Dilema ético hasta cuándo realizar tratamiento oncológico

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Health & Medicine

Published on April 9, 2014

Author: hugoant59

Source: slideshare.net

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limites terapeuticos en oncologia. hasta cuando realizar tratamiento oncologico.Presentado en Congreso Argentino de Ginecologia Oncologica 2014

XI JORNADAS NACIONALES ASOCIACIÓN ARGENTINA DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA DR. HUGO A. FORNELLS

Objetivos en Medicina  Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento  Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte

Objetivos en Medicina  Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento  Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte

Cuidados Paliativos: Dignidad. Respeto. Flexibilidad Control de Síntomas. Apoyo Psicosocial. Trabajo en Equipo

Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada. Introduction: Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit (UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD). Methods: Data from all patients admitted to the program from 2004 to 2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated and compared to the year before the creation of the program. Other items evaluated were the percentage of the palliative population seen, the waiting time for the admission to the program, symptom control using ESAS and place of death. Results: The opioid consumption per year by adult patient expressed in MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038 grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the subsequent year. 0 1000 2000 3000 4000 5000 YEAR 2003 2004 2005 Before the program : 2003 1038.76 grs After the program: 2004 4576.18 grs 2005 4691.31 grs 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Year2004 not seen UCPAR inpatient UCPAR ambulatory Access: In the year 2004, of the population served by the Municipal Health Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72 patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of the population requiring palliative care services was seen by the Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1 day (mean). Symptom On admission Controlled Pain 72,5% 64,8% Low mood 54,9% 50% Anxiety 47% 50% Dyspnea 27% 57% Nausea 15% 50% Symptom control: In over 50% of the patients seen, adequate symptom control was obtained for pain, dyspnea, nausea, anxiety and low mood. Place of death: 39% of adult patients admitted to the UCPAR died in hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in 2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in 2004, 70 patients in 2005). 66% of the palliative patients admitted to UCPD died at home (45 of 69 patients in 2004 and 2005). The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario Multidisciplinary team: In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists, social workers and psychologists. The care is provided mainly to palliative cancer patients.

 Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.  Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS

 Masa Tumoral l Función Tumoral Nervio somático Nervio autónomo Productos tumorales Inmunidad celular Cerebro Dolor Náuseas Fatiga Ansiedad Delirio Depresión

Cómo se construye un síntoma y cómo se trata? 1. FACTORES ETIOLÓGICOS 2. PERCEPCIÓN 3. EXPRESIÓN MODULACIÓN ESTADO COGNITIVO ÁNIMO CREENCIAS CULTURA BIOGRAFÍA TRATAMIENTO

Cómo se construye un síntoma y cómo se trata? 1. FACTORES ETIOLÓGICOS 2. PERCEPCIÓN 3. EXPRESIÓN MODULACIÓN ESTADO COGNITIVO ÁNIMO CREENCIAS CULTURA BIOGRAFÍA TRATAMIENTO

J Clin Onc 1996. FEB 14 (2) 671-9 ASCO  Sobrevida es el resultado más importante esperado  Mejoría en sobrevida libre de enfermedad es un requisito para indicar adyuvancia  En enfermedad avanzada los resultados referidos al paciente son más importantes que los resultados referidos al tumor

Registro por autoevaluación

 Qué es más importante? 1. El manejo de los síntomas físicos 2. El control de los síntomas psicológicos 3. La contención social 4. La calidad de vida 5. El trato digno 6. Evitar sufrimientos innecesarios

 El sufrimiento es experimentado por personas, no por cuerpos, por lo tanto es físico, psicológico, social.  Es un estado de distrés severo que es personal, individual y subjetivo  Es la percepción de que hay algo que amenaza la integridad de uno mismo  Hay más sufrimiento en sus pacientes que lo que Ud. sospecha. Eric Cassell

 Es un juicio de valor hecho por la propia persona  Performance status: el estado funcional según escala Karnosky o ECOG evaluado por el profesional  En Calidad de Vida intervienen otros factores, como realizaciones sociales o emocionales, que pueden ser más importantes que el estado funcional

Calidad de Vida  deseos esperanzas ambiciones  estado funcional actual

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA?

El Enfoque Inclusivo con tratamiento del tumor y con cuidados paliativos debería ser el standard de alta calidad en todo Departamento de Oncología

 Quimioterapia paliativa de primera línea provee mayor sobrevida, mayor control de síntomas y mayor calidad de vida en numerosas enfermedades malignas  Estos beneficios también se demostraron en segunda línea en cánceres frecuentes: colon, pulmón, mama  Nuevos agentes antitumorales con menos efectos adversos y nuevas terapias antieméticas tornan más aceptables algunos tratamientos oncológicos paliativos Archer VR et al Palliative Chemotherapy: No longer a contradiction in terms. Oncologist 1999. 4: 470-477

 Why do patients choose chemotherapy near the end of life? A review of those facing death from cancer. Matsuyama R. J. Clin Oncol. 2006 Revisión de la literatura de 25 años. Muchos pacientes eligirían quimioterapia aún con pequeñas chances de beneficio, aunque los médicos y enfermeros que los atienden no la elegirían Los efectos adversos serían un problema menor para los pacientes que para los profesionales de la salud

 Estudio prospectivo multicéntrico de cohorte: 386 adultos con cáncer metastásico progresados al menos a un plan de QT  216 (56%) recibían quimioterapia paliativa con una media de 4 meses antes de la muerte  14% del grupo QT : ARM o RCP o ambas en semana previa a la muerte comparado con 2% del grupo no QT  54% del grupo QT tardía derivación a hospice vs 37% no QT  11% del grupo QT tardía murieron en UTI vs 2% del grupo no QT  47% del grupo QT murieron en casa vs 66% del grupo noQT  Sobrevida Global igual en ambos grupos Prigerson H. BMJ 2014; 348:g1904

Quimioterapia Paliativa Cuidados Paliativos vs Quimioterapia Paliativa Cuidados Paliativos

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE ORIGINAL ARTICLE Jennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010 Estudio randomizado: Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida

. . . Escala de Karnofsky como predictor de supervivencia KPS Supervivencia en días 50 86.1 30-40 49.8 10-20 16.8 Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.

Impacto de Pronóstico Índice Supervivencia promedio (Meses) Hipercalcemia 1 - 4.5 Metástasis cerebral más cirugía 9.5 Metástasis cerebral sin cirugía 4 Efusión pleural 3

 Dar información directamente sobre pronóstico y tratamiento es deseada y útil. Leighel. J Clin Oncol 2007  No hay trabajo que demuestren que dar información cuidadosa a los pacientes aumente el daño. Tobias J.S. BMJ 1993. Fallowfield L. BMJ 2001  98% de 126 pacientes terminalmente enfermos dijeron que querían que su oncólogo fuera realista, sincero, compasivo y siga tratándolo durante su enfermedad. Hagerty R.G. J Clin Oncol 2005. Canadian and Australian Qualitative Study. BMJ 2004

“El óptimo tratamiento oncológico requiere la provisión de terapia del cáncer -state of the art- y de un impecable cuidado paliativo. “El cuidado paliativo no sólo es cuidado al final de la vida sino que también se focaliza en el alivio del sufrimiento del paciente y su familia a través de una eficiente prevención, evaluación y tratamiento del cáncer y los síntomas relacionados a la terapia, ya sea el cáncer curable o no”

CONCEPTO DE INTEGRACIÓN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CÁNCER Y SU FAMILIA Dr. Hugo Fornells Congreso de Cancerología Cali, Colombia 2008 PS 0 PS 1 PS 2 PS3 PS 4 Control Psicosocial y Espiritual Dimensión  Control de Síntomas Fisicos Duelo C U I D A D O S P A L I A T I V O S : Equipo – Paciente Familia Inicio de Enfermedad Muerte Tratamiento Oncológico Terapia de Soporte

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