Dossiers 0046

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Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: mamkiss

Source: slideshare.net

Dossiers de gastro-entérologie 91 - I R7 - P1 DOSSIER N°5 Après un accident de la voie publique un homme de 35 ans est amené conscient aux urgences. II est pâle, l égèrement dysprléique. II n'a aucun antécédent pathologique. II y a des ecchymoses sous costale gauche et épigastrique. L'abdomen est douloureux dans son ensemble. Les fosses lombaires sont indolentes, les urines claires. La tension artérielle systolique = 80 mm de Hg, la fréquence cardiaque = 120/min régulière. La température est à 37°C. Une hémorragie interne post traumatique par rupture de rate est suspectée. 1. Quels examens demander en urgence ? 2. Quelle sera votre attitude immédiate (traitement et surveillance) vis-à-vis de la tension artérielle ? 3. Quels arguments peuvent faire suspecter une lésion du diaphragme associée ? 4. Quels sont les arguments permettant de différer l'intervention chirurgicale abdominale ? 5. On décide l'intervention. Quels en sont les principes généraux ?

Dossiers de gastro-entérologie 91 - I R7 - P1 DOSSIER N° 5 1. Quels examens demander en urgence ? (20) Aucun examen ne saurait retarder 1 intervention chirurgicale de sauvetage (oubli = 8)...................... • - En extrême urgence Groupe, Rhésus, RAI, NFS.............................................................................................................5 TP, TCK..........................................................................................................................................5 ASP face couché, radio de thorax face et profil...............................................................................5 Échographie hépato-bilio-pancréato-rénale . . . . . . . . . . . . .......................................................................5 • En complément de ce bilan - Urée, créatinine, ionogramme sanguin............................................................................................N C - Amylasémie, Bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine), bandelette urinaire (hématies, leucocytes) .........................................................................................................N C • - Au moindre doute Radiographies crâne face et profil .................................................................................................N C Radiographies rachis cervical face et profil ....................................................................................N C Radiographies bassin de face.........................................................................................................N C 2. Quelle sera votre attitude immédiate (traitement et surveillance) vis-à-vis de la tension artérielle ? (20) • Restaurer la volémie : .....................................................................................................................5 - perfusion intraveineuse de macromolécules type Plasmion® 500 cc en 15 minutes ....................... 3 - dès que possible : transfusion sanguine .........................................................................................2 • On surveille en permanence l'hémodynamique par -tension artérielle monitorée (ex : Dynamap)..................................................................................3 - pose d'un cathéter veineux central (prise de PVC).........................................................................2 Si la tension artérielle reste basse : laparotomie immédiate d'hémostase ........................................5 3. Quels arguments peuvent faire suspecter une lésion du diaphragme associée ? (20) • Une lésion du diaphragme doit être suspectée devant - Clinique : dyspnée . . . ........................................................................................................................1 cyanose.............................................................................................................................................1 bruits hydroaériques i ntrathoraciques . . . . . . . . .....................................................................................6 abdomen plat rétracté ......................................................................................................................1 - Radio thorax face et profil .............................................................................................................1 et grill costal droit et gauche : ......................................................................................................1 coupoles diaphragmatiques aux contours imprécis, et/ou clartés gazeuses (niveaux hydroaériques) sus diaphragmatiques ..................................................................................................3 fractures des dernières côtes gauches . ......................................................................................3 - Diagnostic per-opératoire par la palpation manuelle systématique des coupoles diaphragmatiques .... 3 4. Quels sont les arguments permettant de différer l'intervention chirurgicale abdominale ? (20) - Condition sine qua non : hémodynamique stable : TA systolique supérieure à 100 mmHg (oubli = !), Fréquence cardiaque inférieure à 100/min, diurèse correcte..................................................................5 - Suspicion d'hémothorax associé ....................................................................................................5 - Fractures nécessitant d'être stabilisées avant l'intervention..............................................................5 - Présence de lésions extra-abdominales prioritaires (thoraciques, cérébrales) ............................... 5

Dossiers de gastro-entérologie 5. On décide l'intervention. Quels en sont les principes généraux ? (20) • - Préparation à l'intervention Voie veineuse de gros calibre .......................................................................................................1 Correction au moins partielle de la perte sanguine pour améliorer l'état hémodynamique .................. N C « Provision » de produits sanguins ................................................................................................2 Sonde gastrique (vacuité gastrique avant l'anesthésie) ....................................................................2 Oxygénation nasale ou au besoin par intubation - ventilation assistée ........................... .................. 2 • Intervention - Laparotomie médiane .....................................................................................................................4 - Évacuation des épanchements péritonéaux ..................................................................................1 - Repérage des plaies qui saignent et hémostase................................................................................1 - Exploration minutieuse de la cavité abdominale, des coupoles diaphragmatiques, de l'espace rétro péritonéal médian, des loges rénales ...................................................................................................4 - Établissement du nombre et de l'importance des lésions ..............................................................1 • Traitement de la rate : ..................................................................................................................2 - Conservateur si possible : Suture simple ; Splénectomie partielle ................................................N C - Splénectomie totale si échec de la tentative de conservation, ou si lésions graves associées menaçant l e pronostic vital .............................................................................................................................N C • Traitement anticoagulant à discuter en post opératoire ..................................................................N C • Après splénectomie : prophylaxie anti-pneumococcique..................................................................N C

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