Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz

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Published on September 18, 2014

Author: raft-altiplano

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diabetes

DIABESIDAD V CURSO LATINOAMERICANO DE DIABETES MELLITUS VIII CURSO INTERNACIONAL DE MANEJO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS Dr. Javier Saavedra Belmonte La Paz, 10 de septiembre 2014 Endocrinologo

LA OBESIDAD EPIDEMIA DE LOS SIGLOS

La Obesidadesconsideradacomoun complejosistemade retro-alimentacionneuro-hormonal controladodesdeel Hipotálamodondese encuentranlos centrosdel apetito. A travésde la LEPTINA, controlannuestrasreservascorporalesde grasa. La integracionde estainformaciónpermiteregular la informaciónsobreel consumode alimentosy el balance energético BastarracheaRA, et al. Revistade Endocrinoy NutriciónVol12 No 2; abril- junio2004. Obesidad

Psicológica Genética Médica Estilo de vida OBESIDADLA OBESIDAD : ETIOLOGIA & MANEJO

La circunferencia de cintura es un marcador sustituto de la grasa visceral Mujeres >80 cm = Riesgo aumentado1 Hombres >94 cm = Riesgo aumentado1 IDF 14 de abril 2005 Berlin

Prevalencia de la diabetes tipo 2 N Engl J Med 356;3 2007

I Encuesta Nacional de Diabetes, Hipertensión, Obesidad y Factores de riesgo asociados ---Bolivia 1998 Estimar la prevalencia de: * Diabetes Mellitus, * Obesidad* Hipertensión Arterial* Factores de riesgo asociados, en las cuatro mayores áreas urbanas del paísEstudio en 2948 personas. Participación total del 86% con variaciones en cada ciudad: El Alto= 76%, La Paz= 80%; Cochabamba y Santa Cruz= 94% cadauno OBESIDAD (IMC mayor de 30) = 22,6% (20,9-24,3) Masculino: 15,2 % (13-17,5) Femenino: 29,8 % (27,4-32,2) Sobrepeso (IMC mayor de 25) = 59.9 % Masculino: 55,8 % Femenino: 63.9 %

Tipos de Herencia en Obesidad •POLIGÉNICA O MULTIFACTORIAL –Múltiples genes con efecto aditivo+ influencia de factores ambientales. •MONOGÉNICA –Genes dominantes o recesivos, cada uno individualmente importante. Zarate A. et al: El tejido adiposo: una nueva glanduladel sistema endocrino. Ciencia 2007:69-76.

FACTORES AMBIENTALES •NUTRIENTES –ALIMENTOS •COMBINACIONES •PROCESOS METABÓLICOS •¿CÓMO, CUÁNDO Y CUÁNTO? •ESTILO DE VIDA –SEDENTARISMO –ACTIVIDAD Zarate A. et al: El tejido adiposo: una nueva glanduladel sistema endocrino. Ciencia 2007:69-76.

FACTORES GENÉTICOS •CONTROL DE LA INGESTA –INSULINA •REGULA LA GLUCOSA •SEÑALA AL SNC PARA AUMENTAR O DISMINUIR EL HAMBRE •ESTIMULA LAS HORMONAS INCRETINAS (GIP y GLP-1) •GLUCAGÓN Zarate A. et al: El tejido adiposo: una nueva glanduladel sistema endocrino. Ciencia 2007:69-76.

LEPTINA •Gen: LEP. Locus: 7q31 •Producido por: Adipocitos blancos •Relación directa con la cantidad de tejido adiposo (los obesos tienen MAS leptinacirculante) •Las mujeres más que los hombres Coleman DL: A historicalperpectiveonLeptine. NatureMedicine 2010;16:1097-99

FACTORES GENÉTICOS •LEPTINA: –PRODUCTO DEL GEN LEP EN EL TEJIDO ADIPOSO, a más grasa, más leptina, INHIBE LA INGESTA Y AUMENTA EL GASTO ENERGÉTICO. –LOS STAT(SignalTransducersand Activatorsof Transcription) de la leptinamodulan su actividad. –Los animales ob/ob, con hormona inactiva tienen hiperfagiay obesidad, diabetes e infertilidad. –Los humanos con defectos en leptinao sus activadores padecen OBESIDAD MÓRBIDA DE INICIO TEMPRANO. Existen muy poco casos de ello, –El obeso tiene exceso de LEPTINA Coleman DL: A historicalperpectiveonLeptine. NatureMedicine 2010;16:1097-99

«DE UN EXCESO DE GRASA LA DIABETES COMIENZADE UN EXCESO DE GRASA EL DIABETICO MUERE» E P JOSLIN 1927

Fisiologiamolecular de la liporegulacion. Antiesteatosissecundaria a una adecuada señalización de la Leptina

