Diabetes y Embarazo

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Information about Diabetes y Embarazo
Health & Medicine

Published on February 25, 2009

Author: javi4028

Source: slideshare.net

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Diabetes Pregestacional y Gestacional

METFORMINA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ACTUALIZACION EN DIABETES GESTACIONAL PRIMER CURSO ANUAL FASGO – SOGBAR “ ACTUALIZACION EN TEMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA” SAN CARLOS DE BARILOCHE 2008 DIRECTOR: Prof. Dr. ANTONIO LORUSSO DIRECTOR AREA OBSTETRICIA: Dr. RODOLFO GIULIANO CORDINADORA: Dra. PATRICIA CINGOLANI Sábado 13 de Septiembre, 2008. Colegio Médico Regional Bariloche

Diabetes y Embarazo Javier E. Hojman

DEFINICIONES Diabetes gestacional (DG) Intolerancia a los hidratos de carbono de evolución y severidad variable que se desarrolla o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A1: ayunas < 105 mg% o post < 120 mg% A2: ayunas > 105 mg% o post > 120 mg% Diabetes pregestacional (DPG) Diagnóstico efectuado antes del embarazo. Tipo 1 Tipo 2 DG: es un grupo heterogéneo de pacientes

Diabetes gestacional (DG)

Intolerancia a los hidratos de carbono de evolución y severidad variable que se desarrolla o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

A1: ayunas < 105 mg% o post < 120 mg%

A2: ayunas > 105 mg% o post > 120 mg%

Diabetes pregestacional (DPG)

Diagnóstico efectuado antes del embarazo.

Tipo 1

Tipo 2

¿Cuál es el mensaje principal de la DG? DG: identifica mujeres relativamente jóvenes con niveles de glucemia en el límite superior de la distribución para la población general. Pueden ser DBT actualmente Pueden estar iniciándose en la enfermedad Pueden nunca desarrollar DBT Pueden desarrollarla a futuro.

¿Cuál es el mensaje principal de la DG?

DG: identifica mujeres relativamente jóvenes con niveles de glucemia en el límite superior de la distribución para la población general.

Pueden ser DBT actualmente

Pueden estar iniciándose en la enfermedad

Pueden nunca desarrollar DBT

Pueden desarrollarla a futuro.

Prevalencia DG : 2 – 8 % DPG : 2 – 3 ‰. Mayormente del tipo 1, pero el tipo 2 se encuentra en rápido ascenso.

DG : 2 – 8 %

DPG : 2 – 3 ‰. Mayormente del tipo 1, pero el tipo 2 se encuentra en rápido ascenso.

Fisiopatogenia Secreción de Insulina Sensibilidad a la Insulina Resistencia Sensibilidad Normal DBT INSULINA: relación Secreción-Resistencia a glucemia constante 1 3 2 Embrazo

Fisiopatogenia Resistencia Secreción Variantes Estructurales: Rcp Insulínicos Transportador de glucosa Células Beta Variantes Ambientales: Obesidad Sedentarismo Embarazo Alteración en la regulación de la glucemia Programación Metabólica Fetal Sindrome de Resistencia Insulínica DBT tipo 2 “ Las bases metabólicas, cardiovasculares y endócrinas de la morbilidad relacionada a la adiposidad del adulto podrían estar originadas por adaptaciones fetales en respuesta a la desnutrición.“ Barker DJ , Clark PM. Fetal undernutrition and disease in later life. Rev Reprod. 1997:2:105-112.

Variantes Estructurales:

Rcp Insulínicos

Transportador de glucosa

Células Beta

Variantes Ambientales:

Obesidad

Sedentarismo

Embarazo

Etiopatogenia Diabetes Gestacional Autoinmune (hasta un 10%) Defectos en la insulinosecreción materna Defectos en la unión de la insulina al receptor y a mediadores secundarios (insuliniresistencia) Aumento progresivo de hormonas con efecto anti-insulinico: estrógenos, progesterona, prolactina, somatotrofina corionica y cortisol.

Diabetes Gestacional

Autoinmune (hasta un 10%)

Defectos en la insulinosecreción materna

Defectos en la unión de la insulina al receptor y a mediadores secundarios (insuliniresistencia)

Aumento progresivo de hormonas con efecto anti-insulinico: estrógenos, progesterona, prolactina, somatotrofina corionica y cortisol.

Factores de Riesgo ALTO RIESGO Obesidad. Familiares de 1º grado con DBT. Edad > 35 años. Antecedentes de DBT gestacional. Antecedente de macrosomía o polihidramnios Pérdida fetal inexplicable. Madre con alto o bajo peso al nacer. Síndrome de ovario poliquístico. Tabaquista Hipertensa

ALTO RIESGO

Obesidad.

Familiares de 1º grado con DBT.

Edad > 35 años.

Antecedentes de DBT gestacional.

Antecedente de macrosomía o polihidramnios

Pérdida fetal inexplicable.

