EAB, SRL y SF

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Information about EAB, SRL y SF

Published on August 11, 2008

Author: hadoken

Source: slideshare.net

Equilibrio Acido Base

Consecuencias de la Acidosis Cardiovasculares Alteración de la contractilidad cardiaca Dilatación arteriolar, venocostriccion y centralizacion del volumen sanguíneo Aumento de la resistencia vascular pulmonar Reducción del gasto cardiaco y TA Reducción del flujo hepático y renal Sensibilización a arritmias por reentrada Atenuación de la respuesta a catecolaminas

Cardiovasculares

Alteración de la contractilidad cardiaca

Dilatación arteriolar, venocostriccion y centralizacion del volumen sanguíneo

Aumento de la resistencia vascular pulmonar

Reducción del gasto cardiaco y TA

Reducción del flujo hepático y renal

Sensibilización a arritmias por reentrada

Atenuación de la respuesta a catecolaminas

Consecuencias de la Acidosis Respiratorias Hiperventilación Disnea Disminución en la fuerza de músculos respiratorios Agotamiento

Respiratorias

Hiperventilación

Disnea

Disminución en la fuerza de músculos respiratorios

Agotamiento

Consecuencias de la Acidosis Metabólicas Aumento de las demandas metabólicas Resistencia a la insulina Inhibición de glucólisis aeróbica Reducción en la síntesis de ATP Hipercalemia Aumento de la degradación proteica

Metabólicas

Aumento de las demandas metabólicas

Resistencia a la insulina

Inhibición de glucólisis aeróbica

Reducción en la síntesis de ATP

Hipercalemia

Aumento de la degradación proteica

Consecuencias de la Acidosis Cerebrales Inhibición del metabolismo celular Alteración en la regulación del volumen celular Obnubilación Coma

Cerebrales

Inhibición del metabolismo celular

Alteración en la regulación del volumen celular

Obnubilación

Coma

Anion GAP

Acidosis Hipercloremica

Método de Stewart Variables Dependientes pH HCO3 Variables Independientes DIF=(Na+K+Ca+Mg)-(Cl+A)=40 Pco2 Atot

Variables Dependientes

pH

HCO3

Variables Independientes

DIF=(Na+K+Ca+Mg)-(Cl+A)=40

Pco2

Atot

¿Es Solo Algo Cosmético?

85 años,59 kg. Esofaguectomia. 6 hs de cirugía. 4000ml RL, 3500ml SF, 1000ml almidón. Diuresis 1100ml Pco2 42 50,9 Po2 243 187 pH 7,40 7,29 7,20 7,16 EB -0,9 -1,3 Na 140 141 K 3,7 3,6 Cl 113 114 119 121 Bic 23 24,8 20 18 Lact 1,7 1,0

Pco2 42 50,9

Po2 243 187

pH 7,40 7,29 7,20 7,16

EB -0,9 -1,3

Na 140 141

K 3,7 3,6

Cl 113 114 119 121

Bic 23 24,8 20 18

Lact 1,7 1,0

Aumento de la Mortalidad en Sepsis Experimental Kellum, JA. Crit Care Med 2002;30:300-05

Efectos de Solución Fisiológica y Ringer Lactato en Voluntarios Sanos Solución Fisiológica Malestar abdominal Acidosis no corregida a la hora Mayor tiempo hasta primer micción Cambios mentales Ringer Lactato Disminución en osmolaridad (4mOsm/k) Retornando a valores previos en una hora Williams E. Et al. Anesth Analg 1999;88:999-1003

Solución Fisiológica

Malestar abdominal

Acidosis no corregida a la hora

Mayor tiempo hasta primer micción

Cambios mentales

Ringer Lactato

Disminución en osmolaridad (4mOsm/k)

Retornando a valores previos en una hora

Solución fisiológica Vs. Ringer Lactato in Pacientes bajo reparación de aneurisma de aorta abdominal Solución Fisiológica Mayor uso de plaquetas Mayor uso de hemoderivados Mayor uso de bicarbonato No hubo diferencias en el tiempo de ARM, estadía en UTI y estadía hospitalaria Waters, J. Et al. Anesth Analg 2001; 93:817-22

Solución Fisiológica

Mayor uso de plaquetas

Mayor uso de hemoderivados

Mayor uso de bicarbonato

No hubo diferencias en el tiempo de ARM, estadía en UTI y estadía hospitalaria

Efecto de Soluciones Balanceadas(SB) Vs. Salinas (SS) en Ancianos Bajo Cirugía Aumento significativo en el Cl en el grupo SS Disminución significativa EB, bic. y pH en SS(p0,0001). 6 Pacientes desarrollaron marcada acidosis ( EB -4) en SS vs. ninguno en SB Tonometria gástrica mostró diferencias significativas, sugiriendo una peor perfección gástrica en grupo SS Menor diuresis en SS pero diferencia no significativa (p0,07). Menor gradiente de temperatura en SB no significativa (p0,08) 38% de los pacientes en el grupo SS vomitó vs. 14% en SB Wilkes, N. Et al. Anesth Analg 2001; 93:811-16

