Desmame Da VentilaçãO MecâNica

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Information about Desmame Da VentilaçãO MecâNica

Published on July 8, 2008

Author: galegoo

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Aula ministrada pelo Residente Carlos Neto EPM

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Carlos Alberto Franchin Neto R2 Clínica Médica Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo

EPIDEMIOLOGIA 1 em 4-5 pacientes consome ½ tempo total de VM (Paul Marino 3 Ed.) Processo de desmame ocupa 40% do tempo total de VM (Esteban A, JAMA 2002)

1 em 4-5 pacientes consome ½ tempo total de VM (Paul Marino 3 Ed.)

Processo de desmame ocupa 40% do tempo total de VM (Esteban A, JAMA 2002)

“ Tubos endotraqueais nunca devem ser removidos com base na suposição de que será mais fácil para o paciente respirar” (Paul Marino)

“ Tubos endotraqueais nunca devem ser removidos com base na suposição de que será mais fácil para o paciente respirar” (Paul Marino)

Desmame: complexo e criterioso

PERGUNTAS CHAVES PARA QUEM ??? COMO ???

PARA QUEM ???

COMO ???

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? “ Aspecto mais importante na descontinuação da VM não é como fazê-lo, mas sim quando fazê-lo, isto é, reconhecer quando paciente está pronto para tentar respiração espontânea” (Paul Marino)

“ Aspecto mais importante na descontinuação da VM não é como fazê-lo, mas sim quando fazê-lo, isto é, reconhecer quando paciente está pronto para tentar respiração espontânea” (Paul Marino)

Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? F A S – Sedação contínua: preditor independente de maior duração da VM (Kollef MH, CHEST 1998) T H U G E P – Programar desmame diariamente M

F

A

S – Sedação contínua: preditor independente de maior duração da VM (Kollef MH, CHEST 1998)

T

H

U

G

E

P – Programar desmame diariamente

M

Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? “ Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para TRE” (Evidência: A) III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica “ Empirismo aplicado ao desmame prolonga tempo de ventilação mecânica” Ely EW e cols- N Engl J Med. 1996 Kollef MH e cols- Crit Care Med. 1997

“ Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para TRE” (Evidência: A)

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

“ Empirismo aplicado ao desmame prolonga tempo de ventilação mecânica”

Ely EW e cols- N Engl J Med. 1996

Kollef MH e cols- Crit Care Med. 1997

Pacientes Elegíveis- PARA QUEM? CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES ELEGÍVEIS PARA O TRE Doença Pulmonar estável/resolvida Troca gasosa adequada com PEEP ≤ 5-8 cmH2O / FiO2 ≤ 0.4-0.5 Estabilidade Hemodinâmica (sem necessidade significante de suporte vasopressor) Capacidade de iniciar respiração espontânea MacIntyre NR, CHEST 2007

CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES ELEGÍVEIS PARA O TRE

Doença Pulmonar estável/resolvida

Troca gasosa adequada com PEEP ≤ 5-8 cmH2O / FiO2 ≤ 0.4-0.5

Estabilidade Hemodinâmica (sem necessidade significante de suporte vasopressor)

Capacidade de iniciar respiração espontânea

MacIntyre NR, CHEST 2007

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? INDICES PREDITIVOS DE FRACASSO Relação FR/VC (índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada (Evidência:B)

INDICES PREDITIVOS DE FRACASSO

Relação FR/VC (índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada

(Evidência:B)

IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? MENSURADOS NO VENTILADOR Adaptado de MacIntyre NR, CHEST- 2007 > 13 CROP > 0,3 P0,1/ PImáx > -30 cmH20 PI máx < 5ml/Kg Volume Corrente < 10-15 ml/Kg Capacidade Vital Predizem Fracasso Índices

MENSURADOS NO VENTILADOR

IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? Mensurados durante ventilação espontânea Adaptado de MacIntyre NR, CHEST- 2007 > 104 ipm/L FR/VC >35 ipm Frequência respiratória < 5ml/Kg Volume Corrente < 10-15 ml/Kg Capacidade Vital Predizem fracasso Índices

Mensurados durante ventilação espontânea

IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? FR/VC Adaptado de Yang K, N Engl Med- 1991

FR/VC

IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? PI máx Adaptado de Yang K, N Engl Med- 1991

PI máx

IRÃO TOLERAR TRE- PARA QUEM? INDICES PREDITIVOS DE FRACASSO Índices preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não TRE (Paul Marino) Nenhum dos parâmetros são suficientemente sensíveis ou específicos para serem usados como preditores de sucesso do desmame Não é recomendado o uso rotineiro na prática O TRE: mais efetivo método para acelerar o desmame Avaliação diária do desmame com TRE para pacientes elegíveis (MacIntyre NR, CHEST 2007)

INDICES PREDITIVOS DE FRACASSO

Índices preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não TRE

(Paul Marino)

Nenhum dos parâmetros são suficientemente sensíveis ou específicos para serem usados como preditores de sucesso do desmame

Não é recomendado o uso rotineiro na prática

O TRE: mais efetivo método para acelerar o desmame

Avaliação diária do desmame com TRE para pacientes elegíveis

(MacIntyre NR, CHEST 2007)

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto x

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

TRE- COMO ? 80% dos que toleram TRE por 30-120 min podem ser removidos permanentemente do ventilador Re-intubação 15-19% (Paul Marino, 3 Ed.)

80% dos que toleram TRE por 30-120 min podem ser removidos permanentemente do ventilador

Re-intubação 15-19%

(Paul Marino, 3 Ed.)

TRE- COMO ? MÉTODOS Ventilador (PSV) Tubo T Sem evidências de que um método seja superior ao outro

MÉTODOS

Ventilador (PSV)

Tubo T

Sem evidências de que um método seja superior ao outro

TRE- COMO ? PROTOCOLO FiO2 até 40% Manter SatO2 > 90% 30-120 min TRE IOT curto período (P.O) = TRE +/- 1h IOT semanas = períodos mais longos de TRE

PROTOCOLO

FiO2 até 40%

Manter SatO2 > 90%

30-120 min TRE

IOT curto período (P.O) = TRE +/- 1h

IOT semanas = períodos mais longos de TRE

TRE- COMO ? 1.Ventilador Vantagem: Monitora VC e FR (índice de respiração rápida e superficial) Desvantagem: Aumenta trabalho respiratório PSV (PS: 5-7 cmH20)

1.Ventilador

Vantagem: Monitora VC e FR (índice de respiração rápida e superficial)

Desvantagem: Aumenta trabalho respiratório

PSV (PS: 5-7 cmH20)

TRE- COMO ? 2. Tubo T

2. Tubo T

TRE- COMO ? 2.Tubo T Alto Fluxo Vantagem: Diminui trabalho respiratório Desvantagem: Não mede VC e FR Preferido para pacientes com FR alta

2.Tubo T

Alto Fluxo

Vantagem: Diminui trabalho respiratório

Desvantagem: Não mede VC e FR

Preferido para pacientes com FR alta

Mehta S.- Crit Care Med 2000

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

FRACASSO - COMO ? Definição: Necessidade de retorno à VM em até 48hs pós retirada

Definição: Necessidade de retorno à VM em até 48hs pós retirada

FRACASSO - COMO ? PARÂMETROS PARA INTERROMPER TRE III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Agitação, sudorese, RNC Clínica > 180 mmHg ou < 90 mmHg PAS > 140 bpm FC < 90% SaO2 > 35ipm FR

FRACASSO - COMO ? Movimento abdominal paradoxal Musc. Acessórios supera diafragma Fraqueza diafragma RETORNAR À VM

Movimento abdominal paradoxal

Musc. Acessórios supera diafragma

Fraqueza diafragma

RETORNAR À VM

FRACASSO - COMO ? RESPIRAÇÃO RÁPIDA: ANSIEDADE X FALHA ANSIEDADE: VC e PaCO2 normais FALHA: VC e PaCO2 diminuídos

RESPIRAÇÃO RÁPIDA: ANSIEDADE X FALHA

ANSIEDADE: VC e PaCO2 normais

FALHA: VC e PaCO2 diminuídos

FRACASSO - COMO ? CAUSAS: 1. Queda do DO2 -QUEDA DO DC: Fisiopato: Respiração espontânea – pressão negativa – aumenta pós carga – queda do DC Efeitos: congestão pulmonar, disfunção diafragma, piora hipoxemia Terapêutica: Usar CPAP

CAUSAS:

1. Queda do DO2

-QUEDA DO DC:

Fisiopato: Respiração espontânea – pressão negativa – aumenta pós carga – queda do DC

Efeitos: congestão pulmonar, disfunção diafragma, piora hipoxemia

Terapêutica: Usar CPAP

FRACASSO - COMO ? -ISQUEMIA MIOCÁRDICA ECG para pacientes com DAC que não toleram TRE -ARRITMIAS -ANEMIA -HIPOTENSÃO 2. Alimentação excessiva Calorias – CO2 – Aumenta FR – dificulta desmame

-ISQUEMIA MIOCÁRDICA

ECG para pacientes com DAC que não toleram TRE

-ARRITMIAS

-ANEMIA

-HIPOTENSÃO

2. Alimentação excessiva

Calorias – CO2 – Aumenta FR – dificulta desmame

FRACASSO - COMO ? 3. Fraqueza musc. Respiratória -Polineuromiopatia do doente grave Diagnóstico de exclusão Sem tratamento Recuperação semanas/meses -Disturbios Hidroeletrolíticos: hipoMg, HipoP -Fadiga 4. Incapacidade de gerar estímulo respiratório -Lesão SNC -Drogas

3. Fraqueza musc. Respiratória

-Polineuromiopatia do doente grave

Diagnóstico de exclusão

Sem tratamento

Recuperação semanas/meses

-Disturbios Hidroeletrolíticos: hipoMg, HipoP

-Fadiga

4. Incapacidade de gerar estímulo respiratório

-Lesão SNC

-Drogas

FRACASSO - COMO ? CONDUTA: “ Nos pacientes que não toleram TRE, deve-se ter paciência e repetir o teste diariamente” (Paul Marino) REPOUSO MUSCULAR: Permanecer por 24hs em VM confortável, reavaliar e tratar causas de intolerância. (Evidência: A) Nova tentativa após 24hs: Paciente elegível, causas de intolerância reavaliadas. (Evidência: A)

CONDUTA:

“ Nos pacientes que não toleram TRE, deve-se ter paciência e repetir o teste diariamente” (Paul Marino)

REPOUSO MUSCULAR: Permanecer por 24hs em VM confortável, reavaliar e tratar causas de intolerância. (Evidência: A)

Nova tentativa após 24hs: Paciente elegível, causas de intolerância reavaliadas. (Evidência: A)

FRACASSO - COMO ? Método assistido é o ideal para evitar fadiga por ventilação sem sincronia PAC, PSV: preferidos pela maior sincronia SIMV: EVITAR

Método assistido é o ideal para evitar fadiga por ventilação sem sincronia

PAC, PSV: preferidos pela maior sincronia

SIMV: EVITAR

FRACASSO - COMO ? Não há evidências que a redução gradual do suporte melhore o resultado final do desmame RECOMENDA-SE: modo confortável (assistido ou controlado), sem ajustar (exceto: se piora do paciente) NÃO ESQUECER: avaliação diária de desmame e nos pacientes elegíveis passar para TRE.

Não há evidências que a redução gradual do suporte melhore o resultado final do desmame

RECOMENDA-SE: modo confortável (assistido ou controlado), sem ajustar (exceto: se piora do paciente)

NÃO ESQUECER: avaliação diária de desmame e nos pacientes elegíveis passar para TRE.

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

PACIENTES ELEGÍVEIS PACIENTES QUE IRÃO TOLERAR TRE TRE TOLEROU NÃO TOLEROU PARA QUEM ? COMO ? Carlos A.Franchin Neto

SUCESSO - COMO ? Definição: Manutenção de ventilação espontânea > 48hs após interrupção da VM.

Definição: Manutenção de ventilação espontânea > 48hs após interrupção da VM.

SUCESSO - COMO ? Considerar antes da extubação: Evento que motivou VM revertido ou controlado Troca gasosa adequada Hemodinâmica estável Capacidade de iniciar esforço inspiratório Nível de consciência Tosse eficaz Corrigir distúrbios HE e Ác-Base Corrigir sobrecarga hídrica Sem intervenção cirurgica próxima

Considerar antes da extubação:

Evento que motivou VM revertido ou controlado

Troca gasosa adequada

Hemodinâmica estável

Capacidade de iniciar esforço inspiratório

Nível de consciência

Tosse eficaz

Corrigir distúrbios HE e Ác-Base

Corrigir sobrecarga hídrica

Sem intervenção cirurgica próxima

SUCESSO - COMO ? PREOCUPAÇÕES: Proteção de vias aéreas -Reflexo tosse e vómitos -Volume de secreções Edema de laringe 40% das IOT prolongadas > chance em IOT traumáticas ou múltiplas Estridor inspiratório Teste do vazamento do balonete (valor preditivo baixo) Opções: adrenalina aerossolizada(s/ eficácia em adultos), heliox (pouco estudado)

PREOCUPAÇÕES:

Proteção de vias aéreas

-Reflexo tosse e vómitos

-Volume de secreções

Edema de laringe

40% das IOT prolongadas

> chance em IOT traumáticas ou múltiplas

Estridor inspiratório

Teste do vazamento do balonete (valor preditivo baixo)

Opções: adrenalina aerossolizada(s/ eficácia em adultos), heliox (pouco estudado)

SUCESSO - COMO ? Corticóide : Controverso (necessita estudos adcionais) Uso profilático não recomendado (Evidência: B) Se estiver estabelecido clinicamente o risco de obstrução de vias aéreas, considerar corticóide 24 hs antes da extubação. (Cheng KC, Crit Care Med- 2006)

Corticóide :

Controverso (necessita estudos adcionais)

Uso profilático não recomendado (Evidência: B)

Se estiver estabelecido clinicamente o risco de obstrução de vias aéreas, considerar corticóide 24 hs antes da extubação. (Cheng KC, Crit Care Med- 2006)

SUCESSO - COMO ? VNI: Usada para evitar re-intubação em pacientes DPOC Utilizar logo após extubação Sem benefícios em pacientes sem DPOC (JAMA 2002) (NEJM 2004) Medida profilática efetiva em pacientes com alto risco de re-intubação (Critical Care 2005)

VNI:

Usada para evitar re-intubação em pacientes DPOC

Utilizar logo após extubação

Sem benefícios em pacientes sem DPOC

(JAMA 2002) (NEJM 2004)

Medida profilática efetiva em pacientes com alto risco de re-intubação (Critical Care 2005)

OBSERVAÇÕES

OBSERVAÇÕES CUIDADOS PRÉ-EXTUBAÇÃO Cabeceira elevada 30-45º Aspirar vias aéreas (Evidência: D)

CUIDADOS PRÉ-EXTUBAÇÃO

Cabeceira elevada 30-45º

Aspirar vias aéreas

(Evidência: D)

OBSERVAÇÕES TRAQUEOSTOMIA “ Não há regra geral em relação ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedimento deve ser individualizado” Traqueostomia precoce (48hs) em pacientes com previsão de VM > 14 dias reduz mortalidade, PAV, tempo de UTI e VM. (Evidência: B) Rumback MJ e cols. Crit Care Med 2004

TRAQUEOSTOMIA

“ Não há regra geral em relação ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedimento deve ser individualizado”

Traqueostomia precoce (48hs) em pacientes com previsão de VM > 14 dias reduz mortalidade, PAV, tempo de UTI e VM. (Evidência: B)

Rumback MJ e cols. Crit Care Med 2004

OBSERVAÇÕES TRAQUEOSTOMIA Traqueostomia diminui resistência e trabalho ventilatório, facilitando desmame (Diehl JL e cols. Crit Care Med 1999) Previsão > 14-21 dias em VM = traqueostomia precoce (MacIntyre NR, CHEST 2007)

TRAQUEOSTOMIA

Traqueostomia diminui resistência e trabalho ventilatório, facilitando desmame

(Diehl JL e cols. Crit Care Med 1999)

Previsão > 14-21 dias em VM = traqueostomia precoce

(MacIntyre NR, CHEST 2007)

MITOS

MITOS DISPOSITIVO TROCADOR DE CALOR Umidificadores dificultam desmame (Evidência A)

DISPOSITIVO TROCADOR DE CALOR

Umidificadores dificultam desmame

(Evidência A)

MITOS HORMÔNIO DE CRESCIMENTO Não existe recomendação como recurso para incrementar o desmame (Evidência B)

HORMÔNIO DE CRESCIMENTO

Não existe recomendação como recurso para incrementar o desmame

(Evidência B)

MITOS HEMOTRANSFUSÕES Não devem ser usados de rotina visando facilitar desmame (Evidência B)

HEMOTRANSFUSÕES

Não devem ser usados de rotina visando facilitar desmame

(Evidência B)

MITOS SUPORTE NUTRICIONAL Alto teor de gordura e baixo de carboidrato: benéficos em pacientes com limitada reserva ventilatória. (Evidência B)

SUPORTE NUTRICIONAL

Alto teor de gordura e baixo de carboidrato: benéficos em pacientes com limitada reserva ventilatória.

(Evidência B)

CONCLUSÃO Avaliação de desmame diária seguido de TRE em pacientes elegíveis – “gold standard” Após sucesso no TRE, avaliar capacidade de proteção de vias aéreas antes da extubação Em caso de falha na TRE deixar o paciente em ventilação confortável e manter avaliação diária de desmame

Avaliação de desmame diária seguido de TRE em pacientes elegíveis – “gold standard”

Após sucesso no TRE, avaliar capacidade de proteção de vias aéreas antes da extubação

Em caso de falha na TRE deixar o paciente em ventilação confortável e manter avaliação diária de desmame

CONCLUSÃO Avaliação diária de desmame Paciente elegível Paciente não elegível TRE Ventilação confortável + identificar causas Reavaliar em 24hs Sucesso Falha Avaliar extubação Via aérea OK Via aéreanão OK extubar Considerar traqueostomia

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