Madre con alto o bajo peso al nacer.

Síndrome de ovario poliquístico.

Tabaquista

Hipertensa

BAJO RIESGO Edad < 25 años Peso normal previo al embarazo Sin antecedentes familiares de DBT Sin antecedentes obstétricos patológicos Sin historia de intolerancia a los HdeC. El resto de las pacientes no incluidas en estos grupos se consideran de RIESGO INTERMEDIO Asociación positiva con prevalencia de DG (Hosp. Argerich) Alto riesgo 5,12% Bajo riesgo 0,59%

BAJO RIESGO

Edad < 25 años

Peso normal previo al embarazo

Sin antecedentes familiares de DBT

Sin antecedentes obstétricos patológicos

Sin historia de intolerancia a los HdeC.

El resto de las pacientes no incluidas en estos grupos se consideran de RIESGO INTERMEDIO

Asociación positiva con prevalencia de DG (Hosp. Argerich)

Alto riesgo 5,12%

Bajo riesgo 0,59%

n Glucemia media circulante Diagnóstico Distribución de glucemia en población general A C B DG No DG     

Diagnóstico Diagnóstico de DG (ADA) Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl confirmada al dia siguiente. Glucemia casual ≥ 200 mg/dl, confirmada, acompañada de síntomas de DBT. CTOG alterada.

Diagnóstico de DG (ADA)

Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl confirmada al dia siguiente.

Glucemia casual ≥ 200 mg/dl, confirmada, acompañada de síntomas de DBT.

CTOG alterada.

Diagnóstico ¿Es necesario hacer las pruebas a todas las embarazadas? ¿Cuáles son los valores de corte normales en la CTOG?

Diagnóstico ¿ Universal o selectivo ? “ No es de rutina la realización de pruebas de screnning y diagnostico de DG en las mujeres de bajo riesgo” COSTO vs BENEFICIO El diagnóstico selectivo por riesgo materno excluye 10-40% de la población y pierde entre un 3 y un 10% de los diagnósticos. Fourth International Workshop-Conference on Diabetes Mellitus Diabetes Care,vol 21,supplement 2,August 1998

Diagnóstico ¿Cuáles son los valores de corte en la CTOG? 1 140 100 75gr SAD-ALAD C.Europeo 1 140 126 75gr OMS 2 145 165 190 105 100gr NDDG 2 140 155 180 95 100gr 2 pasos 2 155 180 95 75gr 1 paso ADA Valores para definir 3 horas 2 horas 1 hora Ayuno Carga de glucosa

Recomendación para diagnóstico de DG American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005 Prueba en 2 pasos: Screening (tamizaje) Selecciona población susceptible de desarrollar DG Todas las embarazadas Riesgo Bajo/Intermedio entre las 24 y 28 sem. Alto Riesgo en la 1º consulta.

Recomendación para diagnóstico de DG

American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005

Prueba en 2 pasos:

Screening (tamizaje)

Selecciona población susceptible de desarrollar DG

Todas las embarazadas

Riesgo Bajo/Intermedio entre las 24 y 28 sem.

Alto Riesgo en la 1º consulta.

Test de Screnning (PTOG) Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa Ingesta de 50 grs. de glucosa anhidra Dosaje de glucemia 60´ post-ingesta Resultado alterado: 60 min. ≥ 140 mg/dl CTOG

Test de Screnning (PTOG)

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa

Ingesta de 50 grs. de glucosa anhidra

Dosaje de glucemia 60´ post-ingesta

Resultado alterado: 60 min. ≥ 140 mg/dl

CTOG

CTOG Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa con 100 gr. de glucosa anhidra. (Carpenter & Coustan, 1982) Valores de Corte: Ayunas 95 mg/dl 60 min. 180 mg/dl 120 min. 155 mg/dl 180 min. 140 mg/dl . 2 valores alterados DBT gestacional . 1 valor alterado Intolerancia Oral a la Glucosa American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005

SCREENING PTOG (50gr) 24-28 semanas Alto Riesgo 1º Consulta Basal < 95 60 min. < 140 Basal > 95 60 min. >140 No DBT gestacional CTOG (c/100 gr.) Basal < 95 60 ' < 180 120 ' < 155 180 ' < 140 Diabetes Gestacional 2 o mas valores alterados Re testear en 4 semanas 1 valor alterado Normal Paciente de alto Riesgo DIAGNOS.

