Dossiers 0048

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Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: mamkiss

Source: slideshare.net

Dossiers de gastro-entérologie 92 - I R2 - P1 DOSSIER N°3 Une femme de 45 ans se plaint d'avoir depuis quelques mois une diarrhée de plus en plus gênante. Elle va à la selle 4 à 6 fois par jour. Les selles sont post-prandiales, molles ou liquides, quotidiennes, souvent émises après le repas. Elles ne sont jamais nocturnes. Les douleurs abdominales sont rares et peu i ntenses. Les selles contiennent souvent des débris alimentaires. II n'y a ni rectorragies, ni émissions glaireuses. La patiente dit avoir eu il y a 4 ans à la suite d'un deuil un épisode identique de 3 mois. Elle a eu par la suite une selle quotidienne normale. Elle a un bon état général et pèse 59 kg pour 1,68 m. Elle a perdu ces derniers mois environ 5 kg. Elle attribue cet amaigrissement à un régime hypocalorique suivi depuis longtemps mais resté inefficace jusque l à. Elle n'a pas d'antécédent pathologique personnel. Son père est décédé il y a 4 ans d'un cancer du rectum avec métastases hépatiques. Elle apporte un lavement baryté datant de 4 ans, fait en clinique, montrant une réplétion où l'on observe des diverticules du côlon sigmoïde et de nombreux résidus fécaux. La dernière anse grêle opacifiée est normale. Un dosage des lipides dans les selles avait été normal, à l'époque où le poids des selles des 24 heures était à 350 g. L'examen physique ne trouve aucune anomalie de l'abdomen. Le TR est normal. Le pouls est à 92/min et la tension artérielle est à 13/7 cm Hg. La patiente apporte des résultats récents d'examen biologique : NFS, VS, glycémie et enzymes hépatiques sont normaux. Une coloscopie est demandée. 1. Quels arguments figurants dans l'observation sont en faveur du diagnostic de diarrhée motrice ? 2. Quel est le moyen à utiliser pour confirmer la diarrhée motrice et donner le résultat attendu ? 3. Indiquez les diagnostics différentiels de diarrhée motrice à évoquer par principe chez un sujet qui a une diarrhée chronique. 4. L'examen physique de cette patiente est incomplet. Indiquez le complément d'examens nécessaires au diagnostic étiologique d'une diarrhée motrice. 5. Énumérez les causes de diarrhée motrice. 6. Donnez une cause compatible avec l'observation rapportée et en indiquer ses arguments. 7. Si aucune cause n'est découverte, indiquez le traitement symptomatique à conseiller. 8. Justifiez la demande de coloscopie.

