Dossiers 0050

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Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: mamkiss

Source: slideshare.net

Dossiers de gastro-entérologie 94 - I R1 - DOSSIER N°4 Une femme de 75 ans est hospitalisée en urgence pour des douleurs abdominales ayant débuté il y a quelques jours, mais qui persistent et se sont accentuées. Ces douleurs sont permanentes, entrecoupées de paroxysmes et prédominent dans la région sous-ombilicale. La température est à 39°C. A l'interrogatoire, il n'y a pas d'amaigrissement, pas de troubles digestifs notables en dehors d'une constipation habituelle traduisant une « colopathie » depuis de nombreuses années. A l'examen, malade en bon état général. L'abdomen respire et est légèrement météorisé. Sa palpation objective une sensibilité de la fosse iliaque gauche avec défense. Le toucher rectal n'objective pas de masse ni de douleur au cul-de-sac de Douglas. II existe une hyperleucocytose à 15 000 GB dont 90 % de polynucléaires neutrophiles. II n'y a pas d'anémie. Le reste des examens biologiques est normal. On note sur les radiographies de l'ASP (abdomen sans préparation) quelques niveaux sur l'intestin grêle. Pas de pneumopéritoine. Le lavement aux hydrosolubles pratiqué en urgence révèle des diverticules sigmoïdiens nombreux et une sténose franchie par le produit de contraste suggérant une sigmoïdite diverticulaire. 1. Quel autre diagnostic peut être évoqué ? 2. Quel traitement faut-il envisager en première intention (dans l'hypothèse confirmée de la sigmoïdite) ? 3. Sur quels critères doit-on suivre l'évolution à court terme de cette patiente ? 4. Malgré le traitement institué, les signes abdominaux s'aggravent : apparition de vomissements, persistance des douleurs et du syndrome infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que peut traduire cette évolution ? Quels traitements s'imposent dans ce cas ? 5. Dans une autre éventualité, l'évolution est jugée favorable chez cette patiente. Sur quels critères cliniques a-t-on estimé que cette évolution était favorable ?

Dossiers de gastro-entérologie 94 - I R1 - DOSSIER N° 4 1. Quel autre diagnostic peut être évoqué ? (20) Cancer sigmoïdien . . ..........................................................................................................................10 avec abcès périnéoplasique.............................................................................................................10 Commentaire : Avant l'obtention du lavement, on aurait pu discuter une appendicite méso-cceliaque. 2. Quel traitement faut-il envisager en première intention (dans l'hypothèse confirmée de la sigmôidite) ? (20) • Traitement médical : .......................................................................................................................4 - Hospitalisation en milieu spécialisé .....................................................................................................4 - Arrêt alimentation orale.................................................................................................................4 régime sans résidu dès l'amélioration clinique................................................................................4 - Voie d'abord veineuse : G5, 1,5 litre/jour avec électrolytes (NaCI 4g/j, KCI 2g/j) .............................N C - Antibiothérapie parentérale active sur les bacilles gram négatifs et les anaérobies ..........................4 Augmentin® 1 g x 3/24H IV Directe ou .........................................................................................N C Clamoxyl® 2g x 3/j IV Directe + Flagyl® 500 mg x 3/j en IV lente d'une heure ............................... N C - Antalgiques : .................................................................................................................................4 Glace sur le ventre........................................................................................................................N C Prodafalgan 1 g x 3/j IV lente et/ou................................................................................................N C Avafortan 1 ampoule x 3/j IV lente................................................................................................N C et autres traitements à base d'amidopyrine si le premier est insuffisant ..........................................N C Pas de morphiniques..................................................................................................................? NC 3. Sur quels critères doit-on suivre l'évolution à court terme de cette patiente ? (20) • Surveillance clinique - Pouls ...............................................................................................................................................1 TA ...................................................................................................................................................1 T°....................................................................................................................................................2 diurèse, fréquence respiratoire, conscience .....................................................................................1 hydratation.....................................................................................................................................2 poids...............................................................................................................................................1 - État de l'abdomen : recherche de complications : abcès (masse fosse iliaque gauche) ........................ 2 fistule (cicatrice, pyurie)..................................................................................................................2 péritonite secondaire (contracture, défense persistante, altération état général sous traitement) ...2 transit (matières, gaz).....................................................................................................................2 • Surveillance biologique - NFS ( polynucléose) . . . .......................................................................................................................1 VS . . . . . . . . . . . . .......................................................................................................................................1 - lono sang, urée et créatinine sanguine ...........................................................................................N C • Surveillance radiologique ASP face debout (disparition ileus réflexe)......................................................................................2 4. Malgré le traitement institué, les signes abdominaux s'aggravent : apparition de vomissements, persistance des douleurs et du syndrome infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que peut traduire cette évolution ? Quels traitements s'imposent dans ce cas ? (20) • Principalement : abcès sigmoïdien . . . . . . ............................................................................................3 Moins fréquemment : plastron sigmoïdien (péritonite localisée).........................................................3 péritonite débutante non localisée ....................................................................................................3 Les vomissements peuvent traduire une occlusion sur abcès sténosant sigmoïdien ou faire partie du tableau de péritonite ........................................................................................................................N C Traitement : essentiellement chirurgical ..............................................................................................2 1 94

Dossiers de gastro-entérologie - Laparotomie exploratrice...............................................................................................................3 - Résection chirurgicale (intervention de Hartmann) du segment abcédé . . . ..................................3 avec double stomie (amont et aval) et rétablissement de la continuité « à froid » environ 1 mois plus tard, toilette péritonéale . . . . . ................................................„„„„,....„.„.............3 - Arrêt de l'antibiothérapie après l'intervention . . ...............................................................................N C - Poursuite du traitement médical (hydratation, antalgiques, compensation hydrique des pertes digestives stomiales) et de la surveillance .................................... N C 5. Dans une autre éventualité, l'évolution est jugée favorable chez cette patiente. Sur quels critères cliniques a-t-on estimé que cette évolution était favorable ? (20) • Évolution favorable.......................................................................................................................N C - disparition des douleurs abdominales.................................................................................................4 des vomissements (iléus réflexe) ......................................................................................................3 de la défense....................................................................................................................................3 amélioration de l'état général ............................................................................................................3 - disparition de la fièvre......................................................................................................................4 et reprise du transit en quelques jours............................................................................................3 - absence de complications iatrogènes .............................................................................................N C

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