Aumento significativo en el Cl en el grupo SS

Disminución significativa EB, bic. y pH en SS(p0,0001). 6 Pacientes desarrollaron marcada acidosis ( EB -4) en SS vs. ninguno en SB

Tonometria gástrica mostró diferencias significativas, sugiriendo una peor perfección gástrica en grupo SS

Menor diuresis en SS pero diferencia no significativa (p0,07).

Menor gradiente de temperatura en SB no significativa (p0,08)

38% de los pacientes en el grupo SS vomitó vs. 14% en SB

Ringer Lactato vs. Solución Fisiológica Durante Tx Renal En el grupo SF 19% recibió tto para hiperpotasemia y 31% HCO3 para acidosis Ningún paciente en el grupo RL desarrollo acidosis o hiperkalemia Estadía en UTI no arrojo diferencias significativas: 6,3 días SF (3-27) y 5,3 (3-13) para RL Omalley,M, et al. Anesth Analg 2005;100:1518-24

En el grupo SF 19% recibió tto para hiperpotasemia y 31% HCO3 para acidosis

Ningún paciente en el grupo RL desarrollo acidosis o hiperkalemia

Estadía en UTI no arrojo diferencias significativas: 6,3 días SF (3-27) y 5,3 (3-13) para RL

Errores de Interpretación

Acidosis Hiperclorémica Errores de interpretación y tratamiento Agravamiento de acidosis de otras causas Mayor uso de hemoderivados Alteraciones en la coagulación Vasoconstricción renal y esplacnica Reducción en FPR y TFG Aumento de la mortalidad en modelos animales Aumento de nauseas y vómitos

Errores de interpretación y tratamiento

Agravamiento de acidosis de otras causas

Mayor uso de hemoderivados

Alteraciones en la coagulación

Vasoconstricción renal y esplacnica

Reducción en FPR y TFG

Aumento de la mortalidad en modelos animales

Aumento de nauseas y vómitos

Es Mejor Prevenir… Censura previa

Efecto de los Diferentes Cristaloides en el pH Plasmático Constable PD Anesth Analg 2004;98:270-72

Tratamiento Alcalinizantes Bicarbonato =dismin HCO3xPx0,2 =(HCO3deseado-actual)xPx0,6 Tham Carbicarb Dx 5% con 3 amp HCO3 al 7,5% (DIF=144) Furosemida Ajustes en el respirador (Pco2=1,5xHCO3+8)

Alcalinizantes

Bicarbonato =dismin HCO3xPx0,2

=(HCO3deseado-actual)xPx0,6

Tham

Carbicarb

Dx 5% con 3 amp HCO3 al 7,5% (DIF=144)

Furosemida

Ajustes en el respirador (Pco2=1,5xHCO3+8)

Seguridad de Bajas Dosis de Bicarbonato Intraoperatorio El bicarbonato corrigió la acidosis sin cambios significativos en el consumo de O2, Po2 o gasto cardiaco Aumento en Pco2 Un paciente desarrollo isquemia miocárdica en el grupo HCO3 y 3 en el grupo control Mark, N, et al. Crit Care Med 1993;21:659-65

El bicarbonato corrigió la acidosis sin cambios significativos en el consumo de O2, Po2 o gasto cardiaco

Aumento en Pco2

Un paciente desarrollo isquemia miocárdica en el grupo HCO3 y 3 en el grupo control

Acidosis Láctica

Metabolismo del Piruvato y Lactato Lactato=k.piruv.H.NADH NAD

Lactato=k.piruv.H.NADH

NAD

causas de acidosis lactica

Tratamiento Diagnostico y tto. de la causa Asegurar adecuada oxigenación y transporte de O2 a los tejidos Reducción de las demandas metabólicas por medio de sedacion y ARM Terapia alcalinizante? Bicarbonato Trometanina (THAM) Dicloroacetato (DCA) Carbicarb

Diagnostico y tto. de la causa

Asegurar adecuada oxigenación y transporte de O2 a los tejidos

Reducción de las demandas metabólicas por medio de sedacion y ARM

Terapia alcalinizante?

