Diarrea 1

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Published on September 29, 2015

Author: jamilramon

Source: slideshare.net

1. Manejo médico de pacientes conManejo médico de pacientes con síndrome diarreico agudo y crónicosíndrome diarreico agudo y crónico Dr. Daniel Ramón Gutiérrez RodríguezDr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez

2. ¿Qué es la Diarrea?¿Qué es la Diarrea? Aumento en el número y/o alteración de la consistencia de las heces en relación con el ritmo habitual de defecación. Pérdida de agua y electrolitos en cantidad superior a la normal (5-10ml/kg/día) a través de las heces.

3. Diarreas, Factores Predisponentes:Diarreas, Factores Predisponentes: 1. Diseminar causas (virus, bacterias o parásitos) con utensilios, manos, moscas. 2. Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto físico. 3. Alimentos sin refrigeración. 4. Lactancia inadecuada: ◦ No cumplir con la lactancia exclusiva en los primeros 4- 6 meses ◦ Descontinuarla antes del año ◦ Uso inadecuado de biberones 4. Educación insuficiente 4. Factores del hospedero ◦ Inmunosupresión ◦ Infecciones agudas (p.ej., sarampión) ◦ Desnutrición

4. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

5. Alteración de la absorción (↓) Osmótica Alteración de la secreción (↑) Secretora Alteración de la motilidad (↑ o ↓ ) Inflamación de la mucosa intestinal Inflamatoria

6. Diarrea OsmóticaDiarrea Osmótica Secundaria a presencia de solutos no absorbibles en el TGI Causas:Causas: ◦ Ingestas excesivas de aguas carbonatadas (Gatorade) ◦ Ingesta excesiva de solutos no absorbibles. ◦ Déficit de disacaridasas. ◦ Malabsorción de glucosa - galactosa.

7. Diarrea SecretoraDiarrea Secretora Se produce por activación de mediadores intracelulares (AMPc, GMPc, Ca) Causas:Causas: ◦ Toxinas Bacterianas ◦ Hormonas ◦ Ac Biliares ◦ Neurotransmisores

8. ◦ Activación de AMPc:Activación de AMPc:  Toxinas bacterianas: V. cholerae , E. coli, Shigella,Toxinas bacterianas: V. cholerae , E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, P. aeroginosa.Salmonella, Campylobacter, P. aeroginosa.  Hormonas:Hormonas: gastrina, secretina  Ac. Biliares.Ac. Biliares. ◦ Activación del GMPc:Activación del GMPc:  Toxinas: E. coli (TE) y YersiniaToxinas: E. coli (TE) y Yersinia ◦ Dependiente de Ca:Dependiente de Ca:  Toxina de C. difficileToxina de C. difficile  Acetilcolina, serotoninaAcetilcolina, serotonina  BradicininaBradicinina

9. •Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. Infecciosa  Colonización y adherencia.  Invasión o entrega de cito-toxinas. Respuesta inflamatoria ◦ Célular ◦ Humoral ◦ Fagocítica ↑ secreción intestinal ↑ motilidad.

10. Daño al epitelio (enterocitos) ◦ ↓ disacaridasas, proteasas, transportadores ◦ Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos. ◦ Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas Diarrea acuosa secretora-D disentérica

11. Diarrea por dismotilidad intestinal:Diarrea por dismotilidad intestinal: En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑ motilidad. Evento único y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente para absorción. Mecanismos no están dilucidados ◦ Sistema Nervioso Entérico y extrínseco. ◦ Sustancias neurohumorales ◦ Musculatura lisa intestinal.

12. Causas: Hipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus Carcinoide? Otras disautonomías?

13. Bebé con diarrea y: • Orina, poca o nada, • Pérdida de peso • Boca seca, • Ojos hundidos, sin lágrimas. • Fontanela anterior deprimida (mollera hundida). • Irritación, letargo, ... • Disnea, tiros intercostales… • Pulso débil, sed intensa ALARMA EN PEDIATRIAALARMA EN PEDIATRIA Siempre evaluar y referir de serSiempre evaluar y referir de ser necesarionecesario

14. Fisiopatología de la diarrea:Fisiopatología de la diarrea: Al dañarse la pared intestinal: - Daña la absorción - Se pierden líquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensión, choque y daño renal - Finalmente la muerte de más de 2 mil de niños en América Latina, Asia y Africa.

15. Manejo médico estándarManejo médico estándar 1. Terapia de hidratación vía oral 2. Manejo nutricional 3. Antibióticoterapia (si es necesaria) 4. Médidas generales y comunitarias

16. Primero: evaluar el estado de deshidrataciónPrimero: evaluar el estado de deshidratación AA BB CC Observe:Observe: el estado general bien, alerta *intranquilo, irritable* *letárgico o inconsciente; ojos normales hundidos muy hundidos y secos lágrimas presentes ausentes ausentes boca y lengua húmedas secas muy secas sed bebe normalmente, no está sediento *sediento, bebe con avidez* *bebe mal o no es capaz de beber* 2. Explore: signo del pliegue desaparece rápidamente *desaparece lentamente* *desaparece muy lentamente* 3. Decida: el paciente no tieneel paciente no tiene signos de deshidrataciónsignos de deshidratación si el paciente presentasi el paciente presenta dos o más signos, y por lodos o más signos, y por lo menosmenos un *signo* tiene algúnun *signo* tiene algún grado de deshidratacióngrado de deshidratación si el paciente tiene dos osi el paciente tiene dos o más signos, incluido pormás signos, incluido por lo menos un *signo*,lo menos un *signo*, presenta deshidrataciónpresenta deshidratación intensaintensa 4. Trate: use el plan de tratamiento A pese al paciente, si es posible, y use el plan de tratamiento B pese al paciente y use con urgencia el plan de tratamiento C Fuente: OMS. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1995. WHO/CDR/95.3.

17. En algunos lactantes y niños, los ojos aparecenEn algunos lactantes y niños, los ojos aparecen normalmente algo hundidos. Es útil preguntar a la madrenormalmente algo hundidos. Es útil preguntar a la madre si los ojos del niño son normales o están más hundidos desi los ojos del niño son normales o están más hundidos de los habitual.los habitual. La sequedad de la boca y la lengua puede tambiénLa sequedad de la boca y la lengua puede también palparse con un dedo limpio. La boca puede estar siemprepalparse con un dedo limpio. La boca puede estar siempre seca en un niño que respira habitualmente por la boca. Laseca en un niño que respira habitualmente por la boca. La boca puede estar húmeda en un paciente deshidratadoboca puede estar húmeda en un paciente deshidratado por haber vomitado o bebido recientemente.por haber vomitado o bebido recientemente. El pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niñosEl pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños con marasmo (inanición grave) o kwashiorkorcon marasmo (inanición grave) o kwashiorkor (subnutrición grave con edema) o en los niños obesos.(subnutrición grave con edema) o en los niños obesos.

18. La estrategia mejor:La estrategia mejor: Reposición de líquidos y electrolitosReposición de líquidos y electrolitos Plan A, hidratación vía oral:Plan A, hidratación vía oral: ◦ El líquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporción durante la diarrea. ◦ Administrar en cantidad adecuada al volumen de pérdida (1 tasa por c/evacuación, con una cucharita). ◦ Debe ser administrado desde el comienzo y mientras continúe la diarrea.

19. Solución oral:Solución oral:  Para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.  La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratación con fórmula a base de: ◦ agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),  En caso contrario, para unEn caso contrario, para un litro de agua hervida:litro de agua hervida: ◦ ½ cucharadita de sal½ cucharadita de sal ◦ ½ cucharadita de bicarbonato½ cucharadita de bicarbonato ◦ 3-4 cucharadas soperas de azúcar3-4 cucharadas soperas de azúcar ◦ Jugo de dos limones o naranjasJugo de dos limones o naranjas (fuente de citrato)(fuente de citrato)

20. Transportar al niño a ver un médico Transportar al niño a ver un médico  si. . .       si. . .        Existen Signos Graves: 1. No puede o no quiere tomar líquidos. 2. Si está vomitando. 3. Ausencia de orina durante 6 horas. 4. Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta. 1. Si la diarrea dura más de 2 días. Hay muchas causas de diarrea. Si  el niño sigue mal, debe ver a  un médico, en forma urgente.

21. Síndrome diarreicoSíndrome diarreico Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente líquidas. Tipos, según su mecanismo: I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria) II. Síndrome disentérico (inflamatoria) III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema reticuloendotelial. Otras diarreas. Diarrea persistente.

22. Tipos de diarreaTipos de diarrea 1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: cólera.

23.  Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).

24. 1. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, fármacos, inmunologica. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum  en pacientes inmunocomprometidos, alergicas, síndrome de mala abosrcion.)

25. Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitosCausas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos presentes en la comida o agua.presentes en la comida o agua.  Rotavirus  Enterotoxigenic E. Coli  Shigellae  Salmonellae  Vibrio Cholerae  Campylobacter jejuni  Cryptosporidium  Protozoarios  Giardia  Entamoeba E.Coli

26. Plan B para tratar la deshidratación Observar al niño cuidadosamente y ayudar a la madreObservar al niño cuidadosamente y ayudar a la madre a dar la solución SRO.a dar la solución SRO. • Mostrarle cuánta solución debe dar a su niño. • Mostrarle cómo darla: una cucharada cada 1 - 2 minutos a un niño menor de 2 años y sorbos frecuentes de una taza a un niño mayor. • Verificar de vez en cuando si hay problemas. • Si el niño vomita, esperar 10 minutos y después seguir dando SRO, pero más lentamente, por ejemplo, una cucharada cada 2 - 3 minutos. • Si los párpados del niño se hinchan, déjese de dar SRO y dése agua clara o leche del pecho. Administrar SRO conforme al Plan A cuando haya desaparecido la hinchazón.

27. Cantidad aproximada de solución SRO para dar en lasCantidad aproximada de solución SRO para dar en las primeras 4 horasprimeras 4 horas Edad* Menos de 4 meses 4 - 11 meses 12 - 23 meses 2 - 4 años 5 - 14 años 15 años o más Peso 0 - < 5 kg 5 - 7,9 kg 8 - 10,9 kg 11 - 15,9 kg 16 - 29,9 kg 30 kg + En ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000 • Utilizar sólo la edad del paciente si no se sabe su peso.Utilizar sólo la edad del paciente si no se sabe su peso. • La cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) puede calcularse también multiplicando el peso del paciente (en gramos) por 0,075.

28. Pasadas cuatro horas, evaluarde nuevo la situación delPasadas cuatro horas, evaluarde nuevo la situación del niño utilizando el cuadro correspondiente y seleccionarniño utilizando el cuadro correspondiente y seleccionar después el Plan A, Bo C para continuarel tratamiento.después el Plan A, Bo C para continuarel tratamiento. • Si no hay signos de deshidratación, pasaral Plan A. Una vez corregida la deshidratación, el niño habitualmente orina y puede hallarse también cansado y dormirse. • Si todavía hay signos que indican alguna deshidratación, repetirel Plan B, pero comenzara dar alimentos, leche y zumo como se describe en el Plan A. • Si los signos indican que ha aparecido una deshidratación intensa, pasaral Plan C.

29. Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B: • Indicarle cuánta SRO ha de dar para terminar el tratamiento de 4 horas en el hogar. • Darle sobres de SRO suficientes para completar la rehidratación, y para 2 días más como se indica en el Plan A. • Mostrar cómo preparar la solución SRO. • Explicarle las tres reglas del Plan A para tratar a su niño en la casa: - dar SRO u otros líquidos hasta que se detiene la diarrea, - alimentar al niño, - volver con el niño al agente de salud, si es necesario.

30. Uso de medicamentos en los niños con diarreaUso de medicamentos en los niños con diarrea • SÓLO deben utilizarse los ANTIBIÓTICOS para los casos de disentería y de sospecha de cólera con deshidratación intensa. En los demás casos son ineficaces y NO deben administrarse. SÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOSSÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS en los siguientes casos:en los siguientes casos: - Amebiasis en los fallos del tratamiento antibiótico de la diarrea sanguinolenta por Shigella o en el caso de que se encuentren en las heces trofozoitos de E. histolytica que contengan eritrocitos. - Giardiasis, cuando la diarrea dure por los menos 14 días y se encuentren quistes o trofozoitos de Giardia en las heces o en el líquido del intestino delgado. •NUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS yNUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS y ANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos sonANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos son peligrosos.peligrosos.

31. Distribución mundial de muertesDistribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores(en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000de 5 años en el año 2000

32. Otras diarreas.Otras diarreas. DiarreaDiarrea persistente.persistente.

33. Diarrea crónica es, porDiarrea crónica es, por definición operacional, tododefinición operacional, todo cuadro diarreico de duracióncuadro diarreico de duración superior a un mes.superior a un mes. (+4 semanas)(+4 semanas)

34. Como causa de consulta, este problema representa uno de los más frecuentes referidos al gastroenterólogo infantil y también es de presentación habitual en Pediatría general. En la práctica ambulatoria, el niño con esteel niño con este problema suele ser derivado al especialista conproblema suele ser derivado al especialista con tardanza.tardanza.

35. Causas de Diarrea Crónica según la edad delCausas de Diarrea Crónica según la edad del pacientepaciente menos de 6 mesesmenos de 6 meses 6 meses-3 años6 meses-3 años más de 3 añosmás de 3 años Alergias alimentariasAlergias alimentarias Diarrea crónica inespecífica Giardiasis Fibrosis quística Giardiasis Otras enteroparasitosis Síndr. de intestino corto Otras enteroparasitosis Enfermedad celíaca Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa Enfermedad celíaca Diarrea sociada a antibióticos Diarrea asociada a antibióticos Enfermedad inflamatoria intestinal Alergias alimentariasAlergias alimentarias Fibrosis quística Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa

36. COMO SE TRATACOMO SE TRATA Lo importante en la diarrea crónica es establecer eles establecer el diagnósticodiagnóstico por lo que el tratamiento ideal es corregir el trastorno subyacente de base. La deshidratación si hay libre acceso al agua es poco frecuente, pero siempre se debe estar atento a mantener una adecuada hidratación.

37. INFLAMATORIASINFLAMATORIAS Inmunológicas No inmunológicas 1.1. Déficit enzimáticos.Déficit enzimáticos. 2.2. Alteraciones estructurales.Alteraciones estructurales. 3.3. Malformaciones congenitas.Malformaciones congenitas. 1.1. Déficit selectivo de IgA.Déficit selectivo de IgA. 2.2. Alergias alimentarias.Alergias alimentarias. 3.3. Inmunodeficiencias (SIDA).Inmunodeficiencias (SIDA).

38. Lecturas recomendadasLecturas recomendadas  Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.  World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html  Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.  Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).  Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429–433.

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