Variante en un solo paso (ADA) Screening y Diagnostico CTOG con 75 gr. de glucosa anhidra entre las 24 y 28 semanas de gestación Basal < 95 mg/dl 60 minutos < 180 mg/dl 120 minutos < 155 mg/dl dos o más valores alterados hacen diagnóstico de diabetes gestacional Un valor alterado es Intolerancia a los HdeC American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005

Variante en un solo paso (ADA)

Screening y Diagnostico

CTOG con 75 gr. de glucosa anhidra entre las 24 y 28 semanas de gestación

Basal < 95 mg/dl

60 minutos < 180 mg/dl

120 minutos < 155 mg/dl

dos o más valores alterados hacen diagnóstico de diabetes gestacional

Un valor alterado es Intolerancia a los HdeC

Diagnóstico de DG – Valores de corte en CTOG 1964 O´Sullivan & Mahan 2005 V Workshop on DGM 41 años sin consenso HAPO STUDY

15 centros 9 países 25.000 pacientes 6 años Finalizó Octubre 2006 Método: Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, doble ciego, sin intervención. No es un clinical trial, no evalúa tratamientos. Hipótesis: “la hiperglucemia en el embarazo, menos severa que la diabetes, se asocia con aumento del riesgo de resultados adversos maternos , fetales y neonatales”

15 centros

9 países

25.000 pacientes

6 años

Finalizó Octubre 2006

¿Qué nivel de disminución en la tolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de malos resultados obstétricos?

¿Qué nivel de disminución en la tolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de malos resultados obstétricos?

25.505 pacientes CTOG (75gr) 24 – 32 s. Ayunas: < 105 2 hs: < 200 Primary Outcome Peso > Pc 90 Primer CSA Hipoglucemia Neonatal Peptido C en cordón umbilical > Pc 90 Secondary Outcome Parto pretérmino Distocia de hombro Requerimiento de UTI Neonatal Hiperbilirrubinemia Preclampsia Categorías 100 – 105 95 – 99 90 – 94 85 – 89 80 – 84 75 – 79 < 75 NEJM, Vol 358, No 19

25.505 pacientes

CTOG (75gr) 24 – 32 s.

Ayunas: < 105

2 hs: < 200

Primary Outcome

Peso > Pc 90

Primer CSA

Hipoglucemia Neonatal

Peptido C en cordón umbilical > Pc 90

Secondary Outcome

Parto pretérmino

Distocia de hombro

Requerimiento de UTI Neonatal

Hiperbilirrubinemia

Preclampsia

Categorías

100 – 105

95 – 99

90 – 94

85 – 89

80 – 84

75 – 79

< 75

Resultados HAPO

Fuerte asociación en relación linear tanto para el primary outcome como para el secondary outcome. Las más fuertes: Peso > Pc 90, peptido c en cordón > Pc 90 y preclampsia. Parto pretérmino, requerimiento de UTINeonatal e hiperbilirrubinemia se encontraron directamente asociados a los valores de glucemia postprandial pero no a los de ayunas. La única relación que no es linear, sino cuadratica, fue entre la glucemia en ayunas y la hipoglucemia neonatal. Si bien el N fue bajo (130), no hubo aumento de la mortalidad perinatal asociada al aumento de los niveles de glucosa. Resultados HAPO

Fuerte asociación en relación linear tanto para el primary outcome como para el secondary outcome.

Las más fuertes: Peso > Pc 90, peptido c en cordón > Pc 90 y preclampsia.

Parto pretérmino, requerimiento de UTINeonatal e hiperbilirrubinemia se encontraron directamente asociados a los valores de glucemia postprandial pero no a los de ayunas.

La única relación que no es linear, sino cuadratica, fue entre la glucemia en ayunas y la hipoglucemia neonatal.

Si bien el N fue bajo (130), no hubo aumento de la mortalidad perinatal asociada al aumento de los niveles de glucosa.

HAPO Study + ACHOIS trial Resultados HAPO ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women “ La hiperglucemia materna, menos severa que la diabetes, está relacionada con importantes desórdenes o problemas perinatales y que sus efectos pueden ser disminuidos con el tratamiento adecuado, aunque el punto para iniciar tratamiento aún no esta establecido” The HAPO Study Cooperative Research Group

HAPO Study + ACHOIS trial

Diagnóstico Considerar que, tanto la carga de glucosa, la edad gestacional, y el nivel de corte de glucemia establecidos en la normativa diagnóstica son valores arbitrarios y no la frontera que divide la presencia o ausencia de diabetes gestacional. El diagnóstico se establece ante la correspondencia de factores bioquímicos, obstétricos y epidemiológicos .

Considerar que, tanto la carga de glucosa, la edad gestacional, y el nivel de corte de glucemia establecidos en la normativa diagnóstica son valores arbitrarios y no la frontera que divide la presencia o ausencia de diabetes gestacional.

El diagnóstico se establece ante la correspondencia de factores bioquímicos, obstétricos y epidemiológicos .

Diagnóstico EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SE BASA EN EL CRITERIO MEDICO, Y EL CRITERIO MEDICO EN EL SENTIDO COMUN .

Hacemos un descanso?

