DanILSIlipÃdiosemcÃn cerilsi

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Published on December 28, 2007

Author: Dennison

Source: authorstream.com

Slide1:  Lipídios em Câncer Dan L. Waitzberg 2005 www.nutritotal.com.br dan@ganep.com.br O impacto do câncer:  O impacto do câncer www.oncology.com A cada ano, 9 milhões de pacientes recebem o diagnóstico de câncer 1 em cada 4 pacientes morre de câncer anualmente, nos EUA (5 milhões/ano morrem) Estima-se que as mortes por câncer atinjam 10 milhões, no ano de 2020 Câncer no Brasil - Estimativas:  Câncer no Brasil - Estimativas Segunda maior causa de mortalidade nacional: 2001 2002 2005 Novos Casos : 305.330 337.535 467.440 INCA 2005 Câncer no Brasil - Mortalidade:  Câncer no Brasil - Mortalidade INCA 1999 Slide5:  CAQUEXIA Kakos Hexis Ruim Condição Presente em 50% de todos os pacientes com Câncer. Caquexia:  Caquexia Perda de peso Anorexia Astenia Anemia Argilés et al Med Res Rev 1997;17:477-98 Incidência de Desnutrição em Câncer:  Incidência de Desnutrição em Câncer Tumor e Tipo Incidência de desnutrição % Testículo 25 Mama 36 Sarcoma 39 - 66 Cólon 54 - 60 Próstata 56 Pulmão 60 - 66 Esôfago 79 Gástrico 83 Pâncreas 83 Cabeça e Pescoço 72 Linfoma Difuso 55 Laviano e Meguid, 1996 Perda de Peso em Câncer:  Perda de Peso em Câncer Perda de peso nos últimos 6 meses Colon Prostata Pulmão Pulmão Células Não peq Pancreas Gástrico Não medido Gástrico medido 14% 14% 18% 10% 20% 14% 21% 15% 28% 26% 32% 30% 29% 38% DeWys et al. Am J Med. 1980;69:491 % Pacientes com perda de peso Perda de peso – Câncer de Pancreas:  Perda de peso – Câncer de Pancreas 85% caquéticos no momento do diagnóstico % Perda de peso Tempo em meses -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Wigmore et al Br. J. Cancer. 1997;75:106 Slide10:  Waitzberg et al, Nutrition 2001 35,2% 12,4% IBRANUTRI Desnutrição Hospitalar no Brasil Slide11:  66,9% 40,7% IBRANUTRI - CÂNCER P < 0.01 Waitzberg e col, 1998 COM CÂNCER SEM CÂNCER 794 PACIENTES 19,9% Slide12:  45,1% 23,3% IBRANUTRI - CÂNCER e EN P < 0.01 Waitzberg e col, 1998 COM CÂNCER 794 PACIENTES 19,9% Composição Corpórea em Câncer:  Composição Corpórea em Câncer MCM Indivíduos Perda de Peso MCM Musc Não Musc GCT NORMAIS 75 26 42 24 CÂNCER Hematológico + 1,6 76 28 38 23 Pulmonar - 10,7 76 15 54 23 TGI - 19 88 14 61 12 Cab e pescoço - 18,1 84 14 59 17 Cohn, Metabolism, 80 Dados em % O Impacto da Caquexia:  Estudo com 1.555 pacientes com câncer do aparelho digestivo Os que apresentaram grande perda de peso, antes do início da quimioterapia, tiveram diminuição do tempo de sobrevida Aqueles que pararam de perder peso tiveram melhor sobrevida Andreyev et al Eur J Cancer 1998;34:503-9 O Impacto da Caquexia Slide15:  O Impacto da Desnutrição na Morbi-Mortalidade O Impacto da Caquexia:  O Impacto da Caquexia Inagaki et al Cancer 1974;33:568-73 2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no momento do óbito 22% das mortes são causadas por esta condição Resulta em diminuição da resposta à Qt e Rt Em pacientes cirúrgicos aumenta morte e morbilidade Aumenta a incidência de complicações Slide17:  31,1% 20,6% RR=1.58 IC= 1.0 - 2.4 IBRANUTRI - CÂNCER e COMPLICAÇÕES Correia e col, 2002 124 doentes na admissão hospitalar MORBIDADE MORTALIDADE 14,4% 5,9% Desnutrição no Câncer :  Própria doença Problemas psicológicos – depressão Aversão alimentar – emese pós Qt Alterações do paladar ( Rt, Qt) Redução da fome por citocinas , hormônios Dieta hospitalar Falta de consciência médica Condição sócio-econômica Pacientes idosos Doenças crônicas Desnutrição no Câncer Anorexia X Apetite :  Anorexia X Apetite Núcleo hipotalâmico medial Núcleo hipotalâmico lateral Ingestão Ingestão Bom odor, lembrança de algo saboroso Dor, distensão GI Argilés & López-Soriano Cancer & Nutrition: Prevention and Treatment Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65 Estímulos periféricos Anorexia X Citoquinas:  Anorexia X Citoquinas IL-1 TNF CRH (Hormônio liberador de corticotropina) Suprime o apetite Neurônios sensíveis à glicose Argilés & López-Soriano Cancer & Nutrition: Prevention and Treatment Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65 Slide21:  IL-1 TNF IL-6 + Anorexia Alterações metabólicas CAQUEXIA - IL-4 IL-10 IL-13 IL-1 RA sIL-6R sTNFR Anorexia X Citoquinas Anorexia X Caquexia:  Anorexia X Caquexia Anorexia parece ser consequência à resposta tipo inflamatória, ao invés da causa direta da perda de peso Caquexia se perpetua e piora, envolvendo múltiplos mecanismos, dos quais a anorexia é uma etapa, que exerce “feedback” positivo MORTE Argilés & López-Soriano Cancer & Nutrition: Prevention and Treatment Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65 Slide23:  Mediadores da Perda de Peso Relacionada ao Tumor Citocinas pró-inflamatórias Interleucina-1, interleucina-6, fator de necrose tumoral a Hormônios Cortisol, insulina, glucagon Produtos derivados do Tumor Fator indutor de proteólise, fator mobilizador de lípides Perda Muscular e Resposta de Fase Aguda:  Perda Muscular e Resposta de Fase Aguda Muscúculo esquelético Proteínas AA AA Fígado AA Proteínas Glicose Lactato Proteínas fase aguda + + FNT IL-1 IFN- Glicose Lactato Tumor Tipo I FNT IL-1 Tipo II IL-6 LIF CNTF OSM CT-1 FNT? IL-6 + + Slide25:  Citocinas são Mediadores da Resposta Protéica de Fase Aguda (APPR) APPR – resposta mediada por citocinas e hormônios ao estresse, trauma, inflamação e câncer  síntese protéica no fígado (PCR, haptoglobina, ceruloplasmina) Algumas das proteinas