Dossiers de gastro-entérologie 92 - I R2 - Pl DOSSIER N°3 1. Quels arguments figurants dans l'observation sont en faveur du diagnostic de diarrhée motrice ? (10) • selles liquides, post-prandiales .......................................................................................................2 • présence d'aliments non digérés dans les selles .........................................................................2 • arguments négatifs : ....................................................................................................................N C pas d'émission rectale anormale, pas de selles nocturnes .................................................................2 - absence de lésion muqueuse évidente du colon et de l'iléon terminal au lavement baryté ............ ...... N C - poids des selles de 24 heures anormalement élevé sans stéatorrhée............................... ................. 2 - biologie normale.............................................................................................................................2 2.Quel est le moyen à utiliser pour confirmer la diarrhée motrice et donner le résultat attendu ? (10) Mesure du temps de transit oro-anal : ................................................................................................5 test au rouge carmin : après absorption de 2 gélules de rouge carmin, en cas d'accélération du transit, l es premières selles rouges apparaissent moins de 8 heures après la prise des gélules et disparaissent moins de 12 heures après la prise........................................................................................................5 3. Indiquez les diagnostics différentiels de diarrhée motrice à évoquer par principe chez un sujet qui a une diarrhée chronique. (20) - la fausse diarrhée du constipé qui entre dans le cadre de la colopathie fonctionnelle ......................5 - les autres causes de diarrhée hydroélectrolytique : ........................................................................3 • osmotiques (laxatifs osmotiques)....................................................................................................3 • sécrétoires (laxatif irritant, tumeur villeuse...) .................................................................................3 • exsudatives (rectocolite hémorragique, Crohn colique...) ...............................................................3 - les diarrhées avec malabsorption (lorsque le tableau est frustre) avec ou sans atrophie villositaire ( maladie cceliaque, syndrome de pullulation microbienne...)...................................................................3 Commentaires : II n'est pas possible de donner ici la liste exhaustive de toutes les causes de diarrhée chronique. Le problème se pose différemment car si on a établi le diagnostic de diarrhée motrice chronique, le seul problème diagnostique peut venir de la fausse diarrhée : mais ce n'est plus une diarrhée vraie (> à 300 g/24 heures). 4. L'examen physique de cette patiente est incomplet. Indiquez le complément d'examens nécessaires au diagnostic étiologique d'une diarrhée motrice. (10) - recherche d'une pathologie thyroïdienne : .....................................................................................2 • palpation du corps thyroïde.............................................................................................................2 • recherche de tremblement des mains et de moiteur des paumes .................. ..................................... 2 • palpation des aires ganglionnaires (métastases du cancer médullaire de la thyroïde) ...... .................. 1 - recherche d'une neuropathie (diabétique ou amyloïde) : ...................................................................1 • TA debout et couché (hypotension orthostatique) .........................................................................1 - recherche d'un syndrome carcinoïdien : .........................................................................................1 • cyanose, télangiectasies, pellagre, insuffisance tricuspide (auscultation cardiaque) ............................... 5. Énumérez les causes de diarrhée motrice. (10) - hyperthyroïdie ................................................................................................................................1 - cancer médullaire de la thyroïde ...................................................................................................1 - tumeur carcinoïde ..........................................................................................................................1 - vagotomie . . . . . . . . . . .............................................................................................................................1 sympathectomie lombaire............................................................................................................1 gastrectomie, résection iléale ou colique ....................................................................................1

Dossiers de gastro-entérologie - neuropathie.....................................................................................................................................1 - hypotension orthostatique primitive.............................................................................................1 syndrome de Shy Drager (dysautonomie neurovégétative primitive) ................................................1 - colopathie fonctionnelle ................................................................................................................1 6. Donnez une cause compatible avec l'observation rapportée et en indiquer ses arguments. (20) - hyperthyroïdie car : ........................................................................................................................4 • femme de la quarantaine .................................................................................................................4 • diarrhée motrice chronique ...........................................................................................................4 • amaigrissement (son régime était inefficace jusque là) ....................................................................4 • tachycardie ...................................................................................................................................... • pas d'argument pour une neuropathie diabétique (glycémie normale) ni amyloïde (VS normale), ni pour une tumeur carcinoïde, pas de notion de vagotomie ou de sympathectomie . .....................................N C 7. Si aucune cause n'est découverte, indiquez le traitement symptomatique à conseiller. (10) • règles hygiéno-diététiques : .........................................................................................................2 • régime équilibré en évitant les aliments « laxatifs » (épices, alcool, graisses) ................................... 2 • ralentisseurs du transit type Lopéramide, à la demande.................................................................2 • adsorbant (hydroxide d'alumine, kaolin...) ........................................................................................2 • psychothérapie de soutien (par le médecin traitant).......................................................................2 8. Justifiez la demande de coloscopie. - antécédent familial de cancer du rectum dépistage du cancer colo-rectal dans les populations à risque...............................................................5 - exploration de la diarrhée chronique à la recherche d'une lésion colique (les biopsies étagées du colon seront systématiques même en l'absence de lésion endoscopique, à la recherche d'une colite collagène par exemple)........................................................................................................................5 - la dernière anse grêle peut aussi être examinée (macroscopie, biopsies) ................................. ......... N C

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