Diabetes Mellitus 2

44 %
56 %
Information about Diabetes Mellitus 2

Published on May 1, 2008

Author: Majox

Source: slideshare.net

DIABETES MELLITUS Dr. José Luis Colina B Medico internista

 

 

A nivel mundial, cada año 3.2 millones de muertes son atribuidas a la Diabetes • Una de cada 20 muertes se atribuye a la diabetes; 8,700 muertes cada día, seis muertes cada minuto • Por lo menos una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 años de edad, es atribuida a la diabetes. • Tres cuartas partes de las muertes en las personas menores de 35 años de edad con diabetes son debidas a esta condición.

Por lo menos 171 millones de personas en el mundo tienen diabetes. Es probable que para el 2030 esta cantidad aumente a más del doble. • En los países en vías de desarrollo el número de personas con diabetes aumentará un 150% en los próximos 25 años. • El aumento mundial que ocurrirá de la diabetes será debido al envejecimiento y crecimiento de la población, además de la tendencia en el aumento de la obesidad, dietas no saludables y estilos de vida sedentarios. • En los países desarrollados la mayoría de las personas con diabetes se encuentran por encima de la edad de jubilación, mientras que en los países en vías de desarrollo los afectados con más frecuencia son las personas entre los 35 y los 64 años de edad.

Clasificación de la Diabetes Mellitus Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad Diabetes mellitus tipo 1  Diabetes mediada por procesos autoinmunes Está causada por un proceso autoinmune que destruye las células beta pancreáticas. Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez. Diabetes idiopática Forma de la enfermedad cuya causa es desconocida.  Diabetes Mellitus tipo 2  Puede presentarse por una resistencia a la insulina acompañada de una deficiencia relativa en su producción pancreática. Diabetes gestacional  Otros tipos específicos de diabetes  The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000; 2 3: S4-S19.

Defectos genéticos de la función de la célula beta: Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1) DNA mitocondrial Otras Defectos genéticos en la acción de la insulina Resistencia insulínica tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Otras Enfermedades del páncreas exocrino: Pancreatitis Traumatismo/pancreatectomía Neoplasia Fibrosis quística Hemocromatosis Pancreatopatía fibrocalculosa Otras Endocrinopatías : Acromegalia. Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostinoma Aldosteronoma Otras Inducida por químicos o drogas: Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido

Agonistas beta-adrenérgicos Tiazidas Dilantin Alfa-interferón Otras Infecciones Rubeola congénita Citomegalovirus Otras Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes Síndrome de "stiff-man" Anticuerpos anti-receptor de insulina Otras Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolframs Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Síndrome de Laurence Moon Beidl Distrofia miotónica Porfiria Síndrome de Prader Willi Otros

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS NATIONAL DIABETES GROUP Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD SINTOMAS DE DIABETES MAS CONCENTRACION DE GLUCOSA SANGUINEA AL AZAR > 200 MG/100ML O BIEN. GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 126 MG/100ML O BIEN GLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200MG/100ML DURANTE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA GLUCOSADA. Se define como “al azar” la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ultima toma de alimento. Se define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórico durante al menos de 8 horas. Esta Prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004.

FACTORES DE RIESGO DE DM2 1.- Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o hermano con diabetes de tipo2). 2.- Obesidad IMC>25Kg/m2 3.- Inactividad física, sedentarismo 4.- Raza o Etnicidad (Afroamericano, hispano estadounidense, ascendencia asiática, isleño del pacifico). 5.- IFG o IGT previamente identificados. 6.- Antecedentes de GDM o Nacimiento de un niño que pesa >4Kg. 7.- Hipertensión arterial >o= 140/90 mmHg. 8.- Concentración de colesterol de HDL <0= 35mg, concentración de triglicéridos >o= 250 o ambos. 9.-Síndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans 10.- Antecedentes de enfermedad vascular.

ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES

 

 

 

 

 

Diabetes y anormalidades de la secreción de insulina estimulada por glucosa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Datos sobre CAD Mortalidad del 10–15% El 50% de los casos son reversibles Los diabéticos tipo 1 debutan con CAD

Mortalidad del 10–15%

El 50% de los casos son reversibles

Los diabéticos tipo 1 debutan con CAD

Diagnóstico de CAD Náuseas y/o vómito Dolor abdominal Depresión del SNC Taquipnea Fiebre Sepsis Glicemia > 250 mg/dl

Náuseas y/o vómito

Dolor abdominal

Depresión del SNC

Taquipnea

Fiebre

Sepsis

Glicemia > 250 mg/dl

Signos clínicos de CAD Disminución turgencia de la piel y tensión ocular Mucosas secas Hipotensión Taquicardia Taquipnea Respiración de Kussmaul

Disminución turgencia de la piel y tensión ocular

Mucosas secas

Hipotensión

Taquicardia

Taquipnea

Respiración de Kussmaul

Datos de laboratorio para CAD Glucemia Cetonemia Hc03 Ph Pc02 200–2000 mg/dl 4–15 meq/lt 6.8 a 7.3 14 – 30 mm hg

Glucemia

Cetonemia

Hc03

Ph

Pc02

200–2000 mg/dl

4–15 meq/lt

6.8 a 7.3

14 – 30 mm hg

Monitoreo de pacientes con CAD Peso al ingreso y cada 6–12 horas Control de líquidos Signos vitales y estado neurológico Glicemia cada 1–2 horas Electrolitos séricos

Peso al ingreso y cada 6–12 horas

Control de líquidos

Signos vitales y estado neurológico

Glicemia cada 1–2 horas

Electrolitos séricos

Monitoreo del paciente con CAD Química sanguínea EGO (cetonuria) EKG Rx. de tórax Gasometría arterial Ph completa

Química sanguínea

EGO (cetonuria)

EKG

Rx. de tórax

Gasometría arterial

Ph completa

Tratamiento CAD con insulina IAR 10 us por hora Aumentar de 2 a 10 veces si no hay respuesta Disminuir 1–2 us al corregir la acidosis

IAR 10 us por hora

Aumentar de 2 a 10 veces si no hay respuesta

Disminuir 1–2 us al corregir la acidosis

Tratamiento de CAD Control estricto de líquidos. Acceso venoso Corregir DHE Determinar déficit hídrico Colocar sonda de Foley Vigilancia del estado neurológico Vigilancia de la función ventilatoria

Control estricto de líquidos.

Acceso venoso

Corregir DHE

Determinar déficit hídrico

Colocar sonda de Foley

Vigilancia del estado neurológico

Vigilancia de la función ventilatoria

Tratamiento de CAD Reposición de bicarbonato Déficit de bicarbonato: 0.3 x peso x (24 – HC03 medido) O.3 x peso x (HC03 real – HC03 ideal / 3)

Reposición de bicarbonato

Déficit de bicarbonato:

0.3 x peso x (24 – HC03 medido)

O.3 x peso x (HC03 real – HC03 ideal / 3)

Tratamiento de CAD ACT: 0.6 x peso (kg) ACT real: NA ideal/ NE medido x act. Déficit de agua: ACT normal - ACT real

ACT: 0.6 x peso (kg)

ACT real: NA ideal/ NE medido x act.

Déficit de agua: ACT normal - ACT real

Datos sobre EHNC Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de cetosis. 1/1000 ingresos 35% no diagnosticados 40% infecciones 38% diuréticos 28% asilos

Se distingue de la cetoacidosis diabética (CAD) por ausencia de cetosis.

1/1000 ingresos

35% no diagnosticados

40% infecciones

38% diuréticos

28% asilos

Mortalidad de EHNC 12 – 42 %

12 – 42 %

Diagnóstico de EHNC Ausencia de cetonas. Glucemia > 600 mgs/dl Osmolaridad > 230 mmos Ph - 7.30 DM tipo 2 Ancianos con deterioro de SNC

Ausencia de cetonas.

Glucemia > 600 mgs/dl

Osmolaridad > 230 mmos

Ph - 7.30

DM tipo 2

Ancianos con deterioro de SNC

Diagnóstico de EHNC DHE Grave Hipotensión arterial Hipertermia Hipotermia

DHE Grave

Hipotensión arterial

Hipertermia

Hipotermia

Valores bioquímicos de EHNC Glucemia > 600 mg/dl Osmolaridad sérica > 320 NA 140 meq / lt BUN 65 meq / dl Creatinina 3 mg/dl K 4.9 meq/lt Ph - 7.30