Leptina Antiesteatosis Membrana Celular P Jack (+) Receptor de LeptinaOB_R STAT-3(+) SREBP-1c AMPK * ACC MalonilCoA FA-CoA TG Antiesteatosis Sensibilidad a la Insulina Adecuada Normoglicemia NUCLEO ACC FAS ACO CPT-1 (+) Mitocondria CPT-1 OXIDACION DE ACIDOS GRASOS CO2 + H20 PGC-1alfa (+) UngerRH. Minireview: weaponsof lean bodymassdestruction: therole of Ectopiclipidsin themetabolicsyndrome. Endocryn2003;144(12):5159-5165

FISIOPATOLOGIA MOLECULAR DE LA LIPOREGULACION. RESISTENCIA A LA LEPTINA COMO FACTOR CENTRAL ENEL DESARROLLO DE DIABESIDAD A TRAVES DE PRECURSORESQUE DAN LUGAR A GENERADORES PRIMARIOS COMO……… HIPERLEPTINEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, RESISTENCIA ALA INSULINA, LIPOTOXICIDAD, HIPOADIPONECTINEMIA YLIPOAPOPTOSIS

Resistencia a la Leptina Antiesteatosis Membrana Celular Jack (-) Receptor de LeptinaOB_R STAT-3(-) SREBP-1c AMPK ACC MalonilCoA FA-CoA TG HiperleptinemiaHipertrigliceridemia Resistencia a la Insulina Lipotoxicidad HipoadiponectinemiaLipoapoptosisDIABESIDAD NUCLEO ACC FAS ACO CPT-1 Mitocondria CPT-1 OXIDACION DE ACIDOS GRASOS CO2 + H20 PGC-1alfaX (+) (+) (+) Lee Y, UngerRH et al. Liporegulationin dietinducedobesity. Theantiesteatotic Role of hiperleptinemia. J BiolChem2001; 276(8):5629-5635.

Tej. Adip. ABDOMINAL E INSULINORRESISTENCIA AGL Hiperinsulinemia Insulinorresistencia Resistina ?? Factor Necrosis Tumoral Alfa InterLeukina-6 Leptina Adiponectina S. METABÓLICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Efecto Randle Hígado Músculo Valenzuela A. Obesidad Editorial Mediterráneo, 2001. TG Intramuscular Tejido Adiposo Abdominal Vía Porta

Tejido adiposo (visceral) Hígado Griffin BA. Proceedingsof NutrSociety1999;58:163-169 GinsbergHN. J ClinInvest, Agosto 2000;106:453-458 GoldbergI. J ClinEndocrinolMetab, Marzo 2001;86:965-971 SnidermanAD et al. Ann InternMed, Septiembre 2001;135:447-459 VLDL1* TG EC Apo B Lipólisis Acidos grasos libres TG >133 mg/dl  VLDL1: Tamaño >35 nm Densidad <1.006 g/ml Sf 60-400 Resistencia a la Insulina Mecanismos de la Hipertrigliceridemia LPL X IDL Apo C-III Unión de LPL a LRT y a HSPG Apo C-III  X LRP

I-R Algún grado de Intolerancia a la GlucosaAlteraciones Ácido ÚricoDislipidemiaAlteraciones HemodinámicasAlteraciones Hemostáticas PAI-1 FibrinógenoDisfunción EndotelialAlteraciones ReproductivasSíndrome Ovario PoliquísticoGlucosa en ayunas alteradaIntolerancia a la glucosa Ac Úrico plasmático ClearanceÁc. ÚricoAlteraciones Inflamatorias Mol de adhesión Adhesión mononuclear Dimetilargininaasimétrica Vasodilatación TG HDL LDL densas y pequeñas Lipemia postprandial Tono simpático Reabsorción renal Na Presión sanguínea

L A D I A B E T E SSelvinE, et al. Trendsin prevalenceand control of Diabetes Mellitus in USA1988-1994 and 1999 –2010. Ann InternMed2014; 160: 517 -525 •VALORES NORMALES •Sobre 43 mil pacientes > 20 años •Valores Normales: –DxDM. = HbGlicA1c= >6.5% –Pre DM = HbA1c= 5.7% -6.4% –DxDM = Glucemia: > 126 mg% •Control Metabolico: –HbA1c < 7% -8% RESULTADOS (1988-1994) •PREVALENCIA: –Obesidad: •Mex-Am 21% (1988-1994) •33% (2005-2010) –Diabetes Mellitus: HbA1c •Subio..6% al 10% •c/ Glucemia: 7% al 11% •CONTROL METABOLICO: –HbA1c <7% = 40% 55% •DM diagnosticados: 16% 11%

Patogenia Síndrome Metabólico OBESIDAD VISCERALRESISTENCIAINSULINASINDROMEMETABOLICOInactividadSobrealimentaciónMalnutrición fetalFármacosFactores GenéticosÁcidos Grasos LibresAdipocitocinas