Bicarbonato

Trometanina (THAM)

Dicloroacetato (DCA)

Carbicarb

Potenciales Efectos Adversos del Tratamiento con Bicarbonato Hipervolemia, hiperosmolaridad e hipernatremia Disminución en la TA y aumento de la PIC Disminución en la PaO2 Aumento de la afinidad de la hb. por el O2 Aumento del acido láctico (mayor prod y disminución en la extracción hepática) Disminución del Ca iónico Arterial y, sobre todo, hipercabnia venosa Acidosis intracelular Isquemia miocárdica en pacientes con falla cardiaca Alcalosis postratamiento Forythe S, et al. Chest 2000;117:260-267

Hipervolemia, hiperosmolaridad e hipernatremia

Disminución en la TA y aumento de la PIC

Disminución en la PaO2

Aumento de la afinidad de la hb. por el O2

Aumento del acido láctico (mayor prod y disminución en la extracción hepática)

Disminución del Ca iónico

Arterial y, sobre todo, hipercabnia venosa

Acidosis intracelular

Isquemia miocárdica en pacientes con falla cardiaca

Alcalosis postratamiento

PvCO2 en Función del Gasto Cardiaco 180 180 51 73 40 40 2,5 1,25 180 45 40 3,75 180 43 40 5,0 Prod CO2 PvCO2 PaCO2 GC (l/min)

Aumento de la PvCO2 con bicarbonato

Bicarbonato en Pacientes con Acidosis Láctica No mejoró los parámetros hemodinámicas en comparación con solución fisiológica Aumentó la Pco2 y disminuyó del Ca iónico Similar respuesta hemodinámica al bicarbonato y al cloruro de sodio No modificó la oxigenación tisular No hubo cambios en la osmolaridad ni en la concentración de lactato Cooper J, et al. Ann Intern Med 1990;112:492-98 Mathieu D, et al. Crit Care Med 1991;19:1352-56

No mejoró los parámetros hemodinámicas en comparación con solución fisiológica

Aumentó la Pco2 y disminuyó del Ca iónico

Similar respuesta hemodinámica al bicarbonato y al cloruro de sodio

No modificó la oxigenación tisular

No hubo cambios en la osmolaridad ni en la concentración de lactato

Tener en Presente al Administrar Bicarbonato HCO3=06. P . (HCO3 buscado-actual) El bicarbonato buscado nunca debe ser mayor a 12 meq/l Se debe administrar lentamente para minimizar el aumento en la PvCO2 Aumentar la ventilación minuto para eliminar el CO2 generado

HCO3=06. P . (HCO3 buscado-actual)

El bicarbonato buscado nunca debe ser mayor a 12 meq/l

Se debe administrar lentamente para minimizar el aumento en la PvCO2

Aumentar la ventilación minuto para eliminar el CO2 generado

THAM THAM-NH2 + H THAM-NH3 THAM-NH2+H2O+CO2 THAM-NH3+HC03 Mejora contractilidad y relajación miocárdica en células aisladas Efectos adversos: hipoglucemia, hipokalemia y disminución de la frecuencia respiratoria Experiencias clínicas limitadas

THAM-NH2 + H THAM-NH3

THAM-NH2+H2O+CO2 THAM-NH3+HC03

Mejora contractilidad y relajación miocárdica en células aisladas

Efectos adversos: hipoglucemia, hipokalemia y disminución de la frecuencia respiratoria

Experiencias clínicas limitadas

Dicloroacetato Estimula la piruvato deshidrogenasa Inhibe glucólisis en músculo esquelético No demostró mejorar la hemodinámica ni la mortalidad en un multicentrico contra placevo (N Engl J Med 1990;327:1564-69) Durante transplante hepático diminuyó la acidosis láctica, la necesidad de bicarbonato y la incidencia de hiponatremia (Anestesiología 1991;81:1127-38)

Estimula la piruvato deshidrogenasa

Inhibe glucólisis en músculo esquelético

No demostró mejorar la hemodinámica ni la mortalidad en un multicentrico contra placevo (N Engl J Med 1990;327:1564-69)

Durante transplante hepático diminuyó la acidosis láctica, la necesidad de bicarbonato y la incidencia de hiponatremia (Anestesiología 1991;81:1127-38)

Carbicarb Mezcla equimolar de carbonato y bicarbonato de sodio En un modelo de acidosis láctica hipoxica en perros mejoro el pH, TA, GC y clearance hepático de lactato. Estas variables empeoraron con bicarbonato

Mezcla equimolar de carbonato y bicarbonato de sodio

En un modelo de acidosis láctica hipoxica en perros mejoro el pH, TA, GC y clearance hepático de lactato. Estas variables empeoraron con bicarbonato

Preguntas?

Ya pueden despertar termino!!!!

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