dcem2 module7 meningite meningoencephal

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Published on October 21, 2007

Author: Melinda

Source: authorstream.com

Slide1:  Dr Lesens O, maladies infectieuses Méningites Module 7 date de révision: 28.11.2005 Infections bactériennes du système nerveux central :  Infections bactériennes du système nerveux central Peuvent toucher : les méninges : méningites le parenchyme cérébral -abcès du cerveau - encéphalites : sont en général associées à une méningite et réalisent une méningo-encéphalite. DIAGNOSTIC:  DIAGNOSTIC Clinique Syndrome méningé: céphalées, photophobie, vomissements Fièvre Raideur de nuque avec signe de Kernig (impossibilité de s'asseoir sans fléchir les jambes) et signe de Brudzinski (la flexion de la nuque provoque la flexion des jambes). Purpura, signes neuro Le diagnostic est affirmé par le résultat de la ponction lombaire:  Le diagnostic est affirmé par le résultat de la ponction lombaire Position assise ou allongée sur le côté (genoux repliés sur le ventre et menton rentré dans la poitrine). Entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire. Risque= engagement L'engagement cérébral se produit quand une zone lésionnelle déplace les structures normales du cerveau Faut-il faire un scanner cérébral avant toute PL?:  Faut-il faire un scanner cérébral avant toute PL? Pas systématiquement Si : ID, ATCD d’atteinte du système nerveux central , crise convulsive inaugurale, œdème papillaire, troubles de conscience, atteinte neurologique focale. Si scanner, réaliser des hémocultures immédiatement, débuter déxaméthasone + AB, envoyer au scanner, puis si pas d’HTIC, réaliser une ponction lombaire (dans ce cas, ne pas oublier de demander les Ag solubles, les AB risquant de négativer les cultures). L’analyse du LCR:  L’analyse du LCR Normal : eau de roche cellules <10 hématies = 0 albumine ~ 0,3 g/l glycorachie = glycémie/2 Méningite : ⇒ liquide inflammatoire . cellularité ↗ (polynucléaires et/ou lymphocytes) ⇒ liquide ± trouble, surtout si polynucléaires . albumine↗ . glycorachie↘ Etude cytologique: :  Etude cytologique: <10 cellules/mm3: Méningisme (pharyngite, pyélonéphrite) Méningite bactérienne à la phase initiale Méningite à cryptocoque ou à Listeria Etude cytologique: :  Etude cytologique: > 10 cellules/mm3 avec + de 50% de polynucléaire → Méningite bactérienne néo-natales: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes. Du NR jusqu'à 5 ou 6 ans: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (méningocoque) Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Après 6 ans et adulte: Neisseria meningitidis, pneumocoques Listeria monocytogenes Etude cytologique: :  Etude cytologique: > 10 cellules/mm3 avec + de 50% de lymphocyte importance de l’examen neurologique si hypoglycorachie: tuberculose ou listeriose →sinon: à priori virale Etude bactériologique:  Etude bactériologique -Examen direct d'un Gram et d'une coloration au bleu de méthylène : bacille, cocci Gram + ou – - Recherche d'antigènes solubles et/ou PCR dans le LCR, le sang et les urines pour Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis sérogroupe A et C, pneumocoque, streptocoque du groupe B. - Culture et identification. MENINGITES PURULENTES :  MENINGITES PURULENTES Présence de signes cliniques méningés fréquente mais non indispensable au diagnostic (nourrisson et personne âgée) décroissance majeure des cas d'Haemophilus influenzae et augmentation des cas dûs a des pneumocoques de sensibilité diminuée a la pénicilline (PSDP). traitement = urgence absolue. Aucune raison ne peut justifier un retard a la mise en route de l'antibiothérapie. En faveur de Streptococcus pneumoniae :  En faveur de Streptococcus pneumoniae Antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de méningite, Rhinorrhée, Début brutal, Présence de signes neurologiques, otite, sinusite ou pneumopathie associée, asplénie, infection à VIH En faveur de N. Meningitidis :  En faveur de N. Meningitidis notion d'épidémie, purpura En faveur de L. Monocytogenes :  En faveur de L. Monocytogenes Etat d'immunodépression, Signes de rhombencéphalite, LCR peu trouble avec formule panachée En faveur de H. Influenzae :  En faveur de H. Influenzae âge < 5 ans, absence de vaccination Principes du traitement:  Principes du traitement IV, forte dose, bonne pénétration ménigée Amoxicilline C3G vanco genta pneumo méningo listeria Si examen direct: pneumocoque:  Si examen direct: pneumocoque Signes de gravité (coma, signes neuro, choc, purpura fulminans) Ou FdR PSDP Corticothérapie+ Cefotaxime (200 mg/kg en 4 fois/j IV) + Vancomycine 40 mg/kg en continu (PSE) Evolution favorable et CMI<1mg/l pour péni: relais clamoxyl Evolution défavorable ou sensiblité diminuée: garder la vancomycine et PL de contrôle Examen direct: bacille gram +, listeria monocytogenes:  Clamoxyl 200 mg/kg en 4-6 IVL pendant 14 jours + Gentamycine ou Bactrim. Examen direct: bacille gram +, listeria monocytogenes Méningite purulente à examen direct négatif :  Dans tous les cas C3G Contexte évoquant une listériose: C3G + Clamoxyl FDR PSDP ou signes de gravités: C3G + Clamoxyl + vancomycine Méningite purulente à examen direct négatif MENINGITE A MENINGOCOQUE :  MENINGITE A MENINGOCOQUE Contagiosité élevée Les épidémies: "ceinture de la méningite cérébro-spinale" de l'Afrique subsaharienne Mesures de prophylaxie pour l'entourage du malade Taux élevé de mortalité (entre 8 et 10%). EPIDÉMIOLOGIE:  EPIDÉMIOLOGIE Transmission par contact étroit, direct et prolongé, par les sécrétions naso-pharyngées. Incidence annuelle avec une recrudescence saisonnière (hiver et printemps): 1 à 5 cas pour 100 000 habitants Dans les pays industrialisés, elle est inférieure à 1 cas pour 100 000 habitants en France. EPIDÉMIOLOGIE:  EPIDÉMIOLOGIE 13 sérogroupes de Neisseria menigitidis décrits, mais les sérogroupes A , B, C, Y et W135 sont à l'origine de 99% des cas d'infection invasive. Le sérogroupe A: "ceinture africaine de la méningite", en Asie. Le sérogroupe B: cas sporadiques, prédominant en Europe et en Amérique. Le sérogroupe C: petites bouffées épidémiques - en Amérique mais aussi en Afrique ou en Asie - et de cas sporadiques de plus en plus nombreux en Europe SYMPTÔMES :  SYMPTÔMES Incubation: 3 à 4 jours jusqu'à une dizaine de jours. dans la première enfance et chez l'adulte jeune, syndrome infectieux (fièvre, maux de tête violents, vomissements) + syndrome méningé (raideur de la nuque, léthargie, troubles de la conscience, voire coma). Chez le nouveau-né et le nourrisson, ces symptômes moins marqués : fièvre brutale +/- convulsions ou vomissements. SYMPTÔMES :  SYMPTÔMES L'apparition de taches purpuriques sur la peau, s'étendant progressivement (purpura), est un critère de gravité de l'infection et une menace de choc septique, imposant le traitement antibiotique et l'hospitalisation d'urgence. complications les plus fréquentes: atteintes neurologiques, en particulier la surdité. Forme grave d'infection à méningocoques : la méningococcémie aiguë: syndrome septicémique d'apparition brutale + purpura cutané vasculaire extensif. Manifestations plus inhabituelles de l'infection à méningocoque: arthrites septiques, péricardites, bronchopneumopathies aiguës (qui atteindraient plus fréquemment les individus immunodéprimés). TRAITEMENT:  TRAITEMENT voie intraveineuse pendant 7 jours. Le traitement de choix céphalosporines de 3ème génération (cefotaxime, ceftriaxone). En Afrique et en Asie du Sud-Est, pour des questions de coût et de modalités d'administration, le chloramphénicol est l'antibiotique utilisé en routine, sous forme injectable. PREVENTION:Vaccination :  PREVENTION:Vaccination Le vaccin bivalent contre les sérogroupes A + C: très bien toléré, immunité d'au moins trois ans lorsqu'il est utilisé après l'âge de 2 ans. conseillée pour les individus de moins de 30 ans devant séjourner dans les zones endémiques. obligatoire pour les pèlerins se rendant à La Mecque depuis l'épidémie d'août 1987 (vaccin tétravalent contre les sérogroupes A, C, Y et W135: Menomune®) L'immunité apparaît dès le 10ème jour après la vaccination. Pas de vaccin contre les méningocoques du sérogroupe B Prophylaxie pour l'entourage du malade en France:  Prophylaxie pour l'entourage du malade en France Préconisée pour l'entourage proche, avec contact dans les 10j précédents l’hospitalisation. la rifampicine doit être administrée pendant 2 jours (600 mg x 2/j pour un adulte, E de 1 mois à 12 ans: 10mg/kg x 2, <1mois: 5mg/kg x2/j pdt 2 jours); contre-indications (hypersensibilité, grossesse, maladie hépatique grave, alcoolisme, porphyrie,…), et résistance à la rifampicine pour des souches rares de méningocoques. Alternative: spiramycine pendant 5 jours (3MU x 2/j; E: 75000 UI/kg x2/j pdt 5 jours) Dans le cas de méningites à méningocoques du sérogroupe A, C, Y ou W135: prévention par la vaccination LES SUJETS CONTACTS Circulaire 05/02/1990 - Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 7, 1990 :  LES SUJETS CONTACTS Circulaire 05/02/1990 - Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 7, 1990 EN VILLE Personnes vivant au domicile du malade ou ayant dormi dans la même pièce dans les 10 jours précédant l'hospitalisation. Personnes exposées aux sécrétions oropharyngées du malade dans les 10 jours précédant l'hospitalisation : camarades de jeux, flrts , partenaires sexuels, sujets ayant participés à une soirée dansante avec le malade. Personnes ayant pratiqué des manoeuvres de réanimation avec contact étroit ( bouche-à-bouche, intubation trachéale ). LES SUJETS CONTACTS Circulaire 05/02/1990 - Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 7, 1990 :  LES SUJETS CONTACTS Circulaire 05/02/1990 - Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 7, 1990 DANS LES COLLECTIVITES D'ENFANTS. Les mesures de prophylaxie sont prises à l'initiative de la Ddass. En pratique, les parents sont destinataires d'une note recommandant une consultation médicale qui fournit les mesures à prendre pour leur enfant. Pouponnières, crèches, écoles maternelles Etant donné la promiscuité étroite existant dans ces établissements et l'âge des enfants, les mesures de prophylaxie sont proposées à la fois aux enfants et au personnel. Ecoles primaires, collèges, lycées. On distingue 3 circonstances : Survenue d'un seul cas : La prophylaxie est proposée exclusivement aux sujets ayant eu un contact fréquent avec le malade : camarades habituels de classe ou d'étude, voisins habituels immédiats, au maximum à toute la classe. Survenue de plusieurs cas dans la même classe La prophylaxie sera proposée à toute la classe mais ne sera pas appliquée à tout l'établissement Survenue d'un autre cas dans une classe différente de l'établissement La prophylaxie sera proposée dans les 2 classes impliquées mais pas à tout l'établissement.( Pas évident à gérer !! ) Survenue d'un 3ème cas ou plus dans au moins 2 classes différentes avec un intervalle maximum de 1 mois entre le 1er et le dernier cas La prophylaxie est étendue à l'ensemble de l'établissement Internats Outre les sujets définis ci-dessus, les voisins de dortoir du malade sont concernés par la prophylaxie LES SUJETS CONTACTS Circulaire 05/02/1990 - Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 7, 1990 :  LES SUJETS CONTACTS Circulaire 05/02/1990 - Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 7, 1990 DANS LES COLLECTIVITES D'ADULTE Universités, casernes, prisons, etc... La prophylaxie est recommandée exclusivement en cas de survenue d'au moins un cas secondaire dans la collectivité et ne s'appliquera qu'aux sujets ayant des contacts fréquents avec l'un des malades. MENINGITES A LIQUIDE CLAIR:  MENINGITES A LIQUIDE CLAIR La majorité=origine virale  évolution bénigne en quelques jours. Mais attention aux causes plus rares, notamment les méningites tuberculeuse, listérienne et herpétique. méningo-encéphalite: troubles de conscience, du comportement, désorientation temporo-spatiale et déficit sensitivo-moteur focalisé... Méningo-encéphalites aigues:  Méningo-encéphalites aigues Démarche étiologique Méningo-encéphalite:  Méningo-encéphalite Fièvre céphalées troubles de vigilance Confusion Coma Signes neurologiques centraux: Trouble du comportement, du langage Crise comitiale généralisée Déficit focaux LCR: méningite ou Imagerie, EEG en faveur d’une encéphalite Principales causes de méningoencéphalite:  Principales causes de méningoencéphalite Causes infectieuses et non infectieuses:  Causes infectieuses et non infectieuses Causes infectieuses:  Causes infectieuses Virales bactériennes fungiques parasitaires Etiologies virales:  Etiologies virales Herpes virus CMV EBV VZV HSV dont HSV-1 10 à 20% Arbovirus West Nile Virus de l’encéphalite Japonaise Californienne De st-louis HIV Rage Entérovirus Méningo-encéphalite herpétique ::  Présentation : méningite à liquide clair normoglycorachique + signes d ’encéphalite, atteinte frontale et temporale Encéphalite : confusion mentale, troubles du comportement, hallucinations, aphasie, convulsions et parfois déficit focalisé. Rapidement s’installent des troubles de conscience. Imagerie: le scanner cérébral recherche des zones hypodenses fronto-temporales, parfois hémorragiques, d’apparition tardive. L’EEG peut retrouver de grandes ondes lentes pseudo-rythmiques de localisation fronto-temporale. Biologie du LCR: PCR herpes-virus simplex (HSV), l’élévation de l’interferon , mise en évidence du virus en culture. Méningo-encéphalite herpétique : Méningo-encéphalite herpétique ::  C’est la seule étiologie virale curable et l’évolution est spontanément mortelle dans la majorité des cas. Un traitement doit être entrepris en urgence : Acyclovir (Zovirax) 15 mg/kg en IVL toutes les 8 h Hospitalisation en réanimation Intubation ventilation assistée selon conscience, troubles déglutition. Traitement antiépileptique, antioedème cérébral, lutte contre l ’hyponatrémie. Méningo-encéphalite herpétique : Etiologies bactériennes:  Etiologies bactériennes Listeria monocytogenes Rickettsiose Borrelia burgdorferi Mycoplasma pneumoniae Bartonella Leptospirose Fièvre Q Chlamydiae Legionella Erlichia Syphilis Fièvre typhoïde tuberculose Etiologies fungiques:  Etiologies fungiques Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Etiologies parasitaires:  Etiologies parasitaires Toxoplasmose Amibiase Méningo-encéphalite amibienne primaire encéphalite amibienne granulomateuse Trypanosomiase Cryptocoque Plasmodium falciparum Helminthiase neurocysticercose Causes non infectieuses:  Causes non infectieuses Auto-immune( Neurolupus, Behcet, Hashimoto) Cardio-vasculaire, vascularite Néoplasique Toxique Démarche étiologiques:  Démarche étiologiques Mode de survenue, Saisons Géographie Comorbidité Manifestations cliniques Atteintes neurologiques centrales Atteintes autres que neurologiques centrales Biologie Mode de survenue:  Mode de survenue Tableau chronique, insidieux Infection fungique coccidioides Infection parasitaire Cryptocoque Infection bactérienne Tuberculose, Tropheryma whipplei, Syphilis, Lyme, Brucellose Infection virale Creutzfeld-Jacob, Rubéole,HIV, LEMP Mode de survenue:  Mode de survenue Succédant à un épisode infectieux autre que neurologique (2 à 12 jours après) Encéphalite post-infectieuse Après morsure d’animaux, piqûres de moustiques, de tiques, griffures de chat Saisons:  Saisons géographie:  géographie West Nile V. Europe de l’est, Amérique du nord Maladie de lyme Encéphalite à tique (TBE) Europe de l’est, Asie du nord Encéphalite japonaise Comorbidité:  Comorbidité Immunodépression Statut sérologique VIH, SIDA Traitement immunosuppresseur, ou déficit de l’immunité cellulaire autre: HSV, encéphalite sub-aigue du au virus de la rougeole, Adénovirus, Acanthmoeba Hypo-gammaglobulinémie: Encéphalite chronique à entérovirus Manifestations cliniques:  Manifestations cliniques Éléments cliniques suggérant une atteinte du lobe temporale (troubles du comportement, hallucination, aphasie) Herpes virus Adénopathie évoluant depuis 1 à 6 semaines suite à des griffures de chat: Bartonella Manifestations cliniques:  Manifestations cliniques Paresthésie au site de la morsure: Rage Syndrome parkinsonien: Virus de l’encéphalite Japonaise Hémiparésie aigue controlatérale à un zona ophtalmique Association à des manifestations périphériques neurogénes dans un contexte évocateur: Maladie de Lyme Manifestations cliniques:  Manifestations cliniques Eruption Rickettsiose, Lyme, HSV, Varicelle, mycoplasma, Coxsackievirus Biologie:  Biologie Bilan étiologique devant un tableau de méningo-encéphalite:  Bilan étiologique devant un tableau de méningo-encéphalite Recherche d’éléments d’orientation: Comorbidité (immunodepression, statut sérologique VIH) Anamnèse: voyage, piqûres, morsures Clinique Biologie Absence d’éléments d’orientation:  Absence d’éléments d’orientation TDM cérébrale injecté voir IRM cérébrale Analyse du LCR, et examen anapath + 2 tubes congelés Sérologies: Sur sérums IgG et IgM : HSV, VZV, CMV, TBE, rage, IgG et IgM anti-VCA et Ac anti-EBNA Sérologie VIH et Ag p24 Sérologie syphilis Chlamydiae pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Lyme, Bartonella Absence d’éléments d’orientation:  Absence d’éléments d’orientation PCR Herpes sur LCR: HSV, EBV, CMV, VZV PCR Entérovirus sur LCR (ne pas techniquer le tube si hypoglycorrachie, ou ED +) Culture de virus: Gorge et selle Si éléments d’orientation:  Si éléments d’orientation statut sérologique VIH positif, SIDA Recherche de cryptocoque, toxoplasma, pneumocystose, histoplasma sur LCR Antigénémie cryptococcique Recherche de virus Jc sur LCR PCR CMV sérum et LCR Contexte estival Sérologie leptospirose, Hantaa virus Si éléments d’orientation:  Si éléments d’orientation Présentation chronique insidieuse: Mycologie sur LCR, Sérologies coccidioides immitis (retour d’Amérique du nord) Recherche cryptocoque sur LCR Recherche Tuberculose, Tropheryma whipplei, Syphilis, Lyme, Brucellose si contexte évocateur Recherche Creutzfeld-Jacob, Rubéole, HIV, LEMP Si éléments d’orientation:  Si éléments d’orientation Piqûres de moustiques, voyages: Sérologie Arbovirose, recherche de plasmodium falciparum Piqûres de tiques: Sérologies de Lyme sur sérum et LCR, Erlichia, Rickettsiose, fiévre Q, Tick-born encephalitis Si éléments d’orientation:  Si éléments d’orientation Exposition à des rongeurs Sérologie leptospirose Recherche du virus de la Chorioméningite lymphocytaire Morsures d’animaux Sérologie de la rage, PCR sur LCR Griffures de chat Sérologie Bartonella henselae Si éléments d’orientation:  Si éléments d’orientation Symptômes respiratoires Sérologie adénovirus, PCR mycoplasme pneumoniae sur LCR, sérologie leptospirose Consommation de produits laitiers non pasteurisée Sérologie brucella Si éléments d’orientation:  Si éléments d’orientation Contexte de gastroentérite à Rotavirus, jeune age PCR rotavirus sur LCR Si hyper éosinophilie Sérologie Baylisascaris procyonis( Etats-Unis) Sérologie toxocarose

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