alto de IAM), primero revascularización ??? (riesgo alto de EVC) – Quizás se beneficien de procedimientos percutáneos

Intervenciones Percutáneas • Angioplastía carotidea descrita en 1980 – Tasas inaceptablemente elevadas de retracción elástica, disección, reestenosis y EVC • Endoprótesis vasculares: – Procedimiento habitual – Con o sin protección frente embolias – Sigue siendo un procedimiento en estudio

Intervenciones Percutáneas • Endoprótesis expansibles: – Con balón: No se usan en carótidas por deformación estructural debido a movimientos del cuello – Autoexpansibles: Son las preferidas, ejercen fuerzas radiales centrípetas tras su colocación • Ensayos clínicos: – CAVATAS: • Angioplastía (sin Stent vs. Endarterectomía): Misma tasa de hemorragia, EVC y muerte; menos neuropatía craneal en endoplastía

Intervenciones Percutáneas • Ensayos clínicos: – SAPPHIRE: • Primer ensayo aleatorizado en comparar endoprotesis vs. Endarterectomía • Obejtivo final: Muerte, EVC o Infarto a los 30 días • 5.6% en endoprótesis vs. 12.6% en endarterectomía (p=0.047)

Intervenciones Percutáneas N Engl J Med 2008;358:1572-9.

Intervenciones Percutáneas N Engl J Med 2008;358:1572-9.

Complicaciones y su Tratamiento • Principales complicaciones: – EVC, IAM, muerte, AIT, hemorragia local, bradicardia, hipotensión, convulsiones, hem orragia intracraneal – Edad avanzada y estenosis múltiples o largas, principales factores de riesgo – Dispositivos de protección de embolias, reducen riesgo de EVC

Complicaciones y su Tratamiento • Principales complicaciones: – Tres tipos de dispositivo de protección frente a embolias 1 2 3 • Balón de oclusión distal • Filtros distales • Balón de oclusión proximal (crean inversión de flujo) • Bradicardia e hipotensión: – Por manipulación de baroreceptores – Transitoria pero puede persistir – Pueden necesitar aminas y marcapasos transitorio

Complicaciones y su Tratamiento

Complicaciones y su Tratamiento • Síndrome de hiperperfusión: – Cuadro similar a un EVC • Tratamiento previo a endoprótesis: – Tres días con ASA 325 mg/día y clopidogrel 75 mg/día • Tratamiento de por vida con ASA; Clopidogrel por al menos de 6 semanas • Síntomas recurrentes: – Dar clopidogrel de por vida

Complicaciones y su Tratamiento • Incidencia re-estenosis: – Menor que en las endoprótesis coronarias (5-6%) • Inhibidores de la GP IIbIIIa: – No estudiados y peligrosos (hemorragia intracraneal) • CAD concomitante: – No definido cual es el procedimiento de primera instancia

Recomendaciones AAN en asintomáticos • CEA benéfica para hombres con estenosis de 60 -99% (NNT 1 : 33) • CEA no benéfica en mujeres • Oclusión carotidea contralateral: – Anula el beneficio de la endarterectomía NIVEL DE EVIDENCIA IIA Hombres de 40 a 75 años con estenosis de 60-99%, expectativa de vida de 5 años y riesgo quirúrgico menor de 3% IIB Manejo médico para mujeres

Recomendaciones AAN en asintomáticos

Recomendaciones AAN en asintomáticos

Recomendaciones AAN en asintomáticos • CEA benéfica para hombres con estenosis de 60 -99% (NNT 1 : 33) • CEA no benéfica en mujeres • Oclusión carotidea contralateral: – Anula el beneficio de la endarterectomía

¿A quién endoprótesis? NIVEL DE EVIDENCIA IIB Estenosis sintomática de 70-99% con acceso quirúrgico difícil, enfermedad médica cardiaca o pulmonar severa, estenosis por radiación, reestenosis postendarterectompia con riesgo quirúrgico < 6%

Guías AHA 2006 en sintomáticos NIVEL DE EVIDENCIA IA Estenosis 70-99% con mortalidad <6% (NNT 6.3) IIA Estenosis en hombres de 50-69% con riesgo quirúrgico <6% IIB Manejo médico a mujeres con estenosis 50-69% IA Manejo médico para estenosis <50% IB Mayor beneficio si se realiza en las primeras 2 semanas del evento neurológico no deshabilitante

Guías AHA 2006 en sintomáticos • Enfermedad carotídea severa contralateral no anula el beneficio pero si aumenta el riesgo • Beneficio en px con EVC severo poco probable

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