Diagnóstico Clínico de la Tuberculosis

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Published on February 25, 2014

Author: Vallecausanos

Source: slideshare.net

Description

Fernando Rosso S. MD,MSc
Servicio de Infectologia
Centro de Investigaciones Clínicas
Fundación Valle del Lili
Universidad Icesi
Cali – Colombia

Diagnóstico Clínico de la Tuberculosis Fernando Rosso S. MD,MSc Servicio de Infectologia Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili Universidad Icesi Cali – Colombia

Objetivos: Al final de esta presentación, los participantes serán capaces de: • Describir los signos / síntomas y factores de riesgo que deben levantar sospecha para el diagnóstico de la tuberculosis. • Comprender la importancia de la necesidad de obtener muestras para el examen microbiológico de los sitios extrapulmonares. • Reconocer que Rx Tórax no es suficiente para el diagnóstico de la tuberculosis . • Criterios utilizados para el diagnóstico de la tuberculosis con baciloscopia negativa. • Comprender y hacer consiente las limitaciones de todas las pruebas diagnósticas.

• El diagnóstico rápido y preciso es esencial para la salud individual y la salud pública • A pesar de los avances técnicos, la perspicacia clínica con un alto índice de sospecha sigue siendo vital para el diagnóstico de la tuberculosis • Para diagnosticar la TB, debemos pensar en TB.

Estándares para el Diagnóstico Estándar 1 . Todas las personas con tos productiva sin otra explicación que dure dos-tres semanas o más deben ser evaluados para tuberculosis. Estándar 2 . Todos los pacientes (adultos y niños que son capaces de producir esputo) con sospecha de tuberculosis pulmonar debe tener al menos dos muestras de esputo presentados para su examen microscópico en un laboratorio de calidad garantizada . Estándar 3 . Para todos los pacientes (adultos , adolescentes y niños) con sospecha de tuberculosis extrapulmonar , muestras apropiadas deben obtenerse para la microscopía , la cultivo e histopatología International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition december 2009

Estándares para el Diagnóstico Estándar 4 . Todas las personas con signos radiográficos de tórax sugestivas de tuberculosis deben obtenerse muestras de esputo para análisis microbiológico . International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition December 2009

Estándares para el Diagnóstico Estándar 5 . El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo negativa debe basarse en los siguientes criterios : • A) Al menos dos muestras de esputo negativos ( incluyendo por lo menos una muestra temprana de la mañana ) ; • B) radiográfia de tórax con hallazgos sugestivos de tuberculosis , y • C) la falta de respuesta a un ensayo de amplio espectro agentes antimicrobianos . ( Nota: Debido a que las fluoroquinolonas son activo contra M. tuberculosis complex y , por lo tanto , puede causar transitoria mejora en personas con tuberculosis , deben ser evitados . ) • D) Para todos estos pacientes , cultivos de esputo deben obtenerse. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition December 2009

Sx ¨Clásicos ¨ de la TB • No se puede confiar en los indicadores "típicos" de la tuberculosis • La fiebre y pérdida de peso son síntomas importantes. • Patrón radiológico muy variable • Cada vez hay más TB extrapulmonar y diseminada • El diagnóstico diferencial es amplio • 10-20% de los casos de tuberculosis no tienen síntomas al momento del diagnóstico

Factores de riesgo Riesgo de Infección Reciente • Contacto con casos activos de TB • Riesgo laboral - por ejemplo, trabajador de la salud • Las condiciones de hacinamiento - por ejemplo, cárceles, residencias institucionales. • Reciente estancia en un centro de salud

Factores de riesgo El riesgo de progresión a TB activa • Infección por VIH • Anormalidad previa Rx Tórax sugestiva de TB (con tratamiento inadecuado) • Niños (menores de 5 años de edad) • Condiciones médicas subyacentes : • El tratamiento inmunosupresores • Desnutrición • La diabetes, insuficiencia renal, y otras condiciones .

Probabilidad de desarrollar enfermedad: Relación entre la carga bacteriana, grado de exposición y el estado inmune del receptor...

La baciloscopia en zonas de alta prevalencia es: • Altamente específico para la tuberculosis. • Identifica los que corren mayor riesgo de morir a causa de la tuberculosis. • Identifica los más propensos a transmitir la enfermedad

Piense TB • Hombre de 54 años de edad, con tres meses de dolor focal lumbar

Puede tener TB ? • "La enfermedad de Pott" • Los signos y síntomas de la TB extrapulmonar son sitio especificos • El muestreo de los sitios extrapulmonares con cultiva e histopatología pueden confirmar el diagnóstico

Example of Extrapulmonary Sites • Incidence/site may vary  TB can involve any organ • More common in HIV/TB Both, 9% Extrapulmonary, 20% Pleural, 18% Lymphatic, 42% Other, 13% Pulmonary, 71% Bone/joint, 11% TB Cases by Form of Disease, United States, CDC, 2008 Peritoneal, 6% Genitourinary, 5% Meningeal, 5%

