Documento del BID sobre la Reforma a la Salud en Colombia 2013

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Published on February 27, 2014

Author: aureliosuarez

Source: slideshare.net

PÚBLICO DOCUMENTO DEL BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO COLOMBIA APOYO A LA REFORMA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (CO-L1127) PROPUESTA DE PRÉSTAMO Este documento fue preparado por el equipo de proyecto integrado por: Frederico Guanais (SCL/SPH); Ana Lucía Muñoz (SPH/CCO); Carolina González (SCL/SPH); Ronald Gómez (SCL/SPH); Francesca Castellani (CAN/CCO); Mónica Lugo (LEG/SGO); Ursula Giedion (SPH/CCO); y Sheyla Silveira (SCL/SPH), quienes asistieron en la producción del documento. De conformidad con la Política de Acceso a Información, el presente documento está sujeto a divulgación pública.

ÍNDICE I. DESCRIPCIÓN Y MONITOREO DE RESULTADOS .............................................................. 2 A. B. C. II. ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y RIESGOS ......................................................... 13 A. B. C. III. Antecedentes, problemas y justificación ........................................................... 2 Objetivos y componentes ................................................................................. 11 Indicadores clave de la matriz de resultados ................................................... 13 Instrumentos del financiamiento...................................................................... 13 Riesgos ambientales y sociales de las salvaguardias ....................................... 14 Riesgos y economía política de la reforma ...................................................... 14 IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN ........................................................................ 15 A. B. C. Resumen de medidas de implementación ........................................................ 15 Resumen de medidas para el monitoreo de resultados y evaluación ............... 15 Carta de Política ............................................................................................... 15

- ii - Anexos Anexo I Anexo II Resumen Matriz de Efectividad en el Desarrollo (DEM) Matriz de Políticas Enlaces electrónicos OBLIGATORIOS 1. Carta de Políticas http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37811634 2. Medios de Verificación http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37736720 3. Matriz de Resultados http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37736629 OPCIONALES 1. Análisis Económico Ex-Ante http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37740142 2. Arreglos para Monitoreo y Evaluación http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37738264 3. Safeguard Policy Filter Report http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37736693 4. Implementando y Diseñando Atención Primaria de Alta Calidad: Resultados Colombia I y II http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37735476 http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37735487 5 Referencias Bibliográficas http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37740262

- iii ABREVIATURAS ATC BID CO CREE CTC DNP ECV EPS FFF FOSYGA GOC ICBF IETS IMAN INVIMA IPS IVA IVC MFMP MHCP MINSALUD mm OCDE PBP PBS PDL PIB POS RC RS SENA SGSSS SMMLV SNS SPC Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (por sus siglas en inglés) Banco Interamericano de Desarrollo Capital Ordinario Impuesto sobre la renta para la equidad Comité Técnico Científico Departamento Nacional de Planeación Encuesta de Calidad de Vida Empresas Promotoras de Salud Facilidad de Financiamiento Flexible Fondo de Solidaridad y Garantía Gobierno de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Impuesto Mínimo Alternativo Nacional Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos Instituciones Prestadoras de Servicios Impuesto de Valor Agregado Inspección, Vigilancia y Control Marco Fiscal de Mediano Plazo Ministerio de Hacienda y Crédito Público Ministerio de Salud y Protección Social Mil millones Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico Préstamo Programático de Apoyo a Reformas de Política Puntos Básicos Préstamo en Función de los Resultados (por sus siglas en inglés) Producto Interno Bruto Plan Obligatorio de Salud Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Servicio Nacional de Aprendizaje Sistema General de Seguridad Social en Salud Salario Mínimo Mensual Legal Vigente Superintendencia Nacional de Salud Sector Público Consolidado

RESUMEN DE PROYECTO COLOMBIA APOYO A LA REFORMA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (CO-L1127) Términos y Condiciones Financieras Facilidad de Financiamiento Flexible* Prestatario: República de Colombia Bullet al 15 de Plazo de amortización: Organismo Ejecutor: Ministerio de Hacienda y VPP original Crédito Público (MHCP), en coordinación técnica con el Departamento Nacional de Planeación (DNP) Período de desembolso: Fuente BID (CO) Local Total Monto (US$) 1 año Bullet al 15 de diciembre de 2025 Período de gracia: 250.000.000 Tasa de interés: Comisión de inspección 0 y vigilancia: 250.000.000 Comisión de crédito: Moneda diciembre de 2025 Máximo 12,38 años ** Libor *** *** Dólares de los Estados Unidos con cargo al CO Visión General del Programa Objetivo del programa: Esta es la primera de una serie de dos operaciones de Apoyo a la Reforma del SGSSS en Colombia, bajo la modalidad de Préstamo Programático de Apoyo a Reformas de Política (PBP). El objetivo de esta serie programática es apoyar el diseño y la implementación de la reforma del sistema, como instrumento para generar una continua mejoría de los resultados en salud, protección financiera para los usuarios y sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo. Se espera que las reformas introducidas fortalezcan el sistema de salud, con el establecimiento de un modelo de prestación de servicios que mejore los resultados en salud, que privilegie la gestión del riesgo de enfermedades por intermedio de la prevención, el acceso equitativo a los servicios de calidad, la eficiencia en la administración de los recursos, el uso racional y equitativo de tecnologías sanitarias y un mayor grado de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) en el sector salud. Condiciones contractuales especiales: El desembolso de los recursos está sujeto al cumplimiento de las medidas sobre reformas de política, las cuales se describen en los componentes del programa, en adición al cumplimiento de las demás condiciones establecidas en el contrato de préstamo (párrafos 1.34 al 1.39 y Anexo II). Excepciones a las políticas del Banco: Ninguna El proyecto es coherente con la Estrategia de País: SI [X] El proyecto califica como: SEQ PTI Sector NO [ ] Geográfica % de beneficiarios (*) Bajo la Facilidad de Financiamiento Flexible (documento FN-655-1), el prestatario tiene la opción de solicitar modificaciones al calendario de amortización, así como conversiones de moneda y de tipo de interés, con sujeción en todos los casos a la fecha de amortización final y la Vida Promedio Ponderada (VPP) original. Al considerar esas solicitudes, el Banco tendrá en cuenta las condiciones de mercado, así como consideraciones operacionales y de gestión de riesgos. (**) La VPP podrá ser menor de acuerdo a la fecha efectiva de firma del contrato de préstamo. (***) La comisión de crédito y la comisión de inspección y vigilancia serán establecidas periódicamente por el Directorio Ejecutivo como parte de su revisión de los cargos financieros del Banco, de conformidad con las políticas correspondientes.

I. A. DESCRIPCIÓN Y MONITOREO DE RESULTADOS Antecedentes, problemas y justificación 1.1 El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia, en las dos últimas décadas ha logrado importantes avances en cuanto a cobertura del aseguramiento, acceso a los servicios, equidad y protección financiera de los hogares. Sin embargo, aún existen algunos retos respecto al flujo y a la transparencia de recursos públicos destinados al sector salud y a la legitimidad del sistema. Ante esta situación, el Gobierno de Colombia (GOC) a través del Ministerio de Salud y Protección Social (MINSALUD), viene trabajando en una reforma del SGSSS, con el objetivo de introducir un esquema de prestación de servicios con incentivos a la prevención, para garantizar una mayor eficiencia en la administración de los recursos y un mejor acceso a los servicios de atención. El Banco está apoyando a las autoridades nacionales en la reorganización del sector y en la discusión de temas relevantes para el proceso de reforma. 1.2 Esta es la primera de una serie de dos operaciones de Apoyo a la Reforma del SGSSS en Colombia, bajo la modalidad de Préstamo Programático de Apoyo a Reformas de Política (PBP). El objetivo de esta serie programática es apoyar el diseño y la implementación de la reforma del sistema, como instrumento para generar una continua mejoría de los resultados en salud, protección financiera para los usuarios y garantizar el flujo y la transparencia de recursos públicos destinados a la salud. Se espera que las reformas descritas en este documento puedan fortalecer el sistema de salud, con el establecimiento de un modelo de prestación de servicios que contribuya a mejorar los resultados en salud, que privilegie la gestión del riesgo de enfermedades por intermedio de la prevención, el acceso equitativo a los servicios de calidad, la eficiencia en la administración de los recursos, el uso racional y equitativo de tecnologías sanitarias y un mayor grado de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) en el sector salud. 1. Desempeño macroeconómico reciente y necesidades de financiamiento 1.3 Crecimiento económico. En 2012 el crecimiento económico de Colombia se desaceleró con respecto a 2011. El desempeño de la economía en el primer semestre de ese año (4,8%), se vio afectado por una desaceleración en el tercer trimestre (2,1%), que es el nivel más bajo para la economía colombiana en los últimos tres años. El crecimiento se recuperó en el cuarto trimestre (3,1%), logrando un crecimiento acumulado para el 2012 del 4%. Para el 2013 se espera una recuperación del crecimiento, con una tasa esperada entre el 4% y el 4,5%. 1.4 Política monetaria. En un contexto de inflación inferior a lo esperado, la postura de la política monetaria se flexibilizó en respuesta a las señales de desaceleración. El crecimiento económico, menor en 1,5% al esperado por el consenso del mercado, condujo a que el Banco de la República extendiera el carácter expansivo de su política monetaria a 3,25% en marzo de 2013.

-31.5 Inflación. A inicios del año 2012, se pronosticaba que al finalizar el año la tasa de inflación sería de 3,2%. Sin embargo, y consistente con el debilitamiento de la actividad económica, la inflación observada fue de 2,4%. Las expectativas de inflación de corto y mediano plazo se sitúan por debajo del 3%. 1.6 Política fiscal. El GOC anunció el cumplimiento de las metas fiscales 2012 establecidas en el Marco Fiscal de Mediano Plazo (MFMP) y presentó una revisión de su plan financiero para el año 2013. El déficit del gobierno central en 2012 se mantuvo en 2,4%, y para 2013 se ajustó a 2,4% del Producto Interno Bruto (PIB). La proyección para 2013 incluye los efectos de la reforma tributaria que será neutral en términos de ingresos para el período 2013-2014. La actualización de las metas para 2013 pronostican un déficit para el Sector Público Consolidado (SPC) de 1,0% del PIB. 1.7 Se proyecta que el total de necesidades de financiamiento del GOC en 2013, alcanzará un valor de $40.000 mil millones (mm) de pesos colombianos. Dentro de las fuentes de financiamiento, el GOC cuenta con recursos de deuda interna y externa por $36.490 mm (5,1% del PIB), recursos disponibles en caja al cierre preliminar del ejercicio 2012 por $2.030 mm (0,3% del PIB) y otros recursos por $3.120 mm (0,4% del PIB). De igual forma, en 2013 el GOC prevé recurrir a fuentes de financiamiento externas por US$2.600 millones (0,7% del PIB), de los cuales, US$1.000 millones (0,2% del PIB) provienen de entidades multilaterales y US$1.600 millones corresponden a colocaciones de bonos en el mercado externo. Este préstamo contribuye a los US$1.000 millones de financiamiento multilateral. 1.8 Reforma tributaria. A finales de 2012 se aprobó una reforma tributaria (Ley 1607), con el objetivo de simplificar el sistema tributario de Colombia, reducir la desigualdad y fomentar la creación de empleo formal. Entre los puntos principales de esta reforma se presenta un impuesto progresivo llamado Impuesto Mínimo Alternativo Nacional (IMAN) que establece un tipo de gravamen mínimo a pagar por los individuos (después de deducciones la tasa efectiva de impuestos no puede ser inferior al IMAN). La reforma simplifica el Impuesto de Valor Agregado (IVA) a tres tasas (0%, 5% y 16%), dependiendo del tipo de producto. A pesar de que la reforma no aumentará los ingresos fiscales, es probable que simplifique y aumente la eficiencia del sistema tributario. 1.9 La reforma tributaria tendrá efectos importantes sobre la estructura de financiamiento del sector salud. Con el objetivo de estimular el empleo formal y de reducir el nivel de empleo informal (59,7%, uno de los más altos de la región1), esta reforma eliminó los aportes patronales para la salud, el Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), para todos los trabajadores formales que devengan menos de 10 Salarios Mínimos Mensuales Legales Vigentes (SMMLV). Según el Departamento Nacional de Planeación (DNP)2, los aportes de los empleadores para trabajadores que 1 2 Ministerio de Hacienda de Colombia, 2012. Exposición de motivos proyecto de ley. Reforma Tributaria. DNP 2012 citado en: Exposición de motivos al proyecto de ley de Reforma Tributaria.

-4devengaban salarios menores a 10 SMMLV, generaban 5,32 billones de pesos para salud y 4,28 millones de pesos para el SENA y el ICBF. Para sustituir esta fuente de recursos, la reforma creó el Impuesto sobre la Renta para la Equidad (CREE) el cual se calcula con base en las utilidades obtenidas en un período gravable y no sobre las nóminas de las empresas. Se espera que este impuesto genere 10,4 billones de pesos en el 2014 y más de 12 billones a partir del 2016, que se repartirán entre salud, el ICBF y el SENA. El gobierno ha reconocido la importancia de no alterar la prestación de los servicios por parte de las entidades mencionadas, ni el adecuado funcionamiento del sistema de salud, por lo que la reforma tributaria estableció que, en caso de que los recursos obtenidos a través del recaudo del CREE no sean suficientes, la financiación se hará con cargo al Presupuesto General de la Nación. Con estos cambios no sólo se garantizarán los recursos del sistema de salud, sino que se incrementará la participación de los recursos fiscales en el financiamiento de salud, que a partir del 2014 representará más de un 60% de la financiación del SGSSS3. 1.10 Sector externo. La balanza de pagos del país, desde enero hasta septiembre de 2012, registra una ampliación del déficit de cuenta corriente de 2,7% a 3,1% del PIB, con respecto al mismo período de 2011. También registra un aumento del superávit de la cuenta financiera de 4,0% a 4,5% y una acumulación de reservas internacionales brutas de US$3.532 millones. Para fines de 2013, se espera que el déficit en la cuenta corriente de la balanza de pagos, se haya estabilizado alrededor del 3% del PIB. 2. Situación actual del SGSSS en Colombia 1.11 3 Ley No. 100 de 1993. Desde su expedición, Colombia transformó su Sistema Nacional de Salud Pública en un sistema de aseguramiento conocido como el SGSSS, en el que participan aseguradores privados y públicos quienes conforman su red de prestación de servicios con oferentes públicos y privados. Los aseguradores, denominados Empresas Promotoras de Salud (EPS), compiten por la afiliación y administración del aseguramiento de la población y también son responsables del recaudo de las contribuciones financieras de los usuarios. Los prestadores de servicios llamados Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), compiten por la venta de servicios de salud. El SGSSS está dividido en dos regímenes, el Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Subsidiado (RS), con poblaciones objetivo y fuentes de financiación diferentes. El RC sirve a empleados formales y a jubilados, pensionados y trabajadores independientes, quienes contribuyen en función de su capacidad de pago y reciben un plan de beneficios explícito único, conocido como el Plan Obligatorio de Salud (POS). El RS sirve a poblaciones sin la capacidad económica de pago y es financiado por una combinación de impuestos y subsidios cruzados del RC. El plan de beneficios para el RS fue unificado al POS el 1º de julio de 2012. Ministerio de Hacienda de Colombia, 2012. Exposición de motivos al proyecto de ley. Reforma Tributaria.

-51.12 Avances en la cobertura del aseguramiento y acceso a los servicios. La cobertura existente antes de la Ley 100 de 1993 se ha triplicado, y Colombia está cercana de alcanzar la cobertura universal en aseguramiento en salud. En diciembre 2012, 91,1% de la población total estaba bajo la protección del SGSSS. El acceso a los servicios se incrementó, y ha tenido un comportamiento progresivo. Estudios cuasi-experimentales, comparando 1997 y 2003, indicaron que la probabilidad de obtener una consulta ambulatoria cuando se necesita, es 40% mayor en los asegurados en comparación con los no asegurados4; el porcentaje de mujeres pobres que tuvieron cuatro controles prenatales pasó de 41,5 en 1990 a 86,2 en 2011; entre 1993 y 2010 el acceso a la atención médica en el parto aumentó 116% para las mujeres de los segmentos más pobres. 1.13 Protección financiera de los hogares. En 2013 un 95% de la población urbana reporta gastos de bolsillo inferiores a US$2005, y en 2010 los gastos privados representaron 27,3% del total de gastos en salud, cifra comparable al promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (28,2%) e inferior al promedio de América Latina y Caribe (42,5%)6. 1.14 Debilidades del Sistema. A pesar de los importantes logros del SGSSS, la capacidad resolutiva de los servicios de salud y la calidad de la atención están mostrando deficiencias. Los pagos que debe realizar el sistema que no están cubiertos por el POS (servicios “no-POS”), se han incrementado drásticamente, sobre todo los pagos por medicamentos. A esta situación se añaden los altos costos operativos que implican la administración de un sistema, cuyo flujo de recursos se ha ido dificultando cada vez más. Finalmente, el sistema de IVC, fundamental en un sistema tan desconcentrado y descentralizado como el de Colombia, ha tenido dificultades en su implementación. 1.15 El modelo de atención actual ha privilegiado los servicios de alto costo sobre las actividades de prevención y promoción, un tema fundamental en un entorno de transición epidemiológica y carga de las enfermedades crónicas prevenibles. El acceso a la atención primaria de calidad resulta difícil, el 40% de la población urbana espera más de seis días para una consulta con un médico general (excluyendo urgencias), mientras que en un grupo de 11 países de la OCDE, solamente el 15,6% de la población espera tanto tiempo7. Debido a las dificultades de acceso al primer nivel de atención, el 47% de la población en Colombia reporta la utilización de la sala de emergencia en los últimos dos años8, lo que conduce a peores resultados en salud y a mayores costos que la atención primaria9. Esta situación afecta a todo el sistema, ya que descompensa el valor de 4 5 6 7 8 9 Giedion U, et al (2009). BID (2013). Encuesta de Percepción de los Usuarios de los Servicios de Salud en Colombia RG-K1250. WHO (2013). Out-of-pocket expenditure on health. Comparación datos de BID (2013) Encuesta de Percepción 2013 (RG-K1250) con Schoen C et al. (2010). Datos BID (2013). Encuesta de Percepción 2013 (RG-K1250). Amplia evidencia demuestra la importancia del énfasis en la atención primaria para los resultados y costos en salud: Kringos et al (2013); Starfield (2012); Schoen et al (2010); Bodenheimer et al (2009); WHO (2008); Macinko et al (2006); Bindman et al (2005); Macinko et al (2003).

-6la prima, aumenta los costos del “no-POS”, y reduce la calidad de la atención. El modelo de prestación prevalente, concentrado en las prestaciones de alto costo, junto con la necesidad de asegurar la viabilidad financiera del sistema, ha generado inequidades regionales. Por ejemplo, el 16% de la población rural no pudo acceder a servicios de salud cuando lo requirió, debido a que el centro de atención médica se encontraba muy lejos, mientras que en el caso urbano no pudo acceder un 2,3%. Hay diferencias entre regiones: se encuentra que la percepción del estado de salud del usuario como insatisfactoria es más baja en zonas urbanas (22,5%) que en zonas rurales (34,1%)10. Estas disparidades se explican en parte por la geografía y la falta de servicios de salud integrales y articulados en las áreas dispersas, generando una mayor inequidad en los servicios de salud. 1.16 Tecnologías sanitarias. La evidencia indica que el principal determinante del crecimiento del gasto per cápita en salud de las últimas décadas, ha sido la aparición y el uso de tecnologías médicas cada vez más costosas 11. El aumento de costos en tecnología en Colombia se ha reflejado principalmente en el incremento de solicitud de nuevas tecnologías que no están incluidas en el POS. Estos servicios “no-POS” son otorgados mediante mecanismos excepcionales y son reembolsados con cargo al erario público bajo el nombre de recobros12. Los recobros han aumentado de manera acelerada y pasaron de 0,1 billones de pesos en 2004, a cerca de 2,4 billones de pesos en 2010, monto equivalente a cerca del 20% de los recaudos hechos en el RC en ese mismo año13. Según un estudio del Banco, la mayor parte de los recursos públicos utilizados para financiar estos servicios “no-POS”, corresponde a medicamentos y, entre estos, a medicamentos biotecnológicos de última generación de alto costo14. Cabe notar que al crecimiento de los recobros observado, se agrega un componente de inequidad. El 44% de los recobros han beneficiado al quintil poblacional de más alto ingreso. 1.17 Las conclusiones del estudio del Banco también indican que la problemática anterior podría explicarse, entre otros, por los siguientes factores: i) la estructura actual del POS que incentiva la solicitud de recobros; y ii) las debilidades y falta de claridad de la política farmacéutica. Respecto al primer factor, la configuración actual del POS podría generar diferenciaciones artificiales (sin relevancia terapéutica) entre prestaciones que se consideran sustituibles. A su vez, la existencia del recobro aumenta los riesgos de presión al financiamiento de medicamentos no incluidos en el POS pero que cuentan con sustitutos en el mismo. Respecto al segundo aspecto, dadas las debilidades regulatorias que ha tenido el mercado farmacéutico colombiano, ha emergido un consenso acerca de 10 11 12 13 14 Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2010. Véase Chernew, M. (2011) o Bodenheimer et al (2005). Cuando se le niega a una persona un servicio que no está incluido en el POS, ésta puede interponer una tutela (demanda judicial). Se puede también someter una demanda administrativa a consideración de un Comité Técnico Científico (CTC). Si el juez o el CTC falla a favor del ciudadano, la EPS debe prestar la atención y luego pedir su reembolso con cargo a los recursos del Estado, vía el FOSYGA. BID (2012). Una primera mirada a las experiencias internacionales de los procesos de priorización de medicamentos en salud. BID (2012). Ibid.

-7la importancia de contar con un marco legítimo, transparente, participativo y técnicamente sólido para evaluar las nuevas tecnologías. 1.18 Estructura de recaudo y gestión de recursos. A pesar de que Colombia cuenta desde 2012 con un único plan de beneficios de salud para toda la población y que la mayoría de las fuentes de financiamiento provienen de impuestos generales, subsiste una estructura de recaudo y gestión de recursos muy compleja y fragmentada. El RC se nutre principalmente de contribuciones sobre la nómina de los trabajadores asalariados. La financiación del RS es más compleja y proviene de diferentes fuentes, principalmente de las rentas cedidas (impuestos sobre licores, cigarrillo loterías y juegos de azar), remesas de la explotación petrolera, y del sistema general de participaciones, que corresponde al porcentaje del presupuesto general que por Ley se transfiere a los municipios y departamentos para inversión en los sectores sociales. Además de ello, aproximadamente un punto porcentual de las contribuciones del RC se destinan a financiar el RS. Según datos del MINSALUD, el SGSSS en el año 2012 recaudó $26 billones a través de 16 fuentes distintas. 1.19 La complejidad de la estructura de recaudo y gestión de recursos ha dado lugar a algunos problemas. En primer lugar, una evaluación del RS concluye que los costos de transacción podrían alcanzar cerca de 2% del costo per-cápita en este régimen, siendo mayor en municipios pequeños donde son escasas las economías de escala. Estos costos, resultan del complejo sistema de asignación y ejecución del 1,2% del PIB que absorbe el RS, donde anualmente es necesario procesar más de 27 mil contratos para 1.100 municipios15. En segundo lugar, la fragmentación del financiamiento público en múltiples bolsas separadas, inflexibles y sin coordinación financiera, genera inequidades en la asignación de recursos. Un sistema equitativo otorgaría el mismo nivel de recursos a todos los ciudadanos, independientemente del régimen al cual están vinculados. Finalmente, en la actualidad, las EPS se han enfocado más en la gestión financiera que en una gestión por resultados, adicionalmente, son las encargadas de efectuar el recaudo de las cotizaciones de los trabajadores y de los empleadores para salud, pero no tienen incentivos para la prestación de servicios eficientes, ni para controlar la evasión o elusión del sistema, que habría alcanzado a 17% en 2010 16. Esta situación confirma los problemas del sistema para lograr eficiencia en el recaudo de los fondos para financiar el sistema de salud. Además, el efectuar el recaudo y compensación individual por cada EPS, genera altos costos administrativos. 1.20 Sistema de IVC. Colombia creó junto con su reforma de Salud de 1993, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), para inspeccionar, vigilar y controlar los actores públicos y privados que confluyen en el aseguramiento y en la provisión de los servicios de salud. Análisis existentes señalan que una serie de barreras de orden legal e institucional han dificultado la implementación de un sistema de IVC efectivo. Algunas de las barreras identificadas son: i) la 15 16 Ministerio de la Protección Social (2009). Gutiérrez C.et al. (2012).

-8diversidad y amplio número de vigilados por la SNS; ii) la centralización de la entidad; iii) la proliferación de normas y reglamentos; iv) la débil coordinación interinstitucional y extra institucional; y v) el insuficiente recurso humano. 3. Reforma del SGSSS en Colombia 1.21 Atendiendo la situación del sector, el GOC a través del MINSALUD está trabajando en una reforma al SGSSS, que busca introducir un esquema de prestación de servicios que asegure la capacidad resolutiva de los servicios de salud, y que sea más transparente, eficiente y equitativo en la administración y asignación de los recursos. 1.22 Modelo de prestación de servicios. Buscando asegurar capacidad resolutiva, una atención de calidad, continua e integral, y con el fin de eliminar barreras de acceso, las propuestas de reforma plantean un cambio importante a la estructura y modelo de prestación de los servicios con énfasis en promoción y prevención17. El nuevo modelo define áreas geográficas para la operación de los servicios de salud, las Zonas de Gestión Sanitaria, en las cuales debe asegurársele a sus habitantes la prestación de todos los servicios cubiertos en el plan de beneficios denominado “Mi Plan”, exceptuando los de alta complejidad que no se encuentren en ese territorio. Esas Zonas de Gestión Sanitaria estarán a cargo de los gestores de salud responsables de la organización y gestión de la red de prestadores de servicios de salud, y de los prestadores responsables de atención o de las prestaciones individuales. La propuesta incluye la conformación de Zonas Especiales de Gestión Sanitaria que correspondan a las áreas del país de dispersión poblacional, cuyo manejo será diferente al resto del territorio nacional18. 1.23 A partir del perfil de riesgo de su población adscrita, los Gestores de Salud deberán organizar y gestionar las redes de prestación de servicios, asegurando el acceso a la población afiliada en la zona de gestión sanitaria donde operan. Igualmente, concertarán con los prestadores de servicios de salud, las condiciones de la prestación, los resultados esperados y los mecanismos de evaluación y pago. 1.24 Los prestadores de servicios de salud se han clasificado en prestadores primarios y prestadores complementarios. Esta división busca separar, en su concepción, estructuración, financiación y operación, las actividades de atención básica primaria orientadas a la promoción, prevención y cuidado básico de la salud, de las actividades que atienden la enfermedad y sus complicaciones mediante recursos humanos y tecnológicos de mayor complejidad. Los prestadores primarios serán la puerta de entrada al sistema y deberán responder por la prevención, protección específica, detección temprana, la búsqueda activa de personas con enfermedades prevalentes, y por las prestaciones individuales en medicina general, y en algunas áreas de la medicina especializada. Por su parte, los prestadores complementarios son los responsables de las prestaciones 17 18 Trujillo Maza et al (2012) analizan la importancia de la promoción y prevención en Colombia. A partir de un análisis de descentralización fiscal, Soto et al (2012), demuestran que las regiones pobres y con poblaciones dispersas requieren instrumentos de política específicos y adaptados a sus características.

-9individuales de salud que requieren recurso humano, tecnológico y de infraestructura de mayor tecnología y especialización, y a los cuales los usuarios acceden preferiblemente mediante referencia de los prestadores primarios. 1.25 Administración del sistema. El modelo pretende alinear los incentivos hacia la gestión y obtención de resultados en salud. Los gestores, serán custodiados por una unidad de gestión, adscrita al MINSALUD, denominada Salud-Mía. El gestor recibirá una suma anual para cubrir los costos de administración y se le reconocerá un valor per-cápita, el cual estará dividido en dos fracciones: i) para cubrir los costos del nuevo Plan de Beneficio de Salud “Mi Plan”; y ii) condicionada al logro de resultados en salud. Los gestores ya no recibirán los recursos correspondientes al pago de los servicios incluidos en “Mi Plan”. Estos serán girados a los prestadores, previa revisión y autorización de los gestores 19. 1.26 Plan de beneficios y política farmacéutica. Con el propósito de racionalizar el uso de recursos y hacerlo más eficiente, equitativo y eficaz en términos de resultados en salud, el GOC propone una nueva estructura de “Mi Plan”. Con la nueva estructura se cambia de una lista explícita y restrictiva de principios activos con formas farmacéuticas y concentraciones (actual POS), a una menos detallada de principios activos agrupados por su uso (Clasificación ATC20) y una lista de exclusiones explicitas. Asimismo, el GOC ha adoptado una política nacional farmacéutica21, cuyo objetivo central es el desarrollo de políticas públicas que posibiliten a la población colombiana el acceso equitativo a medicamentos efectivos a través de servicios farmacéuticos de calidad, bajo el principio de corresponsabilidad de los sectores y agentes que inciden en su cumplimiento. La implementación de esta política nacional está en curso y el sector está discutiendo un nuevo marco regulatorio sobre medicamentos biotecnológicos y biosimilares. Por último, el GOC ha tomado medidas para avanzar en la construcción de un proceso sólido que soportará las decisiones de cobertura de tecnologías sanitarias. Con apoyo del Banco, se diseñó la estructura y los procesos de un Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (IETS), entidad encargada de evaluar la evidencia existente acerca de las tecnologías que buscan ser financiadas en el contexto del sistema de salud colombiano22. El IETS se encuentra en proceso de consolidación y el Banco está apoyando a esta entidad en las primeras evaluaciones de tecnologías que hará en el año 2013 para actualizar el POS. 1.27 Fortalecimiento de IVC. Las reformas propuestas por el gobierno en el actual Proyecto de Ley de Reforma del Sector, están enfocadas en llenar vacíos legales existentes y en definir las responsabilidades y funciones que tiene la SNS y las entidades territoriales en su rol como actores centrales del sistema de control. En 19 20 21 22 Gutierrez et al (2012) analiza la financiación de la salud en Colombia y recomienda la unificación de las fuentes de recursos financieros correspondientes al pago de los servicios. El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) es un índice de sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos. Documento del Consejo de Política Económica y Social- Conpes 155 de Agosto de 2012. Gutiérrez y Urrutia (2012) analizan la importancia de la priorización en salud para el caso colombiano.

- 10 este momento la SNS de Colombia está en un proceso de restructuración y de fortalecimiento institucional con base en las nuevas atribuciones que le dio la Ley 1122 de 2007, y de las competencias adicionales que le asignó la Ley 1438, tales como la delegación de algunas de sus funciones de control en las entidades territoriales. El cambio más importante que ahí se plantea es que la SNS se concentre en los temas de prestación de servicio y protección a los usuarios, y que gran parte de las funciones de vigilancia financiera sean asumidas por la Superintendencia Financiera. A través del rediseño institucional y de las reformas propuestas, la SNS podrá imponer medidas correctivas y preventivas y sancionatorias para garantizar la prestación de los servicios de salud. 4. El apoyo del Banco al sector salud 1.28 Atendiendo a los desafíos institucionales, estructurales, financieros y técnicos del sector salud en Colombia, el Banco, de acuerdo con las solicitudes del GOC, ha trabajado y prestado apoyo para la superación de dichos desafíos. Para la puesta en marcha de la Ley 100, por medio de la cual se creó el SGSSS, entre 1992 y 1995, se diseñó de manera conjunta y se apoyó la implementación de un préstamo de inversión y un programático Mejoramiento de Servicios de Salud (716/OC-CO) y Apoyo a la Reforma de Salud (910/OC-CO). 1.29 Debido a la crisis fiscal de finales de los 90, se recortó la financiación del programa de vacunación, disminuyendo su cobertura. El Programa de Emergencia Social (1455/OC-CO), préstamo de emergencia para todo el sector social, permitió la recuperación de coberturas de vacunación. Este proceso de ampliación de coberturas y la necesidad de consolidar y fortalecer institucionalmente al programa, generó la operación de Préstamo en Función de los Resultados (PDL), Fortalecimiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones- PA (1624/OC-CO), aprobada en 2005. 1.30 La reestructuración del sector hacia un modelo de salud basado en el aseguramiento y en los subsidios a la demanda, requería de hospitales públicos auto-sostenibles y con capacidad de competir en el mercado de la contratación de servicios. Sin embargo, los hospitales públicos traían consigo una serie de problemas estructurales, por lo cual el Banco, como resultado de un trabajo coordinado, aprueba entre 2003 y 2006 cuatro operaciones (1480/OC-CO, 1525/OC-CO, 1742/OC-CO y ATN/KC-8497-CO)23 dirigidas a la reestructuración y modernización de la Red Pública Hospitalaria y al desarrollo de la Política de Calidad de los Servicios de Salud. 1.31 Desde el 2010, en un contexto de crisis financiera en el sector, el Banco ha estado apoyando y trabajando con el GOC en aras de garantizar la sostenibilidad del sistema de salud, lo cual se ha materializado a través de dos cooperaciones no reembolsables, una regional y otra exclusiva para Colombia 23 Programa de Reforma de Salud y Seguridad Social (1480/OC-CO); Reorganización, Rediseño y Modernización de Servicios de Salud (1525/OC-CO); Programa de Expansión de Redes de Servicios de Salud (1742/OC-CO) y Asociación Pública-Privada en Hospitales Públicos (ATN/KC-8497-CO).

- 11 (ATN/SF-11853-RG24 y ATN/FI-12861-CO25). Las mismas apoyan el diseño de “Mi Plan” (principal causa del desborde financiero). Adicionalmente, el Banco apoyó la estructuración del nuevo IETS y está financiando el acompañamiento técnico para la elaboración de procesos y metodologías de evaluación de tecnologías, y el diseño de la política farmacéutica. 1.32 B. La estrategia del Banco con el país y con el sector. La presente operación se enmarca en la Estrategia Institucional del Banco, incluida en el Informe sobre el Noveno Aumento General de Recursos (AB-2764) que apoya el alcance de las metas regionales de desarrollo por intermedio de una continua participación del Banco en la ampliación del acceso a los servicios básicos de salud, así como de nuevos esfuerzos para la expansión de protocolos de salud preventiva y las medidas frente a la transición epidemiológica. De igual forma, se encuentra alineada con la actual Estrategia del Banco en Colombia GN-2648-1, a través del objetivo de mejorar la calidad y sostenibilidad del sistema de salud. También está alineada con las estrategias del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, promover el bienestar y una vida saludable, basada en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y en brindar atención oportuna y de calidad a los usuarios del SGSSS, en donde el GOC sitúa el abordaje de los factores y determinantes que contribuyen a la prevención, control de las enfermedades y a su atención oportuna. Objetivos y componentes 1.33 El objetivo de esta primera operación de la serie programática es apoyar al GOC en el diseño y aprobación de la reforma del SGSSS, como instrumento para generar una continua mejora de los resultados en salud, protección financiera para los usuarios y sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo. La Matriz de Políticas muestra las condiciones específicas a ser cumplidas en forma previa al desembolso de la primera operación, y los mecanismos activadores para la segunda operación. La materialización de estas condiciones está destallada en la Matriz de Condiciones y Medios de Verificación. Los componentes de la operación son los siguientes: 1.34 Componente 1. Marco macroeconómico. El objetivo de este componente es asegurar un contexto macroeconómico congruente con los objetivos del programa y con los lineamientos de la carta de política sectorial. 1.35 Componente 2. Redefinición del SGSSS. A través de este componente se busca fortalecer el SGSSS mediante la reorganización de la prestación de los servicios y la introducción de incentivos a la gestión del riesgo en salud con énfasis en la prevención. En esta primera operación se busca que se haya preparado y presentado al Congreso un proyecto de ley que redefina el SGSSS, en el cual se contemple la organización en la prestación de los servicios de salud, el rol de los distintos agentes y los incentivos para el logro de resultados en salud con énfasis en la prevención; y que el MINSALUD haya identificado los lineamientos 24 25 RG-T1759 - Knowledge network on health benefits packages. CO-T1263 Priorización de beneficios de salud en Colombia (Proyecto Piloto POS).

- 12 generales para prestación de servicios en regiones con población dispersa, mediante un documento técnico que defina un modelo de servicios de salud con enfoque diferencial. Para la segunda operación, se consideran como mecanismos activadores la definición por parte del MINSALUD del modelo de incentivos para favorecer el logro de resultados en salud, así como que se haya dado viabilidad al modelo de operación de salud con enfoque diferencial para regiones con población dispersa. 1.36 Componente 3. Mayor eficiencia y equidad en la administración de los recursos de salud. El objetivo de este componente es promover eficiencia y equidad en el recaudo y administración de los recursos de salud, así como la racionalización del uso de tecnologías sanitarias. Con este componente se busca reducir la intermediación financiera y garantizar mayor transparencia en el manejo de los recursos, por lo que en la primera operación de la serie programática, se pretende que el MINSALUD haya preparado y presentado al Congreso un proyecto de ley que redefina el SGSSS que contemple la creación de una unidad de gestión, con autonomía administrativa, financiera y presupuestal, para el manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema. Esta unidad de gestión, denominada Salud-Mía, pretende eliminar la intermediación financiera y mejorar el pago, giro o transferencia a los prestadores de servicios. 1.37 Adicionalmente, y como parte de los mecanismos para hacer más eficiente el uso de los recursos y tecnologías, se espera que el GOC haya adoptado medidas para asegurar el uso racional y equitativo de las tecnologías sanitarias a través de: i) fortalecimiento institucional de las entidades involucradas; y ii) establecimiento de una política nacional farmacéutica, mediante la cual se busca maximizar resultados en salud a través de un acceso equitativo, apropiado y de calidad a los medicamentos, así como se busca monitorear el consumo, optimizar la dispensación de los medicamentos e identificar oportunamente las distorsiones del mercado. 1.38 Para la segunda operación se prepararán: i) las especificaciones técnicas para la estructura del sistema de información que será utilizado por la unidad de gestión para el manejo unificado de los recursos del SGSSS; y ii) la reglamentación para la regulación de precios de medicamentos; regulación del uso de medicamentos biotecnológicos y transparencia en la información de mercados farmacéuticos. 1.39 Componente 4. Inspección, vigilancia y control. Este componente busca fortalecer las funciones de IVC del Sistema de Salud, para lo cual es clave contar con una institución como la SNS fortalecida, dotada de mecanismos de IVC que le permitan garantizar la continuidad de los servicios de salud a través de medidas correctivas y preventivas, e imponer sanciones cuando sea necesario. De esta forma, en esta primera operación se busca que se se haya preparado y presentado al Congreso un proyecto de ley que redefina el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que contemple el fortalecimiento de la capacidad de IVC de la SNS y de sus delegados; y se haya preparado una propuesta de decreto ejecutivo

- 13 para su reorganización. Estas actividades contribuirán a mejorar las labores de monitoreo del sistema, y a promover la transparencia entre los prestadores de servicios. Para la segunda operación se espera que se haya aprobado la reglamentación de reorganización de la SNS, con énfasis en la protección del usuario y la fiscalización de la prestación de los servicios. C. Indicadores clave de la matriz de resultados 1.40 Los resultados esperados de las operaciones programáticas están concebidos en cambios de corto y mediano plazo, resultantes de la aplicación de medidas de reforma orientadas a incrementar la eficiencia, efectividad, transparencia y equidad del sistema de salud. Se esperan impactos importantes en los resultados de salud a través de las siguientes intervenciones apoyadas por la serie programática: i) reorganización de los servicios de salud, con mayor énfasis en la prevención, la introducción de un modelo de atención diferenciado para regiones con población dispersa y pueblos tradicionales; ii) la reducción de la tasa de mortalidad en una región dispersas identificada26; iii) la racionalización del recaudo y gestión de recursos financieros en el sector salud; iv) la priorización de los gastos en salud para las tecnologías más costo-efectivas; v) un mayor grado de IVC en el sector salud; y vi) una mayor cobertura de aseguramiento. 1.41 Análisis económico. Se realizó un análisis económico extensivo sobre los impactos asociados a las reformas de política impulsadas mediante la serie programática. Se calcularon los beneficios financieros globales a los principales elementos de la reforma de salud. Se puede concluir que las medidas de la reforma a la salud estimadas económicamente dentro del presente estudio, integralmente representan ahorros sociales superiores a US$750 millones al año. Además, se identifica una clara oportunidad para mejorar la equidad social en Colombia desde su componente de salud, dado que las inversiones realizadas para lograr la unificación del POS y la ampliación del mismo en el nuevo “Mi-Plan”, significa reducir el índice de Gini de Colombia en 6.43 puntos porcentuales entre los años 2015 y 2017, para su población menos favorecida categorizada dentro del SGSSS como el grupo poblacional de beneficiarios del régimen subsidiado. II. ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y RIESGOS A. Instrumentos del financiamiento 2.1 Instrumento financiero. Esta operación ha sido estructurada como un Préstamo Programático de Apoyo a Reformas de Política (PBP), y constituye la primera de dos operaciones consecutivas de un solo tramo cada una, vinculadas técnicamente entre sí, pero financiadas en forma independiente, de conformidad con el documento CS-3633 Préstamos en apoyo de reformas de política: Directrices sobre preparación y aplicación. Se escogió una serie programática porque permite 26 Se utilizarán los datos del Departamento de Guainía, donde el Banco está apoyando el diseño, implementación y evaluación de un piloto de modelo de servicios de salud con enfoque diferenciado.

- 14 fortalecer el diálogo de políticas con el GOC en el proceso de reformas normativas y de gestión al sistema de seguridad social en salud, y le da flexibilidad para adaptarse a los cambios en la estrategia de ejecución de las reformas a mediano plazo. 2.2 El monto de la presente operación es de US$250 millones, financiados con recursos del Capital Ordinario (CO) del Banco bajo la Facilidad de Financiamiento Flexible (FFF), y serán desembolsados en un solo tramo. El monto de financiamiento para la subsiguiente operación será precisado oportunamente en el diálogo anual de programación, teniendo en cuenta las necesidades de financiamiento externo del país, las prioridades de la Estrategia del Banco con Colombia y el progreso en los términos de la Matriz de Políticas. B. Riesgos ambientales y sociales de las salvaguardias 2.3 Esta operación no financia inversiones físicas y tampoco prevé actividades con implicaciones negativas sobre los recursos naturales, por lo que no requiere clasificación de impacto ex-ante (B.13) de la Política de Cumplimiento de Salvaguardias del Medio Ambiente (OP-703). La clasificación de esta operación de acuerdo al Filtro de Salvaguarda Ambiental es “C”. Se espera que el impacto social del programa sea positivo y se mejoren las condiciones de acceso y calidad de los servicios de salud en el país especialmente, en las áreas con población dispersa, incluyendo población indígena. C. Riesgos y economía política de la reforma 2.4 Dadas las implicaciones y alcance de la reforma, la misma enfrenta grandes riesgos. Los agentes como aseguradoras, farmacéuticas, hospitales, gremios médicos, autoridades territoriales y usuarios podrían dificultar el progreso de la reforma, en el caso de que vean potenciales pérdidas en el nuevo modelo. En este contexto, el MINSALUD se encuentra adelantando una labor de diálogo, divulgación y promoción de su proyecto de ley, así como proponiendo disposiciones complementarias para impulsar la reforma del sector. Adicionalmente, el contexto electoral que enfrenta el país podría poner en riesgo la aprobación del proyecto de ley presentado por el GOC. Ante esta posibilidad, el MINSALUD ha estado adelantando un proceso de diálogo con el área legislativa y en paralelo se está tramitando un proyecto de Ley Estatutaria, que ha sido concertada con diferentes actores del sistema y se encuentra en proceso ante el Congreso. Es importante resaltar que en caso de no aprobarse el proyecto de ley ordinaria, el GOC cuenta con otros instrumentos para sacar adelante varias de las iniciativas propuestas en la reforma. 2.5 Por último, teniendo en cuenta que la reforma propone una nueva definición del plan de beneficios, la Corte Constitucional podría tener observaciones. Con el fin de contrarrestar este desafío, el MINSALUD con el apoyo del BID ha realizado estudios que cuantifican los ahorros y beneficios que podría generar la reforma a través de la priorización de tecnologías y mayor eficiencia del sistema propuesto;

- 15 de igual forma el MINSALUD está haciendo una fuerte campaña de divulgación de la reforma y de sus beneficios. A pesar de los riesgos y desafíos de la reforma, su necesidad es comprobada por la percepción negativa del sistema por parte de la población, en la que solo un 17% percibe que el sistema de salud funciona bastante bien. III. IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN A. Resumen de medidas de implementación 3.1 Prestatario y organismo ejecutor. El prestatario es la República de Colombia. La ejecución del programa y la utilización de los recursos del financiamiento del Banco serán llevadas a cabo por el prestatario a través del Ministerio de Hacienda y Crédito Público (MHCP), el cual será denominado el organismo ejecutor. A su vez el organismo ejecutor llevará a cabo el programa en coordinación con el DNP quien tendrá la responsabilidad de coordinar con el MINSALUD, el seguimiento al cumplimiento de las acciones de política necesarias para la reforma del SGSSS propuestas dentro del programa. B. Resumen de medidas para el monitoreo de resultados y evaluación 3.2 El monitoreo del programa está definido por la verificación de las medidas de política acordadas como condiciones. Asimismo, se está dando seguimiento a los resultados de dichas reformas y políticas a nivel de programas, a través de indicadores de procesos operativos de los programas intervenidos. La evaluación de las reformas se dará en dos ámbitos: i) mediante una evaluación antes/después de indicadores asociados al desempeño del sistema de salud, para los cuales existe una línea de base identificada en 2013, por una encuesta nacional con los usuarios del sistema de salud, financiada con recursos de cooperación técnica del Banco, y cuyos resultados se encuentran en documento anexo (Implementando y Diseñando Atención Primaria de Alta Calidad: Resultados Colombia I y II); y ii) el diseño e implementación de un modelo especial de atención para poblaciones dispersas será evaluado mediante un estudio de evaluación cuasiexperimental, con la comparación de áreas con y sin la intervención. C. Carta de Política 3.3 El Banco acordó con el GOC que la Carta de Política, presentada por el DNP con el apoyo del MINSALUD, describa las acciones de política en el ámbito macro y sectorial que el país está implementando y tiene previsto realizar. Dichas acciones son consistentes con los objetivos del programa.

Anexo I - CO-L1127 Página 1 de 1 Matriz de Efectividad en el Desarrollo Resumen I. Alineación estratégica Alineado 1. Objetivos de la estrategia de desarrollo del BID Programa de préstamos Reducción de la pobreza y mejora de la equidad. Metas regionales de desarrollo Ratio de Mortalidad Infantil. Contribución a los productos del Banco (tal como se define en el Marco de Resultados del Noveno Aumento) 2. Objetivos de desarrollo de la estrategia de país Personas (todas, indígenas, afrodescendientes) que reciben paquete básico de servicios de salud. Matriz de resultados de la estrategia de país Matriz de resultados del programa de país Alineado GN-2648-1 GN-2696 Mejorar la calidad y sostenibilidad del sistema de salud. La intervención está incluida en el Documento de Programación del País 2013. Relevancia del proyecto a los retos de desarrollo del país (si no se encuadra dentro de la estrategia de país o el programa de país) II. Resultados de desarrollo - Evaluabilidad Altamente Evaluable Ponderación 3. Evaluación basada en pruebas y solución 4. Análisis económico ex ante 5. Evaluación y seguimiento 9.3 9.4 10.0 8.4 Puntuación máxima 33.33% 33.33% 33.33% 10 10 10 10 III. Matriz de seguimiento de riesgos y mitigación Bajo Sí Sí Sí B.13 Calificación de riesgo global = grado de probabilidad de los riesgos* Se han calificado todos los riesgos por magnitud y probabilidad Se han identificado medidas adecuadas de mitigación para los riesgos principales Las medidas de mitigación tienen indicadores para el seguimiento de su implementación Clasificación de los riesgos ambientales y sociales IV. Función del BID - Adicionalidad El proyecto se basa en el uso de los sistemas nacionales (criterios de VPC/PDP) El proyecto usa un sistema nacional diferente a los indicados arriba para ejecutar el programa La participación del BID promueve mejoras en los presuntos beneficiarios o la entidad del sector público en las siguientes dimensiones: Igualdad de género Trabajo Medio ambiente Antes de la aprobación se brindó a la entidad del sector público asistencia técnica adicional (por encima de la preparación de proyecto) para aumentar las probabilidades de éxito del proyecto La evaluación de impacto ex post del proyecto arrojará pruebas empíricas para cerrar las brechas de conocimiento en el sector, que fueron identificadas en el documento de proyecto o el plan de evaluación. Sí Se realizará una evaluación de impacto cuasi-experimental (doble diferencias emparejadas). La evaluación buscará proporcionar evidencia principalmente sobre: a) el efecto del modelo comunitario de atención en salud sobre el estado de salud general de la población de Guainía y b) el impacto del modelo de atención familiar en el departamento de Guainía sobre la tasa de resolución y en la mortalidad. Esta operación es la primera de un préstamo programático (PBP) de dos operaciones cuyo objetivo es apoyar el diseño y la implementación de la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia para generar una continua mejoría de los resultados en salud, protección financiera para los usuarios y sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo. El diagnóstico presenta información detallada y adecuada sobre el problema de sostenibilidad financiera a mediano y largo plazo del SGSSS. La lógica vertical de la operación es adecuada. Los resultados están correctamente definidos y los indicadores son adecuados. El plan de monitoreo y evaluación incluye los elementos necesarios para el seguimiento de las condiciones de desembolso e inclusive se planea realizar una evaluación de impacto sobre un programa piloto que se realizará en Guainía. Se ha hecho un análisis económico general en el que se estudian las distintas partes de la reforma. El documento identifica correctamente los principales riesgos, así como las medidas de mitigación.

Anexo II - CO-L1127 Página 1 de 2 MATRIZ DE POLÍTICAS Componente Problemática Medidas de Política Programático I (2013) (Condiciones de Política) Programático II (Mecanismos Activadores) 1. Marco macroeconómico: Marco macroeconómico y fiscal estable y sostenible para apoyar la viabilidad de los objetivos del programa (1.1) Mantener un marco macroeconómico estable y (1.1) Mantener un marco macroeconómico consistente con los objetivos del programa. estable y consistente con los objetivos del programa. 2. Redefinición del Sistema General de Seguridad Social en Salud: Fortalecimiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la reorganización de la prestación de los servicios y la introducción de incentivos a la gestión del riesgo en salud.  La organización actual del sistema no incluye incentivos claros para la prevención y promoción de la salud, lo que dificulta alcanzar los resultados en salud deseados.  El modelo de prestación prevalente es general y no cuenta con lineamientos específicos para la atención y prestación de servicios en regiones con población dispersa. (2.1) Que se haya preparado y presentado al Congreso (2.1) Que el Ministerio de Salud haya definido un proyecto de ley que redefina el Sistema General de el modelo de incentivos para favorecer el logro Seguridad Social en Salud, en el cual se contemple la de resultados en salud. organización en la prestación de los servicios de salud, el rol de los distintos agentes, y los incentivos para el logro de resultados en salud con énfasis en la prevención. (2.2) Que el Ministerio de Salud haya identificado los (2.2) Que se le haya dado la viabilidad jurídica lineamientos generales para prestación de servicios en al modelo de operación de salud con enfoque regiones con población dispersa mediante un diferencial para regionales con población documento técnico que defina un modelo de servicios dispersa. de salud con enfoque diferencial. 3. Mayor eficiencia y equidad en la administración de los recursos de salud: Promover eficiencia y equidad en el recaudo y administración de los recursos de salud, así como la racionalización del uso de tecnologías sanitarias. (3.1) Que se haya preparado y presentado al Congreso (3.1) Que se hayan preparado las  Fragmentación del financiamiento público en un proyecto de ley que redefina el Sistema General de especificaciones técnicas para la estructura del múltiples bolsas separadas, inflexibles y sin sistema de información que será utilizado por coordinación financiera, generando inequidades en Seguridad Social que contemple la creación de una unidad de gestión, con autonomía administrativa, la unidad de gestión para el manejo unificado la asignación de recursos entre diferentes grupos financiera y presupuestal, para el manejo unificado de de los recursos del Sistema General de poblacionales. los recursos destinados a la financiación del Sistema. Seguridad Social en Salud.  Los pagos que debe realizar el sistema que no (3.2) Que el gobierno haya adoptado medidas para (3.2) Que se haya preparado la reglamentación están cubiertos por el POS (servicios “no-POS”), asegurar el uso racional y equitativo de las tecnologías para la regulación de precios de medicamentos, se han incrementado drásticamente, sobre todo los sanitarias a través de: i) fortalecimiento institucional de regulación del uso de medicamentos pagos por medicamentos. Ausencia de un marco legítimo, transparente, participativo y técnicamente las entidades involucradas; y ii) establecimiento de una biotecnológicos y transparencia en la política nacional farmacéutica. información de mercados. robusto para evaluar las nuevas tecnologías con base en la evidencia existente.

Anexo II - CO-L1127 Página 2 de 2 Componente Problemática Medidas de Política Programático I (2013) (Condiciones de Política) Programático II (Mecanismos Activadores) 4. Inspección, Vigilancia y Control (IVC): Fortalecer las funciones de inspección, vigilancia y control del Sistema de Salud. (4.1) Que se haya preparado y presentado al Congreso (4.1) Que se haya aprobado la reglamentación  El sistema de IVC, no ha sido desarrollado. un proyecto de ley que redefina el Sistema General de de reorganización de la Superintendencia  Ausencia de herramientas de gestión que permitan Seguridad Social en Salud que contemple el Nacional de Salud (SNS), con énfasis en la reconocer integralmente la situación de los fortalecimiento de la capacidad de inspección, protección del usuario y la fiscalización de la vigilados y de tener conclusiones tendientes a la implementación de mejoras globales para el sector. vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de prestación de los servicios. Salud y de sus delegados; y se haya preparado una  Falta de implementación de elementos de monitoreo de alertas tempranas, control preventivo propuesta de decreto ejecutivo para su reorganización. y autocontrol de los vigilados.

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