Complicaciones asociadas con la diabetes en el embarazo

COMPLICACIONES FETALES Langer, Diabetes Review, 1996 Glucemias Promedio y prevención de complicaciones fetales Complicación Glucemia Aborto espontáneo < 160 Anomalías congénitas < 140 Muerte fetal < 110 Madurez pulmonar < 110 Macrosomía < 100

COMPLICACIONES FETALES

Langer, Diabetes Review, 1996

Glucemias Promedio y prevención de complicaciones fetales

Complicación Glucemia

Aborto espontáneo < 160

Anomalías congénitas < 140

Muerte fetal < 110

Madurez pulmonar < 110

Macrosomía < 100

Relación entre glucemia materna y peso neonatal Ambas varibles se asocian positiva y significativamente. Sacks D. AmJObstetGynecol 1995,172:607 n:3500 Sermer M. AmJObstetGynecol 1995,173:146 n:3637 Salcedo L. RevSOGIBA 2001,80(945):15 n:586

Maduración pulmonar fetal CAUSAS DE DEMORA MADURATIVA HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA BETAHIDROXIBUTIRATOS MIOINOSITOL EL ESTRICTO CONTROL DE LA GLUCEMIA REDUCE LA INCIDENCIA DEL SDR

Maduración pulmonar fetal NO HAY ESTUDIOS ADECUADAMENTE RANDOMIZADOS DEL USO DE CORTICOIDES NO HAY EVIDENCIA DE SU EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD La diabética con riesgo de parto pretérmino debe recibir corticoideoterapia anteparto INTERNADA CON ESTRICTO CONTROL GLUCEMICO SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK.MANAGEMENT OF DIABETES. NATIONAL CLINICAL GUIDE LINES N 55 EDINBURGH 2001

Maduración pulmonar fetal

NO HAY ESTUDIOS ADECUADAMENTE RANDOMIZADOS DEL USO DE CORTICOIDES

NO HAY EVIDENCIA DE SU EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD

La diabética con riesgo de parto pretérmino debe recibir corticoideoterapia anteparto

INTERNADA

CON ESTRICTO CONTROL GLUCEMICO

Maduración Pulmonar Fetal en Pacientes Diabéticas Bomba con Insulina cristalina x 72 hs Glucemia Dosis a administrar 90 -100 0,5 U/h 111 – 140 1 U/h 141 – 170 1,5 U/h 171 – 200 2 U/h > 200 2,5 U/h Realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar si se piensa finalizar antes de las 39 semanas.

TOCOLITICOS RECOMENDADOS Aquellos que no posean un efecto metabólico indeseable ( ß-miméticos) ATOSIBAN SULFATO DE Mg NIFEDIPINA

TOCOLITICOS RECOMENDADOS

Aquellos que no posean un efecto metabólico indeseable ( ß-miméticos)

ATOSIBAN

SULFATO DE Mg

NIFEDIPINA

Trastornos Metabólicos y DG Pettit D. Diabetes Care, 1993,16:310 n:862 Los hijos de madres que tuvieron diabetes durante el embarazo presentaron: MAYOR PESO PROMEDIO EN LA INFANCIA, AUN CONSIDERANDO SOLO AQUELLOS NACIDOS CON PAEG . MAYOR OBESIDAD EN LA INFANCIA Y PUBERTAD. MAYOR INTOLERANCIA A LOS H.de C. EN LA INFANCIA Y PUBERTAD.

Pettit D. Diabetes Care, 1993,16:310 n:862

Los hijos de madres que tuvieron diabetes durante

el embarazo presentaron:

MAYOR PESO PROMEDIO EN LA INFANCIA, AUN CONSIDERANDO SOLO AQUELLOS NACIDOS CON PAEG .

MAYOR OBESIDAD EN LA INFANCIA Y PUBERTAD.

MAYOR INTOLERANCIA A LOS H.de C. EN LA INFANCIA Y PUBERTAD.

TRATAMIENTO

Pilares del tratamiento en la embarazada con Diabetes Atención Interdisciplinaria Diabetólogo Obstetra Nutricionista Asistente Social Neonatólogo Educación diabetológica Plan Alimentario Eventualmente tratamiento farmacológico

Pilares del tratamiento en la embarazada con Diabetes

Atención Interdisciplinaria

Diabetólogo

Obstetra

Nutricionista

Asistente Social

Neonatólogo

Educación diabetológica

Plan Alimentario

Eventualmente tratamiento farmacológico

DIETA El aporte calórico y la ganancia de peso ideal deben guiarse en base al peso previo al embarazo ESTADO NUTRICIONAL PREVIO BAJO PESO: (IMC < 19.8) PESO NORMAL : (IMC 19.9 - 26) SOBREPESO : (IMC 26.1-29) OBESIDAD: (IMC > 29) GANANCIA DE PESO APORTE (KG) (Kcal/Kg/d) 12.5 a 18 35 11 a 16 35 7 a 11 25-35 7 20-25

DIETA

El aporte calórico y la ganancia de peso ideal deben guiarse en base al peso previo al embarazo

ESTADO NUTRICIONAL PREVIO

BAJO PESO:

(IMC < 19.8)

PESO NORMAL :

(IMC 19.9 - 26)

SOBREPESO :

(IMC 26.1-29)

OBESIDAD:

(IMC > 29)

DIETA La distribución calórica debe ser 40-45% de hidratos de carbono 20-30 % de proteínas 30-35 % de grasas. La mayoría de los planes nutricionales se basan en 3 comidas principales y 3 colaciones . El desayuno debe llevarse el 10% de las calorías totales, el almuerzo el 20-30%, cena 31-40% y las colaciones 10 %.

