Dolor torácico

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Health & Medicine

Published on March 20, 2014

Author: underwear69

Source: slideshare.net

INTRODUCCION • Dolor Torácico Agudo (DTA): causa mas frecuente de consulta en Emergencia. • Importancia del DTA: radica en la gravedad de la enfermedad que lo produce.

DOLOR TORÁCICO DTA = Sensación álgica localizada entre el diafragma y la base del cuello. Puede tener su origen en tejidos de la pared torácica y en estructuras intratorácicas. Requiere Dx precoz ante la posibilidad de que se necesite intervención quirúrgica.

Irradiaciones de Dolor Torácico

DIAGNOSTICO Localización del Dolor Tipo de Dolor Irradiación del Dolor:

a) Localización del Dolor: Causa Localización Isquemia Aguda Miocárdica Retroesternal Pulmonares Sobre campos pulmonares Esofágica Retroesternal

b) Tipo de Dolor Causa Tipo Isquemia Opresión sobre el pecho. Pulmonares y ME. Dolor que se modifica con los movimientos. Esofágico Sensación de quemadura.

c) Irradiación del Dolor: Causa Irradiación Isquemia de Miocardio Hacia cuello o brazo izquierdo Disección Aórtica, trastorno esofágico. Hacia esternón y/o espalda.

Diferenciar el dolor somático del visceral. Diferentes estructuras torácicas generan dolor con la misma localización. Ejm: dolor de orígen esofágico y coronario. Aspectos a valorar en el Dx de DTA:

Misma localización e igual clínica de cuadros graves y patologías banales. No siempre hay correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patología. Pueden coexistir varias causas, en el mismo paciente, causantes de DTA.

DOLOR TORÁCICO POR CAUSAS CARDIACAS

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO CARACTERÍSTICAS • De tipo constrictivo, opresivo, como sensación de peso y progresivo. • De localización retroesternal, hemitórax izquierdo, irradiado a brazos y cuello. • Desencadenado por el ejercicio, el stress, o tras la ingesta. • De duración de minutos a horas.

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO ANAMNESIS • Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador, DM, Arteriopatía periférica. • Antecedentes personales. • Antecedentes familiares. • Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización, Duración, Irradiación, Clínica acompañante

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO EXPLORACIÓN FÍSICA • Estado general. • Constantes ( P.A; T; F.C; F.R.). • Inspección cutánea-mucosa. • Auscultación cardiaca. • Auscultación respiratoria. • Palpación abdominal

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • E.C.G. • Rx de torax. • Bioquímica incluyendo enzimas cardíacas: CK; CKMb; GOT; LDH; Mioglobina y Tpn- I. • Hemograma. • Gasometria (opcional).

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO DIAGNÓSTICO ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE I.A.M. DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO

ANGINA DE PECHO • Designa un tipo de dolor que obedece a una circulación coronaria insuficiente pero transitoria y reversible • Puede manifestarse ante la actividad física, emociones, estrés e incluso en reposo.

ETIOLOGIA • Causa más común: arteriosclerosis arterias coronarias. • Factores reguladores consumo 02 miocárdico • Determinantes flujo coronario • En condiciones normales hay equilibrio entre demanda y aporte de 02 al miocardio. • Si el equilibrio se rompe, demanda > oferta y se da isquemia miocárdica, conlleva a angina de pecho • Factores que favorecen lesiones arteriosclerosas

CLASIFICACIÓN • Angina estable: angina de esfuerzo sin cambios en el último mes de evolución. • Angina inestable: de evolución imprevisible pero no necesariamente desfavorable. Pronóstico peor que la angina estable.

CUADRO CLÍNICO • Dolor = clave para su diagnóstico • Características típicas del dolor: – Cualidad: • Visceral o profundo • Opresivo, constrictivo • Continuo • Inicio y final graduales • Acompañado de sudor frío, náuseas y sensación de inestabilidad

CUADRO CLÍNICO – Localización: • Región esternal. • Irradiaciones a ambos lados del tórax, hombros, cuello, mandíbula, y cara interna de los brazos. – Factores desencadenantes: • Ejercicio físico • Estrés psíquico • Situaciones emocionales (cólera, susto) • Actividad sexual

Localización e irradiación

ANGINA ESTABLE • EXPLORACIÓN FÍSICA – Palidez, diaforesis – Aumento FC y PA – Auscultación cardiaca normal. A veces 4° ruido o soplo sistólico – Permite descartar otras causas de dolor torácico y detectar factores de riesgo coronario

P. C. para ANGINA • PRUEBAS LABORATORIO • RX TÓRAX normal, en ocasiones cardiomegalia en A. inestable • ECG • ERGOMETRÍA: – Estudia respuesta clínica y electrocardiografía a un ejercicio programado.

ECG en Angina • ECG en la angina estable. Onda T negativa de ramas simétricas • ECG en la angina inestable. a) Elevación del segmento ST, con onda T negativa simétrica. b) Depresión del seg. ST

DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO I.A.M. • Dolor de características coronarias. • Cambios ECG sugerentes de lesión o necrosis miocárdica. • Elevación de los valores de las enzimas cardiacas por encima de la normalidad.

ECG en I.A.M. . ECG en el infarto de miocardio. a) Cuatro primeras horas: elevación del segmento ST. b) A los 4 días: aparición de ondas Q y ondas T negativas. c) A las 4 semanas: normalización del segmento ST y permanencia de las ondas Q y ondas T negativas

Cambios enzimáticos en el infarto de miocardio

DOLOR DE ORIGEN EXTRACARDIACO  PERICARDITIS  ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA  EMBOLISMO PULMONAR

PERICARDITIS

• SIGNO AOCIADO: ROCE PERICÁRDICO • EXAMEN DE DIAGNÓSTICO: ECOCARDIOGRAFIA: donde se observa derrame pericárdico.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: en la que se observan derrame pleural y pericárdico por Campylobacter fetus.

Aneurisma Disecante de Aorta ANEURISMA DE LA AORTA ATEROSCLEROSIS HTA TRAUMAS EMBARAZO SINDROME DE MARFAN DILATACIÓN DE UN SEGMENTO DE LA AORTA PARED ARTERIAL SE RASGA DISECCIÓN Hemorragia en la pared de la aorta

Factores de Riesgo • Hipertensión arterial • Enfermedad del Tejido Conectivo, Marfan. • Enfermedad Vascular o de Válvula Aórtica. • Tabaquismo. • Embarazo. • Lesiones traumáticas

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR • localización: detrás del esternón. • Irradiación: bajo los omóplatos o la espalda, hombros cuello, mandíbula, brazos, abdomen, cadera. • Calidad: agudo, punzante, desgarrador • Inicio: Súbito • Intensidad: Máxima al inicio

Signos y Síntomas Asociados –Soplo de la Aorta –Asimetría de pulsos –Isquemia en otros sectores –Shock – Insuficiencia aórtica – Síncope –Nauseas, vómitos –Disnea – Sudoración profusa

Tipos de Aneurismas Disecantes Tipo A (de Stanford) – ascendente y cayado – requiere manejo quirúrgico inmediato Tipo B – distal – usualmente de manejo médico

TIPOS DE DISECCIÓN AORTICA Clasificación de DeBakey. Tipo I: aorta ascendente y descendente. Tipo II: sólo aorta ascendente. Tipo III: sólo aorta descendente

Posibles Signos en Rx Tórax (ausentes en un 15% de los pacientes) • Ensanchamiento mediastinal • Desviación de tráquea y esófago a la derecha • Descenso del bronquio fuente izquierdo • Derrame izquierdo • Pérdida de los contornos del botón aórtico y arteria pulmonar • Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal • Fisura en 1ra o 2da costilla, o en escápula

En esta imagen se puede apreciar una ruptura aórtica (rompimiento de la aorta, arteria mayor que viene del corazón). En este caso, la causa es una perforación traumática de la aorta torácica. Así aparece la radiografía cuando el tórax está lleno de sangre (hemotórax del lado derecho), visto aquí como una nubosidad al lado izquierdo de la imagen.

Confirmación Diagnóstica Inmediata • Ecocardiografía transesofágica (ETE) • Tomografía axial computada (TAC) • Angiografía aórtica

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

MASAS DE GRASA TEJIDO TUMORAL COÀGULO SANGUINEO DESPRENDIMIENTO DEL LUGAR ORIGEN CIRCULACIÓN VENOSA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS TVP (miembros inferiores) CORAZÓN (LADO DERECHO) F. S. PULMONAR EMBOLIA PULMONAR DEGRADACION PLAQUETARIA LIBERACION DE: Tx. PGs. Serotonina. histamnina Constricción bronquial y pulmonar HIPOXEMIA Y DEJA DE PRODUCIR SURFACTANTE PULMONAR COLAPSAN ALVEOLOS: HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPERTROFIA DEL LADO DERECHODEL CORAZON COR-PULMONARE

EMBOLIA PULMONAR Esquema de formación de una embolia pulmonar

EMBOLIA PULMONAR

Factores de Riesgo • I.C.C. • Inactividad o reposo prolongado. • Cirugía. • Quemaduras. • Lesiones traumáticas. • Cáncer. • Accidente cerebrovascular. • Fractura de la cadera o fémur.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR • localización: detrás del esternón, centrotorácico. • Calidad: agudo, punzante, ardor y sensación de pesadez. • Precipitantes: se agrava al respirar profundamente, toser, deglutir, inclinarse o agacharse.

Síntomas Asociados – Disnea severa –Tos –Esputo hemoptico –Taquipnea –Taquicardia – Vértigo – Ansiedad –Nauseas, vómitos – Sudoración profusa – Edema en M.I. – Dolor pélvico

GAMAGRAFIA DE VENTILACIÓN PERFUSIÓN EN UNA E.P.

ANGIOGRAFIA PULMONAR

- Producido por irritación de la pleura parietal, que está muy ricamente inervada y origina estímulos dolorosos cuando se halla afectada por procesos patológicos. - Causa: - Neumonía espontánea - NM - Pleuritis - Neumonía - Inicio: brusco - Cualidad: agudo, como una cuchillada. - Precipitantes: Se intensifica con actividades o movimientos que irriten la zona (tos, respiración profunda, movimientos del brazo) y se calma contrarrestando o eliminando estos factores imitativos (respiración superficial, reposo en decúbito sobre el lado afecto). - Duración: es variable y está relacionada con la del proceso causal. DOLOR PLEURAL

Derrame pleural en pulmón derecho.

NEUMOTÓRAX • Es la ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica. •Este se acompaña de un dolor torácico brusco, agudo, disnea brusca, cese de los movimientos normales del tórax en el lado afectado, taquicardia, pulso débil, hipotensión, diaforesis y fiebre, palidez, vértigo y ansiedad.

EXAMEN FÍSICO: • INSPECCIÓN: Abombamiento • PALPACIÓN: Frémito táctil Expansión torácica. • PERCUSIÓN: Notas hiperresonantes. • AUSCULTACIÓN: Ruidos respiratorios en el lado afectado.

Neumotórax en pulmón izquierdo

ATELECTASIA • Se caracteriza por el colapso del tejido pulmonar que impide que se produzca el intercambio respiratorio de dióxido de carbono y de oxígeno. • La oclusión rápida con colapso masivo ,sobre todo cuando se asocia con infección ,produce dolor en el lado afectado, disnea y cianosis de inicio brusco ,descenso de la TA, taquicardia , aumento de la temperatura y en ocasiones shock.

Enfisema que comprime lóbulo medio y produce atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

NEUMONÍA • Inflamación aguda de los pulmones, habitualmente producida por la inhalación de neumococos de la especie Diplococcus pneumoniae. • Otras causas: bacteriales, virales, micoplasmas, agentes químicos, etc. • Los alvéolos y los bronquiolos de los pulmones se taponan con un exudado fibroso. • Los síntomas característicos de la neumonía son escalofríos intensos, fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 ºC), cefalea, tos y dolor torácico.

NEUMONÍA TUBERCULOSA

NEUMONÍA L0BAR

EXAMEN FÍSICO POR EJEMPLO EN UNA NEUMONÍA LOBAR ENCONTRAREMOS: • PALPACIÓN: Frémito táctil • PERCUSIÓN: Matidez • AUSCULTACIÓN: Broncofonía, pectoriloquía o egofonía.

CÁNCER DE PULMÓN • Neoplasia pulmonar maligna asociada al hábito de fumar, al amianto, arsénico, berilio, cromo, productos del carbón, óxido de hierro, gas mostaza, níquel, petróleo, uranio y cloruro de vinilo. • Los síntomas de cáncer de pulmón son: tos persistente, disnea, esputo purulento o sanguinolento, dolor torácico y crisis repetidas de bronquitis o neumonía.

HERPES ZOSTER

Características del Dolor De la Pared Torácica  Dolor Superficial, punzante o sordo , opresivo  Muy localizado  Agravan con tos, inspiración profunda y cambios posturales.

Características del Dolor De la Pared Torácica Alivian con reposo y analgésicos. Larga duración Variable intensidad. Síntomas asociados : Enrojecimiento local Vesículas cutáneas Evidenciadas al presionar.

Causa Psicógena

Características del dolor de origen psicógeno

DOLOR TORÁCICO CAUSADO POR ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFÁGICO • El esófago es probablemente la causa más frecuente de dolor torácico o centrotorácico extracardíaco. • Dificil de diferenciar de causas cardíacas. • Se puede localizar sólo en epigastrio o región subxifoidea o extender por región retroesternal. • Con frecuencia irradia a la espalda.

Principales alteraciones: • Esofagitis por reflujo • Espasmo Esofágico • Laceración y Rotura Esofágica

Reflujo gastroesofágico:

ESOFAGITIS POR REFLUJO • Causada por el reflujo sin eliminar • Según el reflujo puede ser: Péptica Biliar Alcalina

• Dolor retroesternal profundo que puede irradiarse a la espalda. • Se siente como un ardor o quemazón (pirosis). • Inicialmente el dolor suele ser muy agudo (de minutos hasta más de una hora) y persiste como un dolor sordo a lo largo del día.

ESPASMO ESOFÁGICO • Se caracteriza por contracciones no peristálticas, habitualmente de gran amplitud y larga duración. • El dolor torácico es de localización retroesternal. • Puede irradiarse a la espalda, los costados de tórax, ambos brazos o los ángulos de la mandíbula.

• La duración es muy breve y no se relaciona con el esfuerzo. • Carácter suele ser opresivo, apareciendo y desapareciendo bruscamente, en relación con la deglución. • Se asocia a disfagia o regurgitaciones

Laceración y Rotura Esofágica: Instrumentación LESIÓN IATROGÉNICA Traumatismo ext. VÓMITOS VIOLENTOS ( Rotura esofágica ) ENFERMEDADES Úlcera esofágica DEL ESÓFAGO Cáncer

Laceración esofágica • Síndrome de Mallory- Weiss. • Durante vómitos e hipos. • Es la causa de cerca del 5 por ciento de los episodios de hemorragia de la parte alta del tracto gastrointestinal.

ROTURA ESOFÁGICA • Dolor de localización retroesternal. • Se empeora al tragar o respirar. • Inflamación del tejido en el pecho,por fuera del estomago y permite que el contenido esofágico penetre en el espacio que deja la pleura:derrame pleural

Ulceras pépticas • lesiones tipo erosión que ocurren en el tejido que recubre las vísceras huecas • ¿cómo se producen?

• Dolor de localización predominantemente epigástrica. • De larga duración (horas o días). • Puede ubicarse un poco más alto y por su carácter sostenido y de intensidad uniforme simular angina de pecho. • Calma con antiácidos y es recurrente a temporadas. • Procedimientos diagnósticos : endoscopia y tránsito con bario.

DOLOR VESICULAR • Dolor normalmente intenso y mantenido. • Sensación de presión en epigastrio o HD. • Cólico biliar comienza bruscamente puede persistir con gran intensidad (30 min a 5 hrs) para ceder de forma rápida o gradual. • Antecedente de dispepsia selectiva por grasas con dolor tipo cólico biliar y sensibilidad en zona vesicular inclinan hacia enfermedad biliar.

PROCESOS DIGESTIVOS CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO a) Esofagitis-hernia de hiato. b) Úlcera gástrica c) Úlcera duodenal d) Litiasis biliar

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