Dossiers 0043

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Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: mamkiss

Source: slideshare.net

Dossiers de gastro-entérologie 91 - I R5 - P1 DOSSIER N°3 Un homme de 53 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales et une altération massive de l'état général avec amaigrissement de 10 kg en 3 mois. A l'examen physique, on constate un poids de 60 kg pour une taille de 1,70m ; une ascite, abondante et une adénopathie sus-claviculaire gauche dure, indolore et fixée. II n'y a ni ictère, ni trouble du transit, ni dyspnée. Le liquide d'ascite, riche en protéines, contient des placards de cellules néoplasiques provenant d'un adénocarcinome. La radiographie pulmonaire montre un l âcher de ballons pulmonaires. Le scanner abdominal met en évidence une volumineuse tumeur du corps du pancréas et des métastases hépatiques multiples. Le diagnostic d'adénocarcinome du corps du pancréas avec métastases multiples est ainsi établi. Malgré un traitement qui comporte : Aspégic® 1 000 (acétylsalicylate de lysine 1,8 g), Doliprane® ( paracétamol, comprimé à 500 mg) 4 comprimés/jour, Glifanan® (glafénine, comprimé à 200 mg) 6 comprimés/j et Rohypnol® (flunitrazepam, comprimé à 2 mg) 1 comprimé le soir, le tableau clinique demeure dominé par des douleurs épigastriques térébrantes, transfixiantes, insomniantes et intolérables. II est décidé de remplacer ce traitement par la morphine per os. 1. Comment justifiez-vous cette décision ? 2. Préciser les 2 formes galéniques existantes et indiquez pour chacune d'entre elles la périodicité des prises. 3. Le lendemain, le malade vous dit que les douleurs ont dans l'ensemble été atténuées mais qu'elles n'ont pas disparu. Quelques paroxysmes douloureux sont survenus pendant la nuit. Comment adaptez-vous le traitement antalgique ? 4. Le 3e-our, l es douleurs sont calmées, mais le patient se plaint de nausées (sans vomissement). Que faut-il faire ? 5. Au 8e j our de ce traitement, du fait de la disparition des douleurs, l'amélioration de l'état général est tel que l e retour au domicile est autorisé. Énumérez les dispositions réglementaires qui régissent la prescription de l a morphine dans ces conditions ?

Dossiers de gastro-entérologie 91 - I R5 - P 1 DOSSIER N°3 1. Comment justifiez-vous cette décision ? (20) • Cette décision se justifie sur les faits suivants : .................................................................................NC - le traitement, qui ne peut être que palliatif chez ce patient présentant un adénocarcinome pancréatique avec extension locorégionale et à distance, consiste avant tout à soulager la douleur ............................10 - l'existence de douleurs épigastriques térébrantes, transfixantes, insomniantes et intolérables, résistantes à un traitement associant antalgiques périphériques (paracétamol et glafénine) et antalgiques antiinflammatoires (acétyle salicylate) justifie le recours à des antalgiques plus puissants, ayant une action centrale c'est-à-dire les opiacés. Parmi eux, la morphine (agoniste pur) permet d'augmenter les doses avec un plafonnement de l'effet plus tardif qu'avec les agonistes-antagonistes.............................................10 2. Préciser les 2 formes galéniques existantes et indiquez pour chacune d'entre elles la périodicité des prises. (20) • Monsieur X, âge, poids, date, signature du médecine. Carnet à souches ..............................................5 - Sulfate de morphine Moscontin®, comprimés à libération prolongée ....................................................5 prise toutes les 12 heures (à 8h et à 20h), de 1 cp à 30 mg .....................................................................5 - Associer systématiquement : anti émétique, + laxatif doux ....................................................................5 3. Le lendemain, le malade vous dit que les douleurs ont dans l'ensemble été atténuées mais qu'elles n'ont pas disparu. Quelques paroxysmes douloureux sont survenus pendant la nuit. Comment adaptez-vous le traitement antalgique ? (20) II faut augmenter les doses de morphine afin de maintenir un taux sérique efficace pendant tout le nycthémère . . ......................................................................................................................................5 - Sulfate de morphine : Moscontin® . . . ..................................................................................................5 La posologie initiale de 30 mg toutes les 12 heures sera augmentée par paliers de 10 mg/12 heures j usqu'à la dose utile (qui peut atteindre 100 mg/12 heures voire plus), en n'augmentant pour commencer que la prise du soir (20h) de 10 mg ...........................................................................10 4. Le 3e jour, les douleurs sont calmées, mais le patient se plaint de nausées (sans vomissement). Que faut-il faire ? (20) Prescription d'un antiémétisant per os par exemple métoclopramide : Primpéran®, 3 comprimés par jour en 3 prises ........................................................................................................................................1 0 Diminution du traitement par benzodiazépine ( Rohypnol®) pour tenter de diminuer la somnolence. Si celle-ci est due à la posologie de morphine, on ne pourra l'atténuer qu'en diminuant les prises de Moscantin®, au prix d'un probable réveil des douleurs.........................................................................10 5. Au 8e jour de ce traitement, du fait de la disparition des douleurs, l'amélioration de l'état général est tel que le retour au domicile est autorisé. Énumérez les dispositions réglementaires qui régissent la prescription de la morphine dans ces conditions ? (20) • Prescription par un médecin thèse inscrit au Conseil de l'Ordre ............................................................2 • Utilisation d'un carnet à souche délivré par l'Ordre des Médecins ..........................................................2 • L'ordonnance doit comporter : ........................................................................................................NC - le nom, l'adresse, et la signature du prescripteur .................................................................................2 - la date de prescription et le mode d'administration du médicament........................................................2 - le nom et l'adresse du patient ...................................... . .r...................................................................2 • La durée de la prescription sera inférieure ou égale à amours et le renouvellement de l'ordonnance est i mpossible. Une nouvelle prescription sur le carnet à souche est indispensable au terme des,1 .4 j ours ...... 2 • La posologie doit être inscrite en toutes lettres......................................................................,..............2 - Moscantin® : 1 cp de 30 mg le matin, 1 cp de 30 mg + 1 cp de 10 mg le soir ........................................... 2 - Primpéran®: (cp à 10 mg) : 3 cps/jour..................................................................................................2 - Duphalac®: 1 sachet, 3 fois par jour ....................................................................................................1 - Rohypnol®: (cp à 1 mg) : 1 cp le soir ....................................................................................................1 1 72

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