Glucemia > 600 mg/dl

Osmolaridad sérica > 320

NA 140 meq / lt

BUN 65 meq / dl

Creatinina 3 mg/dl

K 4.9 meq/lt

Ph - 7.30

Desencadenantes de EHNC IAM Pancreatitis Choque séptico Fármacos Infecciones

IAM

Pancreatitis

Choque séptico

Fármacos

Infecciones

Tratamiento de EHNC 1O US IAR IV Hipoglucemiantes orales Plan de alimentación Actividad física Reposición de K

1O US IAR IV

Hipoglucemiantes orales

Plan de alimentación

Actividad física

Reposición de K

Tratamiento de EHNC Líquidos SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos 1000 CC en 30–60 minutos SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr) Glucemia entre 250 – 300 MG/DL, iniciar con solución de glucosa (SG) al 5%, solución salina (SS) de 0.45% Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%

Líquidos

SSI 0.9% 1000 CC en 30 minutos

1000 CC en 30–60 minutos

SS 0.45% 2000–3000 cc (500 cc/hr)

Glucemia entre 250 – 300 MG/DL, iniciar con solución de glucosa (SG) al 5%, solución salina (SS) de 0.45%

Hipernatremia: SG5% - SS AL 2%

Cuidados generales de EHNC Control de peso Diuresis horaria Función renal Congestión pulmonar Dilatación de venas yugulares PVC Vigilancia neurológica

Control de peso

Diuresis horaria

Función renal

Congestión pulmonar

Dilatación de venas yugulares

PVC

Vigilancia neurológica

Complicaciones de EHNC Insuficiencia renal aguda SIRPA CID Muerte

Insuficiencia renal aguda

SIRPA

CID

Muerte

Cálculo osmolaridad de EHNC Osmolaridad calculada (Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18 Osmolaridad normal 280–300 mosm

Osmolaridad calculada

(Na + K) 2 + BUN/2.8 + Glucosa/18

Osmolaridad normal

280–300 mosm

 

COMPLICACIONES CRONICAS Y TRATAMIENTO MAÑANA VIERNES AULA 13 7 AM

 

 

 

 

 

 

 

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS MICROVASCULARES ENFERMEDAD OCULARES : RETINOPATIA (NO PROLIFERATIVA Y PROLIFERATIVA), EDEMA DE LA MACULA. NEUROPATIAS : SENSITIVAS Y MOTORAS (MONONEUROPATIAS Y POLINEUROPATIAS), VEGETATIVAS NEFROPATIAS MACROVASCULARES ARTERIOPATIA CORONARIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL OTRAS DEL TUBO DIGESTIVO ( GASTROPARESIA, DIARREA) GENITOURINARIA (UROPATIA Y DISFUNCION SEXUAL) DERMATOLOGICAS INFECCIOSAS CATARATAS GLAUCOMAS

. · Grado I : además de las anteriores existe úlcera superficial que no sobrepasa el tejido celular subcutáneo. · Grado II : La úlcera llega a los planos profundos, hasta los músculos, tendones o huesos pero no existe supuración de partes blandas ni osteomielitis. · Grado III : Se presentan la supuración y/o la osteomielitis. · Grado IV : Hay gangrena localizada (un dedo en todo o parte del mismo, una zona circunscrita en el talón). · Grado V : La gangrena es extensa abarcando todo el pie, y a veces, parte de la pierna.

PIE DIABETICO

PREVENCION DEL PIE DIABETICO EDUCACION DEL EQUIPO DE SALUD EDUCACION DEL PACIENTE EDUCACION POBLACION EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO Y METODOLOGÍA INSTRUMENTAL VALORACION DE FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO DE LESION DEL PIE Edad avanzada Duración de la diabetes Sexo masculino Estado socioeconómico bajo y pobre educación Individuos que viven solos Pobre control de la diabetes Presencia de complicaciones crónicas- Retinopatía vasculopatía-neuropatía- nefropatía Tabaquismo- alcohol HTA- DLP- Sedentarismo- Obesidad CALZADO INAPROPIADO Ulceras y/o amputaciones previas

FISIOPATOGENIA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO TRAUMA tabaco HTA - DLP ALT . ORTOPEDICAS NEUROPATIA VASCULOPATIA M S A MICRO MACRO posición anormal  dolor shunts del pie S.propio ceptiva Nutrición Deformación tisular  presión ISQUEMIA ptos. apoyo OSTEOARTROPATIA CALLOS ULCERA CHARCOT INFECCION

ALTERACIONES ORTOPEDICAS Función del pie Sustentación y locomoción 80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo Alteración de biomecánica del pie Aumento de presiones de apoyo : obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores Valoración : individuo descalzo, sin medias marcha deformaciones cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua A-B-C-S

ALTERACIONES ORTOPEDICAS

Función del pie Sustentación y locomoción

80% de la población presenta algún tipo de alteración de apoyo

Alteración de biomecánica del pie

Aumento de presiones de apoyo : obesidad- talla mayor- Limitación movilidad articular del pie- Deformaciones óseas - Alteraciones de columna vertebral - desigualdad de miembros inferiores

Valoración : individuo descalzo, sin medias

marcha

deformaciones

cantidad, calidad y desplazamiento almohadilla plantar

Rx ambos pies: frente-perfil con apoyo monopódico-3/4 oblicua

A-B-C-S

NEUROPATIA DIABETICA POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA - Sensitiva - Motora - Mixta MONONEUROPATIAS - Proximales: Femoral y Crural - Amiotrofia escapular o pelviana NEUROPATIA AUTONOMICA - Anhidrosis - Dilatación venosa - Aumento de temperatura

EVALUACION de la NEUROPATIA SINTOMAS SIGNOS Sensitivos: disestesias, anestesia, Pérdida sensibilidad táctil, parestesia, hiperestesia vibratoria-dolorosa Autonómicos: sequedad, hipertermia Sensibilidad térmica, edema - Motores: debilidad muscular Hipotrofia interóseos, dedos en garra - hiperqueratosis- abanico  o ausencia reflejo aquiliano alteración trófica uñas SCORE SENSITIVO S. Dolor 0-1 Aguja o lanceta Frío/calor 0-1 S. Vibratoria 0-1 Diapasón 128HZ S. Táctil 0-1-2 Monofilamento 10 grs. Reflejo aquiliano 0-1-2 Hasta 3 normal - 3-6 leve - 6-9 moderara - más de 9 grave.

CATEGORIAS DE RIESGO DE ULCERA RIESGO BAJO: SIN ALTERACION VASCULAR -NEUROPATICA U ORTOPEDICA- SOLO DIABETES RIESGO MODERADO: DIABETES MÁS ALTERACIÓN ORTOPÉDICA S/C ESCASA ALTERACIÓN VASCULAR O NEUROPÁTICA RIESGO ALTO: ALTERACION VASCULAR Y/O VASCULOPATÍA MÁS DEFORMACION ESTRUCTURADA RIESGO MUY ANTECEDENTES DE ULCERA O AMPUTACION ALTO:

TRATAMIIENTO DE LA NEUROPATIA ETIOLOGICO CONTROL ESTRICTO DE LA HIPERGLUCEMIIA Acido Tióctico 600-1200 mg/ día VO. 1200 mg/día E.V 100 mg/ día IM Acido Gamalinolénico 500- 1500 mg/ día Inhibidores de la Aldosa Reductasa en estudio Aminoguanidina Factores de Crecimiento neuronal SINTOMATICO AINE ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA-IMIPRAMINA-VENLAFAXINA- FLUOXETINA PAROXETINA ANTICONVULSIVANTES CARBAMACEPINA- GABAPENTIN-VALPROATO DE SODIO ANTIARRITMICOS LIDOCAINA- MEXITILEN LOCAL: CAPSAICINA

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE APOYO CUIDADO de los PACIENTES EDUCACIÓN- ENTREGA DE CARTILLA DE CUIDADOS Y EVALUACION DE SU APLICACIÓN MEDIDAS PROTECTORAS EJERCICIOS DE PIES Y DEDOS - CUIDADOS DE LA PIEL- CALZADO ADECUADO- ZAPATILLAS DEPORTIVAS- ZAPATOS EXTRAANCHOS Y PROFUNDOS-ACOLCHADOS MEDIAS de ALGODON tipo tenis- PLANTILLAS de Polifoam- PLAZTAZOTE y PPT CONTROL periódico y regular con personal idóneo del cuidado de pie MEDIDAS CORRECTORAS PLANTARES DE CAUCHO Y CUERO CALZADO ESPECIAL ROCKER O ROLLER - BOTAS CIRUGIA

ULCERAS EN EL PIE DIABETICO  MULTICAUSALIDAD  PREDICTOR MAYOR DE AMPUTACION 15% de todos los diabéticos padece una lesión de pie 14-25% ULCERA requieren AMPUTACION ULCERAS ISQUEMICA NEUROPATICA NEUROISQUEMICA

ULCERA DE PIE EVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA  INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS DRENAJE-VISUALIZACION OSEA CLASIFICACION WAGNER GRADO 0: PIE DE RIESGO GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS) GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA GRADO 5: GANGRENA EXTENSA

ULCERA DE PIE

EVALUACION TRAUMA -DURACIÓN DE LESION-TRATAMIENTOS PREVIOS

LOCALIZACION- PROFUNDIDAD - EXTENSION-- ASPECTO

TEMPERATURA- OLOR -INFECCION SUPERFICIAL O PROFUNDA



INFLAMACION-EDEMA-CELULITIS

DRENAJE-VISUALIZACION OSEA

CLASIFICACION WAGNER

GRADO 0: PIE DE RIESGO

GRADO 1: ULCERA SUPERFICIAL (NO PASA PIEL ni TCS)

GRADO 2: ULCERA LLEGA PLANOS PROFUNDOS -TENDON-LIGAMENTO-INFECCION

GRADO 3: ABSCESO PROFUNDO / OSTEOMIELITIS FRECUENTE

GRADO 4: GANGRENA LOCALIZADA

GRADO 5: GANGRENA EXTENSA

ULCERAS NEUROPATICA ISQUEMICA INDOLORA DOLOROSA CALLO SIN CALLO BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR BUENA GRANULACION MALA GRANULACION CABEZA METATARSAL BORDE TALON o DEFORMACIONES DORSO DEDOS BORDE LATERAL

EXAMEN DE LA ULCERA  EXAMEN FISICO GENERAL  Factores desencadenantes y predisponentes  Profundidad y extensión- medida  VALORAR FLUJO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO  CULTIVO

CLASIFICACION DE INFECCION - WARREN- JOSEPH LEVE ULCERA SUPERFICIAL-CELULITIS LOCALIZADA- MODERADA ULCERA PROFUNDA-ABSCESO -CELULITIS PIE O TOBILLO-ADENOPATIAS  ERS Y LEUCOCITOS- FIEBRE SEVERA EXTENSION A PIERNA- SEPTICEMIA-DESCOMPENSACION DBT- FIEBRE

TRATAMIENTO PREVENCION DETECCION PRECOZ CONTROL DIABETES-INSULINA EDUCACION ESTADO NUTRICIONAL DEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICO CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DESCARGA DE LA ZONA HIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADA CUIDADO DE LA PIEL

TRATAMIENTO

PREVENCION

DETECCION PRECOZ

CONTROL DIABETES-INSULINA

EDUCACION

ESTADO NUTRICIONAL

DEBRIDAMIENTO QUIMICO O QUIRURGICO

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

DESCARGA DE LA ZONA

HIGIENE LOCAL-CURA HUMEDA Y CERRADA

CUIDADO DE LA PIEL

AMPUTACIONES GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS NO TRAUMATICAS EUROPA MENOS 70% Cirugía 1er rayo : sólo en caso de osteomielitis Alineación metatarsal: U. Plantares recurrentes U. Metartarsiana Cirugía previa

AMPUTACIONES

GRAN BS.AS. Y CAP. FED. 75% DE LAS

NO TRAUMATICAS

EUROPA MENOS 70%

Cirugía 1er rayo : sólo en caso de osteomielitis

Alineación metatarsal: U. Plantares recurrentes

U. Metartarsiana

Cirugía previa

AMPUTACIONES INDICACIONES: ISQUEMIA SIN SOLUCION QUIRURGICA U OTRAS MEDIDAS INFECCION PROGRESIVA CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL NIVELES TRANSMETATARSIANA INFRACONDILEA SUPRACONDILEA EVITAR: SYME- RESECCION PRIMER RADIO NO SE DEBE AMPUTAR MAS DE 2 RADIOS OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT LUXACION- FRACTURAS-REABSORCION OSEA- Diabetes MAL CONTROLADA- DM 1 y 2 cambio rápido -indoloro forma del pie -edema  temperatura sin trauma

Ventajas: superficie plantar para dis. Peso más funcional fácil calzar posoperatorio mejor aceptada A. Transmetatarsiana: puede dar pie varo por disbalance Amputación máxima: en caso de fracaso revascula- rización isquemia establecida Charcot de tobillo

 

 

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA Y NO PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESPECTRO DE LA HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA Y LA DIABETES

 

 

TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABETICA

 

 

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