DIABESIDAD ….EN BUSCA DEL TRATAMIENTO ADECUADO. MECANISMOS DE ACCIÓN QUE DEPENDAN DE ACCIONES FISIOLOGICAS SECRETAGOGOS DE INSULINA MEDIADOS POR LA GLUCOSA PERDIDA DE PESO A EXPENSAS DEL TEJIDO GRASO POR LA BIOLOGIA MOLECULAR DESARROLLAR PRODUCTOS PROTEICOS CUYA EXPRESIÓN INFLUYE EN LAS VÍAS METABÓLICAS INVOLUCRADAS EN LA GÉNESIS DEL SINDROME METABÓLICO Y LA OBESIDAD.

FARMACOS PARA DISMINUIR LA ADIPOSIDAD Y CORREGIR LA LIPOTOXICIDAD 1.Agonistas del receptor de MelanocortinaMC4R 2.Agonistas selectivos del receptor de serotonina 5-HT2C 3.Agonistas de la colecistokinina(CCK-A) 4.Fármacos antiobesidadvisceral (ligandosPPAR-g) 5.Liporegulaciónfarmacologica(antiesteatosis) 6.Analogosde la Adiponectina La Leptinaestimula la expresión de la POMC en el hipotálamo Con aumento de la a-MSH que actuasobre su receptor MC4R Que inhibe la ingesta de alimentos y aumenta el gasto energético Las terapias basadas en actividad agonista sobre los receptores serotoninergicos Requieren de una alta selectividad. El subtipo del receptor de serotonina 5-HT2C Inhibe profundamente la ingesta de alimentos La Colecistoquininaes un neurotransmisor endógeno secretado por el intestino en respuesta a la ingestión de alimentos. Existen 2 subtipos de receptores CCK-A y CCK-B , que promueven saciedad e inducen a terminar la ingesta. Los PPARsson factores de transcripción activados pertenecientes a la familia de re- ceptoresnucleares. PPAR-g es el objetivo de acción de la tiazolinedionas. Su rol en el tejido adiposo, el músculo, el hígado y el pancreases blanco de tratamiento molecular. Activan la expresión de enzimas que regulan las alteraciones en el SM. Han surgido novedosos e impactantes conceptos que postulan a la LEPTINA como la principal hormona Liporeguladora, al mantener una homeostasis lipídica intra- celular normal, de la misma manera que la INSULINA en la glucoregulación. La Adiponectinaes una Adipocitoquinaexpresada especificamenteen el tejido Adiposo. Tiene efectos anti-diabeticos; antiinflamatorios y antiateroescleroticos. Los niveles de Adiponectinadisminuyen con el aumento del Tejido Graso visceral Inhibe la expresiondel TNF-a, disminuyendo la adhesión endotelial y la proliferación de las células del músculo liso.

FARMACOS REDUCTORES DE LA PRODUCCIÓN EXCESIVA DE GLUCOSA HEPÁTICA 1.Antagonistas del receptor del Glucagon 2.Inhibidores de la foforilasahepática de glucogeno 3.Inhibidores de la glucosa 6 fosfatasa 4.Antagonistas selectivos del receptor hepático de glucocorticoides

FARMACOS QUE INCREMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA ESTIMULADA POR GLUCOSA 1.Agonistas del péptido semejante al glucagon(GLP-1) (Exendin4) 2.Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-4) 3.Inhibidores de la piruvatodeshidrogenasa kinasa(PDHK) 4.Activadores de la glucokinasa(GK)

FARMACOS ESPECIFICOS PARA OBJETIVOS MOLECULARES EN LA VIA DE SEÑALIZACIÓN DE LA INSULINA 1.Inhibidores de la proteinatirosina-fosfatasa 1B (PTP-1B) 2.Inhibidores de la glucógeno sintetasakinasa-3 (GSK-3) 3.Activadores no peptídicos del receptor de insulina 4.Antagonistas de la proteinakinasaCº(PKC-º)

CIRUGIA METABOLICA •Dr. Walter Pories 1995 –608 pctes Obesos operados BPG. •54% Diabeticos •A los 14 años = 91% estables •META ANALISIS Dr. Henry Buchwald –2004 (periodo 1990 –2002) –22,094 pctes = Mejoria y Control de la DM. –47% Banda; 83% BPG; 97% DBP/CD Pories WJ, et al. Annals of Surgery 1995;222(3) 339-352 Buchwald H, et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737

The Finnish Diabetes Prevention Study: Lifestyle Modifications 0 20 40 60 80 Control (n=250) Diet intervention (n=256) Incidence of diabetes (cases/1000 person-years) Tuomilehto et al. N Engl J Med. 2001;344:1343.  58%

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