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Diabetes-IAM-Shock

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iam

Published on October 18, 2017

Author: underwear69

Source: authorstream.com

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slide 1: DIABETES + IAM + SHOCK Iruntze médica de urgencias nos comenta un caso reciente que pese a su gravedad y complejidad tuvo un buen desenlace. Mujer de 54 años traída en ambulancia tras ser evacuada por los bomberos de su domicilio. Atendida por dolor torácico se objetiva hiperglucemia 400 mg e hipotensión 80/50. Refiere cuadro febril de 10 días de evolución sin clara focalidad infecciosa. Antecedentes personales: DM tipo 2 en tto con Insulina + Metformina + Repaglinida. Obesidad mórbida: pesa unos 150 Kg y mide unos 165 cm IMC: 55. Exploración general: P A 87/64 Fc 27 SatO2 93 Fr 24 Temp 36. Impresiona de gravedad afectada por el dolor. Consciente y orientada poco reactiva tendencia al sueño. Mal perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. IY de difícil valoración. AC: bradicardia sin soplos. AP: normal. Abdomen: muy voluminoso sin dolor ni defensa. Pruebas complementarias: – ECG: slide 2: – Rx Tórax: no imagen de condensación ni de IC. – Analítica: Glucosa 811 / Creatinina 1.69 / Urea 69 / Na 133 / K 5.21 / Troponina 370 / Procalcitonina y PCR normales / Leucocitos 17.800 N 70 C 3 L 20 / Hb 17.5 / Plaquetas 130.000 / INR 1.25 / Gasometría arterial basal: pH 6.89 pO2 65 pCO2 54 Bicarbonato 10 Lactato 54 / se cursan 2 hemocultivos y urocultivo. Comentario: la paciente tiene varios problemas: – SCACEST IAM inferior II III y aVF y anterolateral V3-V6. Shock Killip IV - indicación de angioplastia urgente. Se avisa a hemodinámica y se solicita una ambulancia medicalizada. Se administra AAS 300 mg + PRASUGREL 60 mg. la NTG está contraindicada en la hipotensión slide 3: – CETOACIDOSIS DIABÉTICA: se administra SF 1000 cc + 10 UI de INSULINA-ACTRAPID en bolo IV seguidas de perfusión 6 UI/hora. Por una vía independiente se administran 100 mEq de BICARBONATO 1 molar en 30 minutos. – BLOQUEO A V completo: se administra ATROPINA 1 mg IV: no efectiva. Se inicia perfusión de DOPAMINA que se va subiendo hasta 10mcg/Kg/minuto - por unos instantes sube el ritmo. ECG: Pero vuelve a bloqueo A V completo con frecuencias cardiacas en torno a 30 lpm: slide 4: Se decide IOT previa sedación y relajación con Midazolam + Fentanilo + Anectine + Rocuronio. Ventilación mecánica. Se conecta MARCAPASOS EXTERNO. Traslado a H.U.Donostia: se coloca marcapasos provisional por femoral derecha y se realiza cateterismo por femoral izquierda objetivando enfermedad arterial coronaria trivaso con lesión de 100 en CD proximal 80 en DA medial y 75 en Cx proximal. FE 50 sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. ACTP primaria sobre lesión de CD con aspiración de trombo y colocación de stent convencional con buen resultado. Se extuba a la paciente a las 3 horas del ingreso. Los primeros días del ingreso inestabilidad hemodinámica que precisa NORADRENALINA a altas dosis + DOBUTAMINA. Deterioro de función renal Creatinina de 2.16. Presenta además importante elevación de marcadores hepáticos con pico máximo de F A 258 GGT 544 GOT 4.190 y GPT 5.226 en probable relación con bajo gasto y deshidratación. Marcadores miocárdicos: pico de TnT 26.272 y CK 6.193 ProBNP 12.000. Difícil control de acidosis metabólica requiriendo gran aporte de bicarbonato insulina y sueroterapia. ACTP programada con colocación de stent en lesión de Cx proximal. Reevaluada la lesión de DA resulta no significativa por lo que no requiere revascularización. Varios picos febriles con PCR máxima de 230 y PCT 5.4 en tto ATB empírico con LEVOFLOXACINO. Hemocultivos negativos. En cultivo de orina se aíslan 100.000 colonias de Candida albicans por lo que se añade FLUCONAZOL. El 3º día del ingreso se retira el marcapasos provisional. Se mantiene en ritmo sinusal. Alrededor del 10 de los IAM inferiores se acompañan de bloqueo A V completo por afectación de la arteria del nodo auriculoventricular rama de la CD. Estos bloqueos suelen ser transitorios se benefician de la slide 5: reperfusión y en algunos casos precisan de marcapasos temporal. Por contra en los IAM anteriores si presentan bloqueo éste suele ser permanente. Al cabo de una semana en UCI pasa a planta. Estable hemodinamicamente. Aceptable control de glucemias. Fracaso renal agudo resuelto. Sin signos de IC FEVI 60. Sin fiebre PCR y PCT normalizadas se suspende ATB. Gracias Iruntze por compartir el caso. Recibe mi felicitación. Su ECG era horrible: IAM extenso + Shock por BLOQUEO A V completo y afectación del VENTRICULO DERECHO. NO USAR NITROGLICERINA. Y de guinda la CETOACIDOSIS. Da gusto compartir trabajo / sufrimiento con profesionales competentes. Cuestiones: – La ATROPINA está indicada en el bloqueo A V completo SI o NO’. – La DOPAMINA me cae simpática. A dosis bajas efecto dopaminérgico diurético a dosis beta efecto inotropo y cronotropo a dosis altas efecto alfa vasoconstricción. En su contra puede ser arritmógena. Pregunta: a día de hoy la DOPA tiene alguna indicación – BICARBONATO cuándo y cómo – TTO de la OBESIDAD MÓRBIDA IMC40 Respuestas al CASO : DIABETES + IAM + SHOCK 1. A.C.A dijo: ¡Gran caso. ¡Muy completo. Gracias por compartirlo y por la actuación. El otro día estuvimos hablando de la indicación de poner bicarbonato: En principio su administración no mejora la recuperación y tiene slide 6: efectos adversos. Cuando el PH arterial inicial 7.0 en este caso PH 6.89 se debe administrar 1-2 ampollas de bicarbonato 1 M 44-88 MEq disueltos en 250-100ml de s.salino al 0.45 a pasar en 30-60 minutos siempre por una vía independiente nunca en bolo hasta recuperar un PH de 7.0. Para evitar hipopotasemia 10mEq de ClK se añaden a cada dosis de bicarbonato. Si el potasio 3.5 no deberia administrarse bicarbonato. 2. Rafael dijo: Estupendo Caso. Enhorabuena 3. silvia dijo: APROVECHO EL CASO PARA PREGUNTAR….SI NO TIENES DOBUTA..PORQ ESTAS EN UN PAC..Y EL BLOQUEO NO RESPONDE A ATROPINA…SE PUEDE INTENTAR CON ADRENALINACOMO TAMPOCO TENEMOS DALAFLON…A OJO MONITORIZADO….1 AMP EN 100 C SF Y PASANDO… TB USAR DOLANTINA PARA EL DOLOR CUANDO HAY BLOQUEO O BRADICARDIA. UN CASO MUY COMPLETOPOBRE PACIENTE. • Josu Abecia dijo: Hola Silvia: A veces les digo a los MIR: “cuando atiendas a un paciente muy enfermo… mándalo al médico” “No pierdas tiempo y asegúrate que su traslado se haga en condiciones”. Cierto que la frase no es muy afortunada “mándale al slide 7: médico”. Médicos somos todos cada uno manejándose a su nivel con sus medios. Todos formamos parte de una misma cadena asistencial. Los recursos disponibles en un ambulatorio en un PAC en un Hospital Comarcal o en una H. Terciario-UCI son bien diferentes. Siempre me ha llamado la atención el ambiente de tranquilidad que se respira en la UCI habitat bajo control +/-. Y por contra el bochinche que a veces se respira en Atención Primaria o en Urgencias-Bidasoa presión desmadre….. incertidumbre… Si tuviera que posicionarme lo haría al lado de la profesionalidad de la mayoría de los médicos que trabajan en ATENCIÓN PRIMARIA. • urgenciasbidasoa dijo: – La DOBUTAMINA es un inotropo que se utiliza en el Shock cardiogénico su efecto vasodilatador puede contrarrestarse con NORADRENALINA. – La ATROPINA está contraindicada en el bloqueo A V completo infrahisiano. – El ISOPROTERENOL está contraindicado en la cardiopatía isquémica. – La ADRENALINA se indica en el shock anafiláctico y en la RCP. En este caso NO. – La DOPAMINA es arritmógena. Cada día se usa menos. Un paciente con BLOQUEO A V COMPLETO sintomático precisa MARCAPASOS. slide 8: – Si un paciente con bloqueo A V completo no muestra signos de mala perfusión puede ser trasladado con un marcapasos externo sin conectar si durante el traslado se inestabiliza - activar el marcapasos añadiendo sedoanalgesia. – En algunos manuales se recomienda el uso de DOLANTINA para el control del dolor en casos de IAM inferior con bradicardia y/o hipotensión. El tto del dolor coronario es NITROGLICERINA pero su uso está limitado en casos de hipotensión bradicardia o taquicardia. NO hay estudios que evidencien la superioridad de la Dolantina frente a MORFINA. 4. montserratguixerfont dijo: ….solo una duda…dices que cada vez se usa menos la dopamina….cuando se usa….y puedes explicar las diferentes dosis dopaminabeta y alfa de forma sencilla… es que no lo tengo claro… gracias 5. urgenciasbidasoa dijo: Hola Montse. Para enteder el efecto de las drogas hay que tener conocimientos de Fisiología. El sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático ejerce su función estimulando diferentes receptores. – Un paciente con asma al utilizar Salbutamol Ventolin activa los receptores beta 2 broncodilatación. El Salbutamol a dosis altas estimula también los beta 1 taquicardia – En pacientes con taquiarritmia se utilizan los betabloqueantes: inhiben los receptores beta bradicardia. En pacientes con EPOC / slide 9: Reactividad bronquial al inhibir los receptores beta 2: agudizan el broncoespasmo. EFECTO de la DOPAMINA IV: – a dosis media: el estímulo de los receptores beta1 produce efecto inotropo y cronotropo el corazón late con más fuerza y más deprisa – a altas dosis: el estímulo de los receptores alfa produce vasoconstricción. En un paciente en Shock hipovolémico: mareado pálido frío y sudoroso… es prioritoria la reposición de volumen SUERO FISIOLÓGICO. Si la causa del shock es una hemorragia - detener la hemorragia si se puede + reposición de sangre transfusión. . Por otro lado la DOPAMINA es un neurotransmisor. Tiene múltiples funciones relacionadas con: el movimiento la memoria los sistemas de recompensa el comportamiento y cognición la atención la inhibición de la producción de la prolactina el sueño el humor el aprendizaje… En los pacientes con PARKINSON el tto con carbidopa/levodopa oral Sinemet mejora su temblor.

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