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Diagnostico de las Poliurias

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Information about Diagnostico de las Poliurias

Published on May 16, 2008

Author: lapaginadelmedico

Source: slideshare.net

Description

Abordaje semiologico de las distintas causas de poliurias
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POLIURIAS Dr. Carlos R. Cengarle U.D.H. Churruca

POLIURIA: DEFINICIÓN Diuresis > 3000 a 5000 cc. en 24 hs Diuresis horaria > 150 - 200 ml Diuresis horaria > 3 ml/kg Diuresis > 10 ml/min

CLASIFICACIÓN DE LAS POLIURIAS OSMOLARIDAD URINARIA (U osm) < 250 mOsm/kg. H 2 0 > 250 mOsm/kg. H 2 0 POLIURIA ACUOSA POLIURIA OSMÓTICA

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL Clearance de creatinina (Cl Cr) Cl Cr = U Cr x V / P Cr Cl Cr = (140-edad) x peso 72 x creatininemia Volumen urinario Clearance osmolar (Cosm) Clearance de agua libre (CH 2 O)

Volumen urinario = Cosm + C H 2 O C H 2 O = V - Cosm (orina hipotónica) C H 2 O = Cosm - V (orina hipertónica) CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL

 

 

C H 2 O C OSM V CH 2 O- V C OSM = C OSM = V = Orina hipotónica Orina isotónica Orina hipertónica CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL

POLIURIAS OSMÓTICAS CLASIFICACIÓN TUBULARES POR HIPERFLUJO TUBULAR DE SOLUTOS POR HIPERFILTRACIÓN DE SOLUTOS ó “ HEMODINÁMICAS” T

POLIURIA OSMÓTICA

POLIURIA OSMÓTICA O DE SOLUTOS Poliuria con osmolaridad urinaria > 250 - 300 mOsm /kg H 2 O Volumen urinario = Nº solutos excretados /[solutos]u

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR Diuresis que cursa con una disminución en la capacidad de reabsorción de agua y solutos secundaria a disfunción tubular renal. T

Por contracorriente hay elevada concentración de sodio y urea en la médula, por lo que el agua tiende a salir del túbulo colector en su parte baja, por gradiente osmótico. En presencia de vasopresina el túbulo colector es permeable, por lo que el agua sale al intersticio y se reabsorbe. Si no hay vasopresina , el túbulo es impermeable y el agua se excreta. Vasopresina regula para que eliminación sea igual a ingesta. Vasopresina

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA DIURÉTICOS Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T

T Hipoaldosteronismo Ligandos para receptores de Ca ++ (Hipercalcemia; Drogas catiónicas (Gentamicina) Aniones no reabsorbibles diferentes al Cl - (Penicilinas) Hiperperfusión renal / Hiperfiltración glomerular POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” FALLA RENAL POLIÚRICA SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR EN EL SIRS Etapa 1 de SIRS activo Injuria panendotelial Resucitación con volumen Hipoalbuminemia - Hipo oncosis EXPANSIÓN DEL LEC T

Etapa 1 de SIRS activo

Injuria panendotelial

Resucitación con volumen

Hipoalbuminemia - Hipo oncosis

EXPANSIÓN DEL LEC

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR EN EL SIRS Etapa 2. de recuperación del SIRS/SDOM Diuresis con natriuresis aumentada por disfunción tubular con internalización de los transportadores tubulares de sodio secundaria a la expansión crónica del LEC T

POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM CEREBRO PERDEDOR DE SAL T

Cerebro Perdedor de Sal Injuria del SNC Flujo simpático del SNC Péptidos natriuréticos  Reabsorción proximal de sodio y uratos  Renina /  Aldosterona  Flujo tubular de sodio  Reabsorción distal de sodio  NATRIURESIS  Osmolaridad urinaria POLIURIA HIPOVOLEMIA  ADH HIPONATREMIA

POLIURIA OSMÓTICA POR HIPERFLUJO TUBULAR Clearance de creatinina x Osmolaridad plasmática Orina hipertónica Cosm aumentado C H 2 O < 0

Solutos derivados del metabolismo UREA GLUCOSA Infusión de soluciones hipertónicas MANITOL CEREBRO PERDEDOR DE SAL POLIURIA OSMÓTICA POR HIPERFLUJO TUBULAR

Solutos derivados del metabolismo

UREA

GLUCOSA

Infusión de soluciones hipertónicas

MANITOL

CEREBRO PERDEDOR DE SAL

Vasodilatación arteriolar aferente Vasoconstricción arteriolar eferente Inhibición de la reabsorción transtubular de sodio Inhibición de la secreción de aldosterona POLIURIAS OSMÓTICAS POR HIPERFILTRACIÓN “ HEMODINÁMICAS “ Natriuresis por presión Catecolaminas

POLIURIA OSMÓTICA TUBULARES DIURÉTICOS EXPANSIÓN DEL LEC CEREBRO PERDEDOR DE SAL HIPERFLUJO TUBULAR GLUCOSA MANITOL UREA HIPERFILTRACIÓN REPOSICIÓN de VOLUMEN CATECOLAMINAS ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA POLIURIA OSMÓTICA

POLIURIA ACUOSA

POLIURIA ACUOSA Poliuria con osmolaridad urinaria < 250 - 300mOsm/kg H 2 O Volumen urinario = Nº solutos excretados /[solutos]u

Diabetes Insípida (DI) Déficit de producción de vasopresina DI Neurogénica o Central Respuesta renal alterada a la vasopresina DI Nefrogénica Supresión de ADH debido a exceso de líquidos DI Polidipsica Primaria Destrucción aumentada de vasopresina DI Gestacional

Déficit de producción de vasopresina

DI Neurogénica o Central

Respuesta renal alterada a la vasopresina

DI Nefrogénica

Supresión de ADH debido a exceso de líquidos

DI Polidipsica Primaria

Destrucción aumentada de vasopresina

DI Gestacional

1. Lesión del tracto hipotálamo hipofisario 2. Lesión del lóbulo neural de la hipófisis 3. Lesión de los núcleos supra ópticos y para ventricular. Diabetes Insípida CENTRAL

Diabetes Insípida Nefrogénica Definición Trastorno que genera imposibilidad de concentrar orina por parte del riñón debido a una respuesta alterada de la nefrona distal a la ADH

Trastorno que genera imposibilidad de concentrar orina por parte del riñón debido a una respuesta alterada de la nefrona distal a la ADH

Diabetes Insípida Nefrogénica PILARES DIAGNÓSTICOS Poliuria Polidipsia Test de restricción acuosa positivo Hipernatremia Osm u < 150-300 mOsm/Kg. Escaso o nulo incremento de Osm u frente a Vasopresina  vasopresina plasmática

Poliuria

Polidipsia

Test de restricción acuosa positivo

Hipernatremia

Osm u < 150-300 mOsm/Kg.

Escaso o nulo incremento de Osm u frente a Vasopresina

 vasopresina plasmática

Estado hiperosmolar hipertónico LEC normal Pérdida de agua pura a nivel renal Poliuria acuosa ( Osm U < 300; Densidadu < 1010 .) Ausencia de respuesta a Vasopresina exógena Diabetes Insípida Nefrogénica Pilares diagnósticos

Estado hiperosmolar hipertónico

LEC normal

Pérdida de agua pura a nivel renal

Poliuria acuosa ( Osm U < 300; Densidadu < 1010 .)

Ausencia de respuesta a Vasopresina exógena

Estrategia diagnostica en poliurias ¿Por qué mi paciente tiene poliuria …?

POLIURIA - Anamnesis - Medir diuresis e ingesta de agua. En SANGRE: - Función renal con creatinina y urea - Glucemia capilar / venosa. - Iones (sodio, potasio y calcio) - Osmolalidad En ORINA de micción o de 8 horas: - Densidad - Sodio - Osmolalidad ¿Orientan hacia alguna patología? No

ENTIDADES - Diabetes mellitus - Hipercalcemia - Hipokaliemia - Insuficiencia renal (uropatía obstructiva, fundamentalmente) - Síndr. Pierde-sal cerebral - Tubulopatía - Glucosuria renal - Diuréticos - Fluidoterapia con exceso de solutos

Probable Diabetes Insípida Osm P > 295 Osm/L Na > 145 mEq/L Osm O < 300 mOsm /Kg. Osm P < 295 Osm/L Na < 145 mEq/L Osm O > 300 mOsm/Kg. Test de Desmopresina Test de deprivación acuosa

Osm O / Osm P < 1 Osm O > 50% Osm O / Osm P 0,2 - 1 Osm O < 50% DIABETES INSIPIDA CENTRAL DIABETES INSIPIDA RENAL (posible) DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA Dosar ADH ALTA Test de Desmopresina

TODOS: Osm P < 295 Na P < 145 Osm O > 500-800 Osm O/Osm P > 1 ALGUNO: Osm P > 295 Na P > 145 Osm O < 300 Osm O/Osm P < 1 NORMAL O POLIDIPSIA PRIMARIA Test de deprivación acuosa Test de Desmopresina

Test de Desmopresina Incremento Osm U > 50% Incremento Osm U < 9 % Incremento Osm U 9 - 49 % DIABETES INSIPIDA CENTRAL DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA Dosar ADH ALTA BAJA

 

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