DIETA

La distribución calórica debe ser

40-45% de hidratos de carbono

20-30 % de proteínas

30-35 % de grasas.

La mayoría de los planes nutricionales se basan en 3 comidas principales y 3 colaciones .

El desayuno debe llevarse el 10% de las calorías totales, el almuerzo el 20-30%, cena 31-40% y las colaciones 10 %.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (METABOLIC GOALS)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

(METABOLIC GOALS)

¿qué nivel de glucosa es “normal” para una embarazada?

¿qué nivel de glucosa es “normal” para una embarazada?

Monitoreo Continuo de Glucosa (CGMS) Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY. 5º Workshop 20 Embarazadas no diabéticas Control durante 72 hs. Cada 5 minutos 17.468 mediciones en total Resultados No DG DG mg% mg% Ayunas 73 ± 12 Preprandial 78,2 ± 10 90-100 Postprandial 60´ 105 ± 13 PICO 70 ´ 110 ± 16 90 ´ 130-180 120´ 97 ± 11 180´ 84 ± 10 Nocturno 68,3 ± 10

Monitoreo Continuo de Glucosa (CGMS)

Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY. 5º Workshop

20 Embarazadas no diabéticas

Control durante 72 hs. Cada 5 minutos

17.468 mediciones en total

Resultados

No DG DG

mg% mg%

Ayunas 73 ± 12

Preprandial 78,2 ± 10 90-100

Postprandial 60´ 105 ± 13

PICO 70 ´ 110 ± 16 90 ´ 130-180

120´ 97 ± 11

180´ 84 ± 10

Nocturno 68,3 ± 10

Recomendaciones Internacionales sobre control metabólico Quizás habría que redefinir que es “NORMAL” Moshe Hod, V Workshop on DGM, 2005 120 < 108 <120 <120 <120 2h. 136 < 118 <140 <140 <130-140 Postprandial 1h. 105 < 88 <105    60-105 Preprandial 97 < 85 <95 <105 60-90 Ayunas Prom M. Hod SAD ALAD ADA ACOG  

EVALUACION METABOLICA AUTOMONITOREO GLUCEMICO AUTOMONITOREO CETONURICO

EVALUACION METABOLICA

AUTOMONITOREO GLUCEMICO

AUTOMONITOREO CETONURICO

Evaluación Metabólica DIABETES GESTACIONAL Sin Insulina Glucemia . Ideal: 1 pre y 2 post/dia . Mínimo: 1 pre o 1 post/dia Cetonuria . Ideal: 1 en ayunas/dia . Mínimo: 3 en ayunas/sem Con Insulina Glucemia . Igual que en la DPG Cetonuria . Igual que en la DPG

Evaluación Metabólica

DIABETES GESTACIONAL

Sin Insulina Glucemia . Ideal: 1 pre y 2 post/dia

. Mínimo: 1 pre o 1 post/dia

Cetonuria . Ideal: 1 en ayunas/dia . Mínimo: 3 en ayunas/sem

Con Insulina Glucemia . Igual que en la DPG

Cetonuria . Igual que en la DPG

Evaluación Metabólica DIABETES PREGESTACIONAL Ideal : 1) Pre comidas : D/A/M/C 2) Poscomidas : 2 horas GLUCEMIA 3) En la madrugada Mínimo:1) Precomidas: D/A/M/C 2) Poscomida: 2 horas Post cena CETONURIA Ideal : 1) 1 vez/ día 2) siempre con glucemias > 200 mg/dl

Evaluación Metabólica

DIABETES PREGESTACIONAL

Ideal : 1) Pre comidas : D/A/M/C

2) Poscomidas : 2 horas

GLUCEMIA 3) En la madrugada

Mínimo:1) Precomidas: D/A/M/C

2) Poscomida: 2 horas Post cena

CETONURIA Ideal : 1) 1 vez/ día

2) siempre con glucemias > 200 mg/dl

Insulina Tratamiento personalizado Diabetólogo Insulina NPH con o sin cristalina. Múltiples esquemas . Requerimiento de Insulina según ADA: Primer trimestre 0,25 – 0,5 UI/kg día Segundo trimestre 0,6 – 0,7 UI/kg día Tercer trimestre 0,8 - 1 UI/kg día “ Variante”: Perfilar la paciente y corregir con insulina corriente. Al dia siguiente administrar esa dosis en NPH.

Tratamiento personalizado

Diabetólogo

Insulina NPH con o sin cristalina.

Múltiples esquemas .

Requerimiento de Insulina según ADA:

Primer trimestre 0,25 – 0,5 UI/kg día

Segundo trimestre 0,6 – 0,7 UI/kg día

Tercer trimestre 0,8 - 1 UI/kg día

“ Variante”:

Perfilar la paciente y corregir con insulina corriente.

Al dia siguiente administrar esa dosis en NPH.

Distribución en 2 dosis : 2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la noche. Se puede agregar insulina corriente para regular las glucemias post prandiales. En el predesayuno: 2/3 NPH 1/3 Corriente En la cena: 1/2 NPH 1/2 Corriente

Distribución en 2 dosis :

2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la noche.

Se puede agregar insulina corriente para regular las glucemias post prandiales.

En el predesayuno: 2/3 NPH

1/3 Corriente

En la cena: 1/2 NPH

1/2 Corriente

Cuantas más dosis de Insulina se apliquen: Mejor control metabólico. Menor adhesión al tratamiento. Se debe lograr la mejor relación entre buen control metabólico y comodidad de la paciente

Cuantas más dosis de Insulina se apliquen:

Mejor control metabólico.

Menor adhesión al tratamiento.

Se debe lograr la mejor relación entre buen control metabólico y comodidad de la paciente

RESUMEN: METAS DEL CONTROL METABOLICO Ayunas: 60-95 mg % Preprandial: 60-105 mg % 1 hora postprandial: < 140 mg % 2 horas postprandial: < 120 mg% 2 – 3 AM: 60-80 mg % Cetonuria Negativa Hb A1c: < 6,5% Sin hipoglucemias (<60mg%)

RESUMEN: METAS DEL CONTROL METABOLICO

Ayunas: 60-95 mg %

Preprandial: 60-105 mg %

1 hora postprandial: < 140 mg %

2 horas postprandial: < 120 mg%

2 – 3 AM: 60-80 mg %

Cetonuria Negativa

Hb A1c: < 6,5%

Sin hipoglucemias (<60mg%)

Manejo Obstétrico

OBJETIVOS DEL CONTROL OBSTETRICO Peso HIE Infecciones Normoglucemia Perfusión uteroplacentaria Salud Fetal Derivación Educación

OBJETIVOS DEL CONTROL OBSTETRICO

Peso

HIE

Infecciones

Normoglucemia

Perfusión uteroplacentaria

Salud Fetal

Derivación

Educación

En todas las consultas !!! Examen Físico Tensión Arterial Edemas Altura uterina FCF y Movimientos

Examen Físico

Tensión Arterial

Edemas

Altura uterina

FCF y Movimientos

Primer Trimestre Frecuencia de consultas cada 3-4 semanas Solicitar: Rutina habitual Perfil lipídico proteinuria de 24 Hs. y clearence de creatinina TSH, T4 libre y Anticuerpos Evaluación cardiológica Hba1 (por trimestre) fondo de ojo (mensual en la DPG y trimestral en la DG)

Frecuencia de consultas cada 3-4 semanas

Solicitar:

Rutina habitual

Perfil lipídico

proteinuria de 24 Hs. y clearence de creatinina

TSH, T4 libre y Anticuerpos

Evaluación cardiológica

Hba1 (por trimestre)

fondo de ojo (mensual en la DPG y trimestral en la DG)

Perfil lipídico COLESTEROL TOTAL BUENO REGULAR POBRE < 200 mg/dl 200-250 mg/dl > 250 mg/dl TRIGLICERIDOS PLASMATICOS BUENO REGULAR POBRE < 150 mg/dl 150 -200 mg/dl > 200 mg/dl

COLESTEROL TOTAL

BUENO REGULAR POBRE

< 200 mg/dl 200-250 mg/dl > 250 mg/dl

TRIGLICERIDOS PLASMATICOS

BUENO REGULAR POBRE

< 150 mg/dl 150 -200 mg/dl > 200 mg/dl

Segundo trimestre Frecuencia de consultas cada 2-4 semanas. Solicitar: Rutina Habitual Ecografía y scan fetal a las 20 semanas Ecocardiograma fetal (malfor. congénitas) Fondo de ojo Proteinuria 24hs y clearence de creatinina HbA1c

Frecuencia de consultas cada 2-4 semanas.

Solicitar:

Rutina Habitual

Ecografía y scan fetal a las 20 semanas

Ecocardiograma fetal (malfor. congénitas)

Fondo de ojo

Proteinuria 24hs y clearence de creatinina

HbA1c

Tercer trimestre Frecuencia de consultas: semanal Solicitar Rutina habitual Función renal Ecocardiografía Fetal (miocardiopatía hipertrófica) HbA1c fondo de ojo - retinopatía proliferativa contraindica el parto vaginal Ecografía con biometría para evaluar PAB y estimar peso fetal Control estricto de glucemias y TA

Frecuencia de consultas: semanal

Solicitar

Rutina habitual

Función renal

Ecocardiografía Fetal (miocardiopatía hipertrófica)

HbA1c

fondo de ojo - retinopatía proliferativa contraindica el parto vaginal

Ecografía con biometría para evaluar PAB y estimar peso fetal

Control estricto de glucemias y TA

Evaluación del bienestar fetal ¿Hay que realizar un control de vitalidad fetal distinto en las diabéticas gestacionales ?

Evaluación del bienestar fetal

¿Hay que realizar un control de vitalidad fetal distinto en las diabéticas gestacionales ?

Evaluación del bienestar fetal SI, cuando hay riesgo de muerte fetal Mal control metabólico. Macrosomia/Polihidrammios RCIU Tratamiento Insulínico. Antecedentes de muertes perinatales. Hipertencion Arterial previa o inducida. NO, con bajo riesgo de muerte fetal Tratadas solo con plan de alimentación. Sin complicaciones asociadas. Crecimiento fetal normal. No hay evidencia en estudios adecuadamente controlados y randomizados, de su indicación. NO HAY CONCENSO ACOG Practice Bulletin Nro 30,September 2001

Evaluación del bienestar fetal

SI, cuando hay riesgo de muerte fetal

Mal control metabólico.

Macrosomia/Polihidrammios

RCIU

Tratamiento Insulínico.

Antecedentes de muertes perinatales.

Hipertencion Arterial previa o inducida.

NO, con bajo riesgo de muerte fetal

Tratadas solo con plan de alimentación.

Sin complicaciones asociadas.

Crecimiento fetal normal.

No hay evidencia en estudios adecuadamente controlados y randomizados, de su indicación.

NO HAY CONCENSO

Evaluación del bienestar fetal TODAS LAS PRUEBAS DE SALUD FETAL DEBERAN SER REALIZADAS CON GLUCEMIAS EN RANGO DE NORMALIDAD. LA PREDICCION DE LA PRUEBA SE MANTIENE SI LAS CONDICIONES METABOLICAS ESTAN NORMALES.

Evaluación del bienestar fetal

TODAS LAS PRUEBAS DE SALUD FETAL DEBERAN SER REALIZADAS CON GLUCEMIAS EN RANGO DE NORMALIDAD.

LA PREDICCION DE LA PRUEBA SE MANTIENE SI LAS CONDICIONES METABOLICAS ESTAN NORMALES.

TIPO DE DIABETES Gestacional sin INSULINA sin complic. asociadas con complic. asociadas PREGESTACIONAL s/complic. GESTACIONAL con INSULINA PREGESTACIONAL CON COMPLICACIONES EDAD GESTACIONAL Control Metabólico OPTIMO SUBOPTIMO 40sem. 36sem. 34sem. 32sem. 32sem. 28sem. INDIVIDUALIZADOS Cuando comenzar los controles

TIPO DE DIABETES

Gestacional sin INSULINA

sin complic. asociadas

con complic. asociadas

PREGESTACIONAL s/complic.

GESTACIONAL con INSULINA

PREGESTACIONAL CON

COMPLICACIONES

Método Frecuencia Semanal NST 2 – 7 Perfil Biofísico 1 – 2 Movimientos Fetales diario Velocimetría Doppler Hipertensión Arterial Nefropatía RCIU Oligoamnios Antecedente de Muerte fetal tardía Doppler de art. Uterinas 18 – 22 sem Doppler Fetal 24 sem

Método Frecuencia Semanal

NST 2 – 7

Perfil Biofísico 1 – 2

Movimientos Fetales diario

Velocimetría Doppler

Hipertensión Arterial

Nefropatía

RCIU

Oligoamnios

Antecedente de Muerte fetal tardía

Doppler de art. Uterinas 18 – 22 sem

Doppler Fetal 24 sem

Consideraciones para la finalización del embarazo ¿Cuándo? ¿Parto o Cesárea?

Consideraciones para la finalización del embarazo

¿Cuándo?

¿Parto o Cesárea?

ACOG Practice Bulletin nº30, september 2001 Con buen control metabólico Sin complicaciones asociadas Salud fetal conservada Crecimiento fetal normal No hay evidencia que avale la interrupción del embarazo antes de las 40 semanas Moshe Hod, Diabetes Care Vol 21, Aug 1998 Con control metabólico estricto Estimacion de peso fetal por ecografia < 4000gr Inducción temprana (38 sem) Se previene la mortalidad perinatal

ACOG Practice Bulletin nº30, september 2001

Con buen control metabólico

Sin complicaciones asociadas

Salud fetal conservada

Crecimiento fetal normal

No hay evidencia que avale la interrupción del embarazo antes de las 40 semanas

Moshe Hod, Diabetes Care Vol 21, Aug 1998

Con control metabólico estricto

Estimacion de peso fetal por ecografia < 4000gr

Inducción temprana (38 sem)

Se previene la mortalidad perinatal

Condiciones para la inducción del parto Salud conservada Peso fetal estimado clínica y ecográficamente normal. Condiciones obstétricas adecuadas Cardiotocografia fetal continua RESUMIENDO Buen control metabólico Sin complicaciones asociadas Peso estimado < 4000 gr Condiciones Obstétricas Sin antecedentes de Muerte fetal tardía Resto de las pacientes CESAREA ELECTIVA INDUCCION ENTRE LAS 38 Y 40 SEMANAS

Condiciones para la inducción del parto

Salud conservada

Peso fetal estimado clínica y ecográficamente normal.

Condiciones obstétricas adecuadas

Cardiotocografia fetal continua

RESUMIENDO

Buen control metabólico

Sin complicaciones asociadas

Peso estimado < 4000 gr

Condiciones Obstétricas

Sin antecedentes de Muerte fetal tardía

Resto de las pacientes CESAREA ELECTIVA

Puerperio Monitoreo de glucemias por 48 Hs. Iniciar NPH junto con la dieta. Generalmente los requerimientos de insulina disminuyen. Pacientes con DPG tipo1 retoman la dosis previa al embarazo. Las DG por lo general no requieren insulina. DG: CTOG a las 6 semanas postparto y luego cada 2 años . 50 % puede desarrollar DBT tipo 2 en los próximos 10 años

Monitoreo de glucemias por 48 Hs.

Iniciar NPH junto con la dieta. Generalmente los requerimientos de insulina disminuyen. Pacientes con DPG tipo1 retoman la dosis previa al embarazo. Las DG por lo general no requieren insulina.

DG: CTOG a las 6 semanas postparto y luego cada 2 años .

50 % puede desarrollar DBT tipo 2 en los próximos 10 años

Nos tomamos 5 minutos o seguimos?

EJEMPLOS

Tipos de Insulina 36 hs 16 hs 4 – 6 hs Ultralenta 18 – 24 hs 6 – 8 hs 2 hs NPH 6 hs 1 hora 30 min Cristalina Corriente Duración Total Máxima Acción Comienzo de Acción Tipos de Insulina

0 6 12 18 24 9 15 21 3 CORRIENTE NPH Duración de efecto de los distintos tipos de Insulina

0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 Curva de glucemia en embarazadas sanas (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)

0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 No Diabéticas Diabéticas Gestacionales Curva de glucemia en embarazadas con DG (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con dos dosis, pre D y pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con tres dosis, pre D, pre A y pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: dos dosis, pre A y pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: tres dosis, pre D, pre A y pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C GLUCEMIA Ejemplo 1 Curva de Glucemia

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 2 dosis de NPH, pre D y pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 Presenta escapes en el desayuno

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción B Mantener NPH y agregar Corriente

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción C Cambio por 70/30 en pre D

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 Escapes en el almuerzo

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción A Adelanto de dosis NPH pre D

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción B Aumento de dosis NPH pre D

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opcion C Vuelvo al pricipio y…

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción C Aumento de dosis NPH pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción D Mantener dosis NPH y agregar Corriente pre A

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 Escapes en la Cena

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción A Aumento de dosis NPH pre D

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción B Agregar Corriente en la pre C

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Escapes múltiples y variados

0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Agregar NPH en el pre A Aumentar NPH en la pre C

Reflexiones

ORGANISMO COMBUSTIBLES GLUCOSA Ac Grasos Tg Colesterol Aminoacidos Cetonas Adiponectina Leptina CATALIZADORES OXIGENO ENZIMAS RECEPTORES MEDIADORES ENERGIA UTILIZABLE ¿ Se trata sólo de GLUCOSA el problema? … o será que al día de hoy es la única variable fácil de medir en forma continua?

GLUCOSA

Ac Grasos

Tg

Colesterol

Aminoacidos

Cetonas

Adiponectina

Leptina

OXIGENO

ENZIMAS

RECEPTORES

MEDIADORES

“ Probablemente existan muchos más parámetros a tener en cuenta en la diabetes gestacional además de la glucemia, pero sin duda ese es el lugar correcto en donde empezar” Hod m., Diabetes Care 1998

“ Probablemente existan muchos más parámetros a tener en cuenta en la diabetes gestacional además de la glucemia, pero sin duda ese es el lugar correcto en donde empezar”

Hod m., Diabetes Care 1998

“ Aunque se alcance un control metabólico óptimo, la morbilidad perinatal sigue siendo mayor en las diabéticas gestacionales que en las no diabéticas” Lager, AJOG 2005

“ Aunque se alcance un control metabólico óptimo, la morbilidad perinatal sigue siendo mayor en las diabéticas gestacionales que en las no diabéticas”

Lager, AJOG 2005

DIABETES GESTACIONAL

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Poliquistósis Ovárica Insulinoresistencia Sdme. Metabólico Diabetes Gestacional

Muchas gracias Javier E. Hojman Iº Cátedra de Obstetricia, Hospital de Clínicas, B.A. 5950-8723/36 e-mail: jhojman@gmail.com “ … caminante no hay camino, se hace camino al andar…” Antonio Machado

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