Doença reumatóide 14

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Information about Doença reumatóide 14

Published on March 16, 2014

Author: pauloalambert

Source: slideshare.net

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide 20142014 Alambert, PAAlambert, PA DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide IntroduçãoIntrodução A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais Caracteriza-se por um quadro de poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos.Além disso os pacientes apresentam sintomas constitucionais e aqueles relacionados com envolvimento extra-articular de órgãos.

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia Acomete 1% da população adulta mundial. Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens. Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas

EtiopatogeniaEtiopatogenia Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL

Membrana sinovial

Membrana sinovial Normal reumatóide

Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ? Fatores genéticos Fatores do hospedeiro Fatores ambientais

PannusPannus Normal Reumatóide Hiperplasia+Hipertrofia

Progressão da patologia naProgressão da patologia na articulaçãoarticulação 1- Sinovite+alterações proliferativas 2- Pannus 3- Anquilose fibrosa 4- Anquilose óssea

Perda da função articularPerda da função articular  Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem  Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub- condralcondral

Quadro ClínicoQuadro Clínico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

Quadro clínicoQuadro clínico A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.

Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas  FadigaFadiga  Perda de peso ePerda de peso e anorexiaanorexia  MialgiasMialgias  Sudorese excessivaSudorese excessiva  Febres de baixaFebres de baixa intensidadeintensidade  Rigidez matinalRigidez matinal  LinfadenopatiaLinfadenopatia

Manifestações articularesManifestações articulares  Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes.  Sinovite simétricaSinovite simétrica  Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora

ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS NA ARTRITE REUMATÓIDE

Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP Acometimento das bainhas dos extensores do carpo Atrofia dos interósseos

Manifestações articularesManifestações articulares Aumento do volume do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,e atrofia dos músculos interósseos

Manifestações articularesManifestações articulares Comprometimento simétrico dos punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas Proximais,bem como o desvio ulnar das meta- carpofalangeanas

Deformidades articularesDeformidades articulares  Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne  Dedos em botoeiraDedos em botoeira  Desvio ulnarDesvio ulnar  Hálux valgoHálux valgo

Pescoço de cisnePescoço de cisne

Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne

Dedos em botoeiraDedos em botoeira

Dedos em botoeiraDedos em botoeira

Desvio ulnarDesvio ulnar

Halux-valgoHalux-valgo

Subluxação do ombroSubluxação do ombro

JoelhosJoelhos

Subluxação atlantoaxialSubluxação atlantoaxial

Coluna cervicalColuna cervical Rx da Coluna Cervical em perfil e flexionada,mostrando subluxação Atlantoaxilal 1-Região anterior do processo Odontóide. 2-Arco anterior do atlas

ManifestaçõesManifestações extra-articularesextra-articulares Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides

NÓDULOS REUMATÓIDESNÓDULOS REUMATÓIDES

Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides Nódulo reumatóide retirado do olécrano de um paciente portador de artrite reumatóide

Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação granulomatosa

Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar  Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial  Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides  PleuritePleurite  Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante  Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva  Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan)  Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada

Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes Infiltrado intersticial difuso, com um padrão retículo-nodular e comprometimento pleural. Padrão restritivo através do teste de função pulmonar

Tomografia de alta resoluçãoTomografia de alta resolução

Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite reumatóidereumatóide

Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

Comprometimento ocularComprometimento ocular

Episclerite Esclerite Escleromalácia

Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

VasculiteVasculite reumatóidereumatóide

Vasculite reumatóideVasculite reumatóide

Outros comprometimentosOutros comprometimentos  AnemiaAnemia  Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria  Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo  Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla- resultante da vasculiteresultante da vasculite

Síndrome de FeltySíndrome de Felty  Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia  perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções  ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.  Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites

Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR  1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal  2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic.  3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos  4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica  5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide  6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide  7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico) Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)

Diagnóstico Laboratorial da AR FATOR REUMATÓIDE 1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG) 2. Acima de 20 (nefelometria) 3. 70% dos pacientes 4.+ em população normal 5. Altos títulos – doença agressiva

Diagnóstico Laboratorial da AR Anti CCP Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)

Achados radiográficosAchados radiográficos  Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular  Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular  Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões  Edema de partes molesEdema de partes moles  Presença de deformidadesPresença de deformidades

1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação

EvoluçãoEvolução 1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%). 2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra- articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub- cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.

MortalidadeMortalidade A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.

Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide TratamentoTratamento

OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO  -- Prevenir dano articularPrevenir dano articular  - Prevenir perda da função- Prevenir perda da função  -- Diminuir a dorDiminuir a dor  -- Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida  -- Remissão completa (obj. final)Remissão completa (obj. final)

INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO  - Educação do paciente- Educação do paciente  -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional  -- AnalgésicosAnalgésicos  - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais  - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular  -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses  - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD

AINHsAINHs  SalicilatosSalicilatos  AINHs tradicionaisAINHs tradicionais  Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2

GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR  baixas doses: 5 a 15 mgbaixas doses: 5 a 15 mg  altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculitealtas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite reumatóidereumatóide  pulsos 1000 mg / dia durante 3 diaspulsos 1000 mg / dia durante 3 dias  infiltração intra articularinfiltração intra articular

DMCDDMCD  MTXMTX  LeflunomidaLeflunomida  SulfassalazinaSulfassalazina  CloroquinaCloroquina  CiclosporinaCiclosporina  AzatioprinaAzatioprina  Sal de ouro injetávelSal de ouro injetável  AdalimumabeAdalimumabe  EtanercepteEtanercepte  InfliximabeInfliximabe  RituximabeRituximabe  AbatacepteAbatacepte  TocilizumabeTocilizumabe

Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX )  -- 7,5 – 25 mg / semana7,5 – 25 mg / semana  - oral – sc - IM- oral – sc - IM  - eficácia- eficácia  - segurança- segurança  - baixo custo- baixo custo

CLOROQUINACLOROQUINA 1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia 2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia

SULFASALAZINASULFASALAZINA  -- 1 g 2 a 3 vezes / dia1 g 2 a 3 vezes / dia

LeflunomidaLeflunomida  dose: 100 mg/dia por 3 diasdose: 100 mg/dia por 3 dias  20 mg/dia20 mg/dia

AZATIOPRINAAZATIOPRINA  dose: 2,0 mg/kg/diadose: 2,0 mg/kg/dia  efeitos colaterais: GIefeitos colaterais: GI  fígadofígado  pulmõespulmões  medula ósseamedula óssea

CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA)  - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia- 2,5 a 4,0 mg / kg / dia

COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR  MTX + HCQMTX + HCQ  MTX + SSZMTX + SSZ  SSZ + HCQSSZ + HCQ  MTX + HCQ + SSZMTX + HCQ + SSZ  MTX + LEFLMTX + LEFL  MTX + CiclosporinaMTX + Ciclosporina

AGENTESAGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite ReumatóideReumatóide

AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS  BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF  DEPLETORES DE CÉLULAS BDEPLETORES DE CÉLULAS B  MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃOMODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO

BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF  ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCSC  ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC  IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV

Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF  - Doenças malígnas- Doenças malígnas  - Infecções- Infecções  - Desmielinização- Desmielinização  - Auto-anticorpos- Auto-anticorpos  - ICC- ICC  - Reações locais- Reações locais

RITUXIMABERITUXIMABE  Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígenoAnticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletoresCD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B)de linfócitos B)  Indicação: Falha com anti – TNFIndicação: Falha com anti – TNF aa  Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg demg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínicoparacetamol e antihistamínico  Novas infusões quando necessário.Novas infusões quando necessário.

RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos  Reações infusionaisReações infusionais  InfecçõesInfecções  Tbc – s/ evidências (triagem éTbc – s/ evidências (triagem é recomendada)recomendada)  Hepatite B e C – realizar sorologiaHepatite B e C – realizar sorologia antesantes

ABATACEPTEABATACEPTE  Modulador da co-estimulação da ativação dosModulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação dolinfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígenoCD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28)  Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kgA)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kgB)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kgC)1000 mg > 100 kg

ABATACEPTEABATACEPTE  Reações infusionaisReações infusionais  InfecçõesInfecções  Câncer sólido – ca de pulmãoCâncer sólido – ca de pulmão  LinfomaLinfoma

TratamentoTratamento fisioterápico efisioterápico e reabilitaçãoreabilitação ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA  A fisioterapia tem como finalidade corrigirA fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular,a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade eatrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamentodesalinhamento  ÓrtesesÓrteses  Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide

ARTRODESEARTRODESE

Sinovectomia artroscópicaSinovectomia artroscópica

Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão

ARTROPLASTIAARTROPLASTIA

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