Dossiers 0047

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Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: mamkiss

Source: slideshare.net

Dossiers de gastro-entérologie 91 - I R7 - P1 DOSSIER N°8 Un homme de 50 ans sans antécédent médico-chirurgicaux autre qu'un diabète gras découvert récemment pour lequel il est hospitalisé. Dans ces antécédents familiaux, on note un cancer colique chez son père et des polypes du colon chez son frère aîné et devant le terrain ancien de colopathie fonctionnelle (douleurs abdominales atypiques, constipation modérée), il est adressé pour coloscopie. Une excellente préparation permettant de réaliser une coloscopie totale révèle un polype sigmoïdien de 2 cm de diamètre polylobé, fragile et dur au contact avec pédicule court et de petit diamètre. La normalité du bilan de coagulation permet une polypectomie endoscopique : escarre saine et envoi en anatomopathologie. 1. Quels sont les arguments pour justifier une coloscopie ? 2. Quelles conséquences pratiques tirer des résultats de l'anatomopathologie ? 3. Comment prévenir le cancer recto-colique ? 4. Comment réaliser un dépistage systématique du cancer rectocolique à l'échelon individuel ou pour la population ? 5. Intérêt du dosage de l'ACE chez ce patient ?

Dossiers de gastro-entérologie 91 - I R7 - P1 DOSSIER N°8 1. Quels sont les arguments pour justifier une coloscopie ? (20) Le patient présente des facteurs de risque de cancer colorectal . . . . . . . ..............................................5 Tout d'abord son âge : alors que le risque de cancer colorectal est faible avant 45 ans, son incidence double à chaque décennie après 45 ans ...............................................................................................5 Ensuite en raison des antécédents familiaux de cancer colorectal qui multiplient le risque par 3 à 5...5 Enfin en raison de la symptomatologie fonctionnelle.......................................................................5 Commentaires : L'existence de lésions précancéreuses ayant été démontrée, avec la filiation polypecancer bien établie, le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses est de grande importance ; l a cible privilégiée du dépistage est en fait le polype (villeux, adénomateux ou mixte) dont la fréquence augmente à partir de 40 ans et dont le taux de dégénérescence dépasse 10 La colonoscopie est la méthode de dépistage de référence en raison de sa sensibilité et de sa spécificité elle ne peut être utilisée dans le dépistage de masse, mais de manière individuelle chez le sujet à risque. 2. Quelles conséquences pratiques tirer des résultats de l'anatomopathologie ? (20) - Si cancer envahissant la musculaire muqueuse :.............................................................................4 colectomie segmentaire ou hémicolectomie.................................................................................4 - Si cancer in situ ou adénome ou dysplasie sévère ......................................................................3 colectomie segmentaire ...............................................................................................................3 - Si adénome ou dysplasie minime ou moyenne : ...........................................................................3 coloscopie à 1 an ...........................................................................................................................3 Commentaires : Les polypes désignant des néoformations macroscopiquement très voisines mais histologiquement variées et de signification différente, il convient de distinguer : les adénomes (80 des cas) qui seuls peuvent se transformer, des polypes hyperplasiques, juvéniles, inflammatoires (20 %) qui ne se transforment pas. Les adénomes tubuleux (majoritaires) sont habituellement pédiculés et dégénèrent dans 5 à 10 % des cas ; alors que les villeux, plus rares, plus gros, habituellement sessiles dégénèrent dans 40 % des cas ; les tubulovilleux présentent des caractères intermédiaires. Les adénomes présentent des degrés de dysplasie variable. Seuls les gros adénomes présentant des signes de dysplasie moyenne ou sévère sont susceptibles de se transformer. Après polypectomie d'une lésion adénomateuse, il faut réaliser une coloscopie complète après un an (selon une étude récente : 56 % des patients contrôlés à un an avaient encore ou à nouveau des lésions adénomateuses). En revanche si la coloscopie de contrôle est négative, on peut proposer une surveillance tous les deux ans, si plus d'un adénome a été découvert lors de l'exploration initiale et seulement tous les trois à cinq ans s'il n'en existait initialement qu'un seul (l'incidence de survenue de nouveaux adénomes dans les quatre années qui suivaient la coloscopie de contrôle négative à un an, était de 35 % chez les patients qui ne présentaient qu'une seule lésion à l'examen initial et de 70 % chez l es sujets qui en présentaient de multiples). 3. Comment prévenir le cancer recto-colique ? (20) - Prévention primaire :......................................................................................................................5 alimentation riche en fibres, ...........................................................................................................3 pauvres en graisse animale et en cholestérol et dépistage précoce des adénomes .................... 2 - Prévention secondaire : .................................................................................................................5 dépistage des cancers in situ et à un stade précoce...........................................................................2 - Chez ce malade, surveillance par coloscopies (dont la première à 1 an) permettant l'exérèse de nouveaux polypes ...............................................................................................................................3 4. Comment réaliser un dépistage systématique du cancer rectocolique à l'échelon individuel ou pour la population ? (20) • Échelon individuel - Toucher rectal systématique à tout examen clinique .........................................................................4 184

Dossiers de gastro-entérologie - Recherche (interrogatoire) de signes d'appel : troubles du transit................................................... 4 - Coloscopie si signes d'appel ou facteurs de risque de cancer colo-rectal à partir de 40 ans ...............4 • Population - Toucher rectal et recherche de signes d'appel à chaque examen ...................................................... N C - Recherche d'hémorragie occulte dans les selles chez les sujets sans signe d'appel ni de facteur de risque .................................................................................................................................................4 - si positif : coloscopie (transit baryté en double contraste si contre-indication ou si échec) ..............4 5. Intérêt du dosage de l'ACE chez ce patient ? (20) L'ACE trouve sont intérêt dans le dépistage précoce des métastases et récidives post chirurgicales de cancer colorectal. L'ACE n'a donc qu'une valeur pronostique d'une part, et d'orientation diagnostique d'autre part, parmi une population symptomatique ou ayant des antécédents personnels de cancer colique déjà opéré. Par ailleurs, l'augmentation de son taux est aspécifique et peut se rencontrer dans de nombreuses pathologies bénignes y compris les polypes colorectaux et même chez le sujet sain. Le dosage de l'ACE chez ce patient est donc SANS I NTÉRET. . . . . . . . . . ................................................20

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