Tuberculosis en Colombia -2010 2008 Número de casos nuevos Incidencia (tasa por 100.000) Niños (%) Pulmonares (%) Extrapulmonares (%) Baciloscopia positiva (%) Niños con baciloscopia positiva (%) 2009 11.344 25,7 719 (6,3%) 82% 11.671 25,9 741 (6,3%) 9.632 (83%) 18% 7.196 269 2.039 (17%) 7.204 (74,8%) Coinfección VIH – tuberculosis N (%) 2008 956 (8,4%) TB pulmonar 635 (66,4%) TB extrapulmonar 321 (33,6%)

Presentación Radiográfica de TB

Patrón Típico: Reactivación, TB posprimaria • Distribución Segmentos apical / posteriores de lóbulos superiores Segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Compromiso del segmento anterior aislada es infrecuente.

Patrón atípico: TB primaria Distribución: • Cualquier lóbulo implicado (ligero predominio del lóbulo inferior) • La consolidación del espacio aéreo • La cavitación es raro? (<10%) • La adenopatía es frecuente (especialmente en los niños y el VIH) patrón miliar

Hallazgos sugestivos • Ca+ granuloma – Lesión de Ghon • Ca+ granuloma y nodo hilar calcificado – Complejo de Ranke • Engrosamiento apical • Fibrosis y perdida • de volumen pleural

Evaluación de Rx de Tórax Anormal • Estudio de la India: 2229 pacientes ambulatorios evaluados por RX de tórax / cultivo. • De 227 casos considerados TB por Rx 36% tenían cultivos de esputo negativos para TB • De 177 casos con cultivo positivo de TB 18% se consideraron que no tenian TB por RX. CXR • La Rx sola no es suficiente Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi, citado en Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition: World Health Organization, 2004

PPD vs . IGRA

TST  Test itself cheap  Clearly correlated with development of TB  Can be done anywhere  Reliability fair  Cross-reacts with BCG, NTM Blood tests  More expensive  Unclear correlation with development of TB  Blood must be sent quickly to lab  Reliable  Does not cross-react with BCG, most NTM

Estándar 5 : TB con Bk negativo El diagnóstico de TB pulmonar con baciloscopia negativa debe basarse en los siguientes criterios: • Al menos dos esputos negativos (incluyendo al menos una muestra de la madrugada). • Hallazgos de la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis • La falta de respuesta de los agentes antimicrobianos de amplio espectro por sopsecha de neumonia. (Nota: Debido a que las fluoroquinolonas son activas contra M. tuberculosis , pueden causar una mejoría transitoria en personas con TB. Deben ser evitados.)

Algoritmo Diagnostico de TB ESPUTO/ BK NEGATIVO Evaluación Clinica, prueba de VIH, Bk de esputo Por lo menos 2 bk de esputo negativos ? VIH + y/o enfermedad severa VIH-, enfermedad leve /mod Enfermedad severa = frecuencia respiratoria >30/min, temperatura >39°C, pulso >120 beats/min, incapacida para caminar sin ayuda , sintomas y sintomas que progresan rapidamente .

Algoritmo Diagnóstico de TB ESPUTO/ BK NEGATIVO HIV- o enfermedad leve/moderada Antibióticos de amplio espectro (excluyendo antiTB y fluoroquinolonas) NO MEJORIA SI MEJORIA  Repetir la evaluación clínica  Rx Tórax o TAC  Cultivo de esputo (y otras tecnicas)  Hallazgos Clínicos/radiológicos NO sugestivos de TB  Cultivos negativos  Hallazgos Clinicos/radiológicos sugestivos de TB  Cultivo positivo No TB TB Considerar otros diagnósiticos Tratar No TB

Presentación clínica y diagnóstico de la tuberculosis Consideraciones adicionales: • Síntomas / gravedad: muy variable • Tempo de la enfermedad: va desde indolente a rápido • La tuberculosis puede afectar a cualquier órgano o tejido • Signos / síntomas pueden ser a la vez local y sistémica • Considere siempre la posibilidad de la prueba del VIH en la evaluación diagnóstica. • TB es capaz de presentarse de muchas formas

Presentación clínica y diagnóstico de la tuberculosis Resumen: Piense TB Ante una duración prolongada de tos se debe plantear la sospecha de TB y debe desencadenar una evaluación diagnóstica. Los factores de riesgo de tuberculosis deben aumentar el nivel de sospecha clínica . Baciloscopia en zonas de alta prevalencia es altamente específico y la herramienta más rápida para el diagnóstico de la tuberculosis Patrones radiográficos pueden ayudar en el diagnóstico de la tuberculosis si sospecha alta y Bk es negativo, pero una radiografía por sí sola no es suficiente para hacer el diagnóstico

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