Disfunción Eréctil

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Health & Medicine

Published on March 10, 2014

Author: baulero

Source: slideshare.net

Disfunción sexual en el varón Mariano Seco. MFyC CS Santa Ponça

Fisiología  Interrelación entre los sistemas vascular, hormonal, psicológico y neurológico  Función sexual normal  Erección es lograda y mantenida por un fenómeno vascular,  gatillado por procesos neurológicos y  facilitado por entorno hormonal y psicológico adecuado

Fisiología  Neurológico  Estimulación auditiva, táctil, psicológica, visual hace escala en el centro tóraco-lumbar (D11-L2) y de allí se estimula riego sanguíneo a cuerpos cavernosos.  Estimulación de dermatomas sacros (S2-S4) genera erecciones reflejas  Erecciones nocturnas/matinal  Inicio en la adolescencia  3-4  Fase REM únicamente  Disociación idiopática en la vejez.

Fisiología  Flujo sanguíneo y óxido nítrico  Arterias hipogástricas  Aportan riego, oxígeno  Aumento de presión por  Flujo rápido  disminución del retorno venoso  Aporte de oxido-nitrico sintetasa  Aumento de Óxido Nítrico  vasodilatación  formación de GMPc  fosfodiesterasa 5 + norepinefrina  Degradación de Óxido Nítrico  estado basal o detumescencia.

Fisiología  Óxido nítrico  Bajos niveles de ON-sintetasa = poco ON = disfunción eréctil  Fumadores  Diabetes  Deficiencias de testosterona  Inhibidores de la fosfodiesterasa 5  Aumenta el tiempo de acción del óxido nítrico  Mejoran la disfunción eréctil  Sildenafilo, tadalafino, vardenafilo

Fisiología  Influencia hormonal  Testosterona  Rol integral  Erecciones nocturnas en adolescentes coincide con:  Liberación pulsátil de GnRH  Activación de células de Leydig por la LH  liberación de testosterona  Deficiencia de testosterona = impotencia  Normalización de niveles de testosterona = potencia  Canales psicológicos, aumenta la libido  Mantiene niveles de ON-sintetasa adecuados.

Epidemiología  Actividad sexual  Afectada por edad, estado de salud y género.  Estudios poblacionales  Hombres: Vida sexual más activa y de buena calidad  Diferencias de género aumentan con la edad  75-85 años: 39% H vs 17% M mantienen vida sexual activa  Ambos géneros más propensos a vida sexual activa si estado de salud bueno  Los hombres pierden más años de vida sexual con respecto a mujeres si su estado de salud es regular/malo  Si bien H tienen vida sexual más activa, presentan cambios asociados con la edad como  Retraso en erección  Disminución de intensidad del orgasmo y de emisión seminal.

Epidemiología  Variabilidad datos  Estudio MMAS (Massachussets Male Aging)  Disfunción sexual es cómun en hombres > 40 a  40% reconoció algún nivel de deterioro  10% reconoció menguar su interés y performance sexual  NHSLS obtiene datos similares  Cohorte 18-59 años  31 % hombres frente a un 41% en mujeres

Epidemiología  Estudio EDEM (Martín, 2001)  España  12% de hombres de 25 a 70 años sufren de disfunción eréctil pero no hay datos de otras esferas.  Descenso de libido  la mayoría tratables.  5-15% de hombres  Precede a la disfunción eréctil  Establecer cronología del problema  La mayoría de hombres con disfunción eréctil tienen líbido mantenida  Fx: ISRS, antiandrógenos, inhibidores de 5-alfa reductasa, opioides  Alcoholismo, depresión, fatiga, Desorden sexual hipoactivo, drogas recreacionales, problemas de pareja  Enfermedades sistémicas  Disminución de testosterona

Epidemiología  Alteración de la eyaculación  Precoz  Retrasada  Anorgasmia  Dolorosa  EP  < un minuto es diagnóstico  30% coexiste con disfunción eréctil  Etiología incierta: genético? Hipersensibilidad? Problemas de pareja como vaginismo?  Muy prevalente, faltan estudios  Aspectos culturales agravan la sintomatología  Terapia cognitivo conductual + terapia de pareja.

Epidemiología  Otros desórdenes en la eyaculación  Incuyen factores orgánicos y psicológicos  Qx hiperplasia benigna de próstata  afectación retrógrada  Prostatectomía  anorgasmia  Antidepresivos  anorgasmia, eyaculación retrasada  Prevalencia poco estudiada pero se estima tanto como disfunción eréctil

Disfunción eréctil  Estudio MMAS  40-49 años: 5-17%  70-79 años: 15-34%  17% DE mínima  25% DE moderado  9,6% DE completa (Feldman HA, 1994)  80% orgánica y 20% psicológica  Enfermedad CVC 70% de las causas orgánicas  Causas NRL 10-20%  Hormonal 5-10 %  Fármacos y enfermedades del pene (Spark RF, 2004; Miller TA, 2000)

Disfunción eréctil  Comparte los mismos factores de riesgo que enfermedad CVC  Sedentarios  Fumadores  Obesos  Hipercolesterolemia  Síndrome MTB  Puede preceder síntomas CVC, siendo indicador precoz (Heidelbaugh JJ, 2010)  Hábitos de vida saludable, mejora la DE (Wespes E, 2010)

Causas Disfunción eréctil  Qx: prostatectomía radical  PSI: Depresión, ansiedad, estrés emocional  Enf Crón: Sme MTB, DBT, DLP, HTA, EPOC, SAHS, IR, Hepatopatía  NRL: Enf espinal, lesión cerebral y medular, lesión pudendo (ciclismo intenso)  Hormonal: Hipogonadismo, hiperPRL, Hiper/HipoTir, Cushing, Addison  Vascular: arteriosclerosis, Cardiopatía isq, Enf Vasc Perifér, insuficiencia venosa, alteraciones cavernosas  Otras: alcohol y tabaco, marihuana/heroína/cocaína, Traumatismos o qx pélvica, HBP, Peyronie, Hipo/epispadias, micropene.

Causas Farmacológicas de DE  DIUR: tiazida, espironolactona  AntiHTA: Cá++ antag, Bbloq, Alfabloq, Alfametildopa,  Hipolipemiantes: gemfibrozilo, clofibrato  Antidepres: ISRS, ADTricíclicos, Litio  Ansiolít: BDZ, Fenotiazinas, butirofenonas  AntiH2: ranitidina, cimetidina  Hormonas: progest, estróg, corticoides, inhibidores de 5-alfa-Reductasa,  Citotóxicos, Inmunomoduladores, Anticolinérgicos, Antiparkinsonianos

Orientación diagnóstica  Anamnesis (Orientación de DE orgánica o psicológica)Anamnesis (Orientación de DE orgánica o psicológica)  Datos clínicos, psicológicos y de historia sexual  Ambiente relajado, tiempo adecuado  Armonía en relación de pareja  Situación emocional  Forma de aparición del problema y Tiempo de evolución  Consultas y ttos previos  Intensidad y duración de la erección (sexual y matinal)

Orientación diagnóstica Regla IMPOTENCERegla IMPOTENCE  II: inflamatorias (uretritis, prostratitis)  MM: mecánicas (peyronie, fimosis)  PP: postqx (qx deformante, RTP, simpatectomía  OO: oclusiva (Enf Vasc: Aterosclerosis, HTA, Tabaquismo, DBT)  TT: traumatismos (fracturas de pelvis, lesión medular)  EE: endurance (pérdida de induración: anemia, IC)  NN: NRL (E.Parkinson, EM, neuropatías periféricas)  CC: chemical (fármacos, tóxicos)  EE: END (Tiroides, DBT, hipogonadismos, disfunción eje HH)

Orientación diagnóstica  Examen físicoExamen físico  Sistema vascular  Pulsos periféricos, TA, soplos inguinales  Neurológico  Reflejo cremastérico, sacros y perineales  Endocrino:  Ginecomastia  Peyronie, disminución de tamaño testicular  Exudaciones uretrales  Tacto rectal

Orientación diagnóstica Laboratorio:  Inicial:  hemograma, glucemia, perfil lipídico, creatinina, función hepática y sistemático de orina  Posteriores:  perfil tiroideo, HbA1c, testosterona  hay acuerdo en solicitarla pero no en hacerlo rutinariamente.  Se desconoce correlación erección – niveles de testosterona (interviene LH)  Inicial si hay alteración de caracteres sexuales secundarios o varón > 50 años con DE + disminución de la líbido  Si disminuida pensar en hipogonadismo secundario y solicitar prolactina + PSA (Brotons FB, 2004; Viera AJ, 2000; Facio L 2004 Wespes E, 2010)

Orientación diagnóstica Cuestionario IIDE-5 sistema de puntuaciónCuestionario IIDE-5 sistema de puntuación  Punto de corte: 21 (S: 98% y E 88%  Asumiendo que el 50 % que consulta tiene DE de verdad:  Si puntúa 21 o menos: probabilidad de DE del 98%  Si puntúa 22 o más: probabilidad del 2% o menos.

Tratamiento DE  DE es un síntoma, tratar causa subyacente de ser posible  Cambio estilo de vida especialemente si coexiste comorbilidad vascular o MTB como DBT e HTA (Wespes E, 2010; Expósito K, 2004)  Cambio de fármacos si es posible y abandono de hábitos tóxicos.  Actuar sobre FdeR CVC  Tras prostatectomía radical, dar fx proeréctiles lo antes posible (Wespes E, 2010)  Si deficiencia de testosterona, derivar a 2º nivel asistencial

Tratamiento de la DE  Primera línea (Brotons FB, 2004)  Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5)  Agonistas dopaminérgicos  Dispositivos de vacío  Terapia psicosexual  Inhibidores de la fosfodiesterasa 5Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

Tratamiento de la DE  Aumentan los niveles del GMPc, con relajación de la musculatura cavernosa y vascular  vasodilatación + erección  No hay estudios comparativos entre ellos  La elección es según frecuencia de relaciones y experiencia personal  Informar al paciente de las opciones  La toma diaria  mejora el IIDE score significativamente  No se mantiene erección tras abandono del tto  Precaución con alcohol, insuf hepática y renal severa  RAMs: hipotensión (potenciada por nitratos y nitritos), rubor, congestión nasal, dispepsia, prolongación QT (vardenafilo)

Tratamiento de la DE  ApomorfinaApomorfina  Agonista dopaminérgico  Sublingual, efecto a los 30’ (25-50%)  DE psicógena, contraindicación de PDE5  Retirada la indicación  Dispositivo de vacíoDispositivo de vacío  Presión negativa que atrae sangre venosa + banda externa. No más de 30 minutos. Doloroso.  Terapia psicosexualTerapia psicosexual  Sola o combinada con fármacos  Resultados variables  Paciente que lo solicite, trast psicológ severos.

Disfunción eréctil y cardiopatía  Documento de consenso de Princeton (Kostis JB, 2005)  Criterios de tto DE en paciente con enfermedad arterial coronaria.  Riesgo bajo  Asintomático desde el punto de vista cardiovascular.  Menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).  Angina estable.  Infarto de miocardio antiguo no complicado.  Clase I NYHA (New York Health Association).  Revascularización coronaria con éxito.  HTA bien controlada.  Enfermedad valvular leve. bajo riesgo y no necesitan una evaluación especial antes de iniciar o reanudar la actividad sexual o utilizar fármacos con este fin.

Disfunción eréctil y cardiopatía  Riesgo intermedio o indeterminado:  Más de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).  Angina estable moderada.  Infarto de miocardio reciente (>2 y <6 semanas).  Clase II NYHA.  Secuelas no cardíacas de enfermedad arterioesclerótica (como Ictus o enfermedad vascular periférica).  HTA controlada de manera irregular.  Enfermedad valvular leve moderada. Es necesario estudios para clasificarlo en bajo o alto riesgo. Se recomienda visita con cardiólogo.

Disfunción eréctil y cardiopatía  Riesgo alto:  Arritmia de alto riesgo.  Angina inestable o refractaria.  Infarto de miocardio reciente (menos de dos semanas).  Clase III/IV de la NYHA.  Miocardiopatía hipertrófica obstructiva u otras miocardiopatías.  HTA mal controlada.  Enfermedad valvular moderada/grave. Visita con cardiólogo. No se recomienda la actividad sexual ni el uso de fármacos para la misma hasta conseguir estabilidad cardiológica

Derivación a 2º nivel  Patología urológica que lo requiera o duda diagnóstica.  Patología endocrinológica.  Pacientes a los que es preciso realizar estudio vascular o neurológico.  Patología psiquiátrica que precise tratamiento en segundo nivel.  Cardiopatía de moderado y alto riesgo para la actividad sexual.  Cuando el paciente o su médico desean realizar estudios adicionales.  Fallo de tratamiento de primera línea. (Wespes E, 2010)

Bibliografía  Kandeel FR, Koussa VK, Swerdolff RS. Male sexual function and its disorders: physiology, pathophysiology, clinical investigation, and treatment. Endocr Rev 2001  Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MA. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU Int 2001  Grover SA, Lowestein I, Kaouache M, et al. The prevalence of erectile dysfunction in the primary care setting: importance of risk factors for diabetes and vascular disease. Arch Intern Med 2006.  Glenn R Cunningham, MD; Raymond C Rosen, PhD. Overview of male sexual dysfunction. Dec 2013  Guía de actuacion en atención primaria. Tercera Edición.











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