Doença renal crônica e gestação

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Information about Doença renal crônica e gestação
Health & Medicine

Published on February 22, 2014

Author: eduhenrique73

Source: slideshare.net

Description

Aula de doença renal crônica nas pacientes gestantes. Ênfase nos parâmetros da hemodiálise e tópicos sucintos sobre nutrição, aspecto do dialisato e balanço eletrolítico.

Eduardo Henrique Costa Tibali R3 nefrologia

 Epidemiologia  Frequência de gestações nas mulheres em hemodiálise: 1% a 7% (varia com a localização)  Gestação na hemodiálise é até 3x mais frequente que na diálise peritoneal  Probabilidade de lactente vivo: 60-70% se a gestante chegar no segundo trimestre.  ~40% dos abortos espontâneos ocorrem no segundo trimestre.

 Queda de fertilidade na DRC  Disfunção sexual  Disfunção hipotalâmica/hipofisária (ciclos anovulatórios)  Tratamento com múltiplas drogas  Depressão

 Taxa de filtração glomerular  ↑ fisiológico da TFG + hemodiluição = ↓ creatinina sérica (0,4 ~ 0,8 mg/dL)  Fórmulas: controvérsias. ▪ MDRD: subestima a TFG (especialmente se < 60 mL/min/1,73 m2). ▪ Cockroft-Gault: superestima a TFG. ▪ Melhor medir o clearance de creatinina através da urina de 24 horas.

 Proteinúria  Dosagem: 2 indicações importantes. ▪ Acompanhamento nas mulheres com DRC prévia e proteinúria. ▪ Diagnóstico de pré-eclâmpsia.  Diagnóstico ▪ Proteinúria de 24 horas (melhor método). ▪ Relação P/C: controverso.

 Pré-eclâmpsia  Instalação de hipertensão (PA > 140x90) e proteinúria (> 300 mg na urina de 24 horas)  Início após a 20ª semana de gestação  Grande associação tanto com primeira gestação quanto com múltiplas gestações

 Pré-eclâmpsia  Menor risco de desenvolvimento em tabagistas  Prognóstico pior se: ▪ HAS Disfunção do endotélio materno ▪ DM ▪ Obesidade

 Para o diagnóstico de gravidez  O diagnóstico é tardio geralmente ▪ Média de 16,5 semanas  Amenorreia e náuseas podem ser confundidos com distúrbios metabólicos da DRC  β-hCG urinário não é útil, mesmo se diurese residual.  USG!

 Melhores desfechos se:  DRC leve  PA normal  Proteinúria mínima ou ausente  O grau de DRC interfere mais no prognóstico da gestação que a doença renal de base

 Se gestante com creatinina > 2,5 mg/dL  70% com parto pré-termo  40% desenvolveram pré-eclâmpsia  Maior possibilidade de deterioração da função renal durante ou após a gravidez  Evitar a gravidez especialmente se TFG < 40 mL/min/1,73 m2 E proteinúria > 1 g/dia.

 Aumento da fertilidade após o Tx renal  Não há aceleração da velocidade de perda do enxerto  *Se creatinina < 1,5 mg/dL e estabilidade no regime imunossupressor  Maior taxa de prematuros (50 a 54%)  Maior incidência de neonatos PIGs (35 a 45%)  Maior mortalidade neonatal (1 a 3%)

DRC nas gestantes

 Maternas  Abortos espontâneos  Descolamento     prematuro de placenta Anemia Infecções Ruptura prematura de membranas Nascimentos pré-termo  Hipertensão arterial      descontrolada Pré-eclâmpsia / eclâmpsia Hemorragias Necessidade de cesareanas Morte materna Poli-hidrâmnio

 Hipertensão arterial materna  Manter PAD < 80-90 mmHg  Controle com UF (exceto se pré-eclâmpsia)  Medicamentos ▪ α-metildopa ▪ Hidralazina ▪ β-bloqueadores: apenas o labetalol. ▪ Bloqueadores de canal de cálcio: nifedipino, nicardipino e verapamil. ▪ Diuréticos: usados se não houver outra alternativa. ▪ Mais eventos adversos relatados com os tiazídicos

 IECAs e BRAs (2° e 3º trimestre)  “Sobreviventes” ▪ ↑ risco para disfunção renal e ↑PA na infância e enquanto adultos jovens  O uso no 1º trimestre é controverso ▪ Malformações cardiovasculares ▪ Malformações do SNC  Conclusão: devem ser cessados antes da gravidez.

 IECAs e BRAs (2º e 3º trimestre)  Complicações ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Hipotensão fetal Oligo-hidrâmnio Restrição de crescimento Hipoplasia pulmonar Displasia renal tubular Insuficiência renal neonatal Hipocalvária  Mortalidade neonatal: 25%.

 Fetais  Restrição de crescimento intrauterino  Sofrimento fetal agudo e crônico  Prematuridade  Dificuldade respiratória do recém-nascido  Morte uterina ou neonatal  Manutenção em UTIs

DRC nas gestantes

 Diálise intensiva  Tratamento dialítico prolongado ▪ Maior peso ao nascimento ▪ Aumento da expectativa de vida ▪ Redução das complicações a longo prazo  Tempo semanal de diálise? ▪ Recomendado: 20-24 horas.

 Ganho de peso  Reavaliação regular (crescimento fetal)  1º trimestre: pelo menos 1-1,5 kg.  2º e 3º trimestres: 0,45-1 kg por semana.  3º trimestre: o ganho de peso do feto pode ser estimado por USG.  Obs: recomendado ganho ponderal de 12-16 kg durante a gestação.

 Diálise precoce  BUN < 50 mg/100 mL  Ureia < 107,2 mg/100 mL  Tipo de membrana e fluxo de banho  Capilares novos e de alta biocompatibilidade  Membranas de baixa superfície ▪ Evitar perda excessiva de líquidos  Fluxo de banho: 500 a 700 mL/min

 Dialisato  Potássio: 3-3,5 mmol/L ▪ Evitar sempre a hipoK ▪ Verificado semanalmente  Bicarbonato ▪ [HCO-3]dialisato = 25 mEq/L  Fóforo ▪ Suplementação oral se necessário

 Dialisato  Cálcio: 2,5 mEq/L ▪ Evitar ↑Ca2+ materno → ↓Ca2+ e ↑PO3- no neonato (malformações esqueléticas) ▪ Suplementação oral com carbonato de cálcio (1-2 g) se necessário (diálises frequentes levam a ↓PO3-)

 Metabolismo do cálcio e vitamina D  O cálcio e o fósforo devem ser monitorados semanalmente  Verificar a vitamina D a cada trimestre  Hiperparatireoidismo: usar o colecalciferol.  Atenção: renagel, hidróxido de alumínio, cinacalcet e paricalcitol não estão validados para a gravidez e para a lactação.

 Anticoagulação  A heparina deve ser utilizada ▪ Não ultrapassa a placenta ▪ Não é teratogênica  A varfarina é contraindicada!

 Anemia  Hb entre 10-11 g/100 mL  Ht entre 30%-35% ↑EPO de 50-100% se necessário  O uso de EPO é seguro  Uso de Fe EV se necessário ▪ Checar regularmente os valores de ferro sérico e ferritina

 Nutrição  Calorias: 30-35 kcal/dia  Proteínas ▪ Hemodiálise:↑ 1-1,5 g/kg por dia ▪ Diálise peritoneal: ↑ 1,8 g/kg por dia  Cálcio: 1500 mg/dia  Ácido fólico: 1 mg/dia (início no primeiro trimestre)  ↑ consumo de vitaminas hidrossolúveis

 Nutrição  Suplementação para vitaminas dialisáveis ▪ Vitamina C ▪ Riboflavina ▪ Niacina ▪ Vitamina B6  Alguns pacientes necessitam de suplementação de K+ e de PO3-

 Diálise peritoneal  Poucos estudos  Teoricamente tem a mesma eficácia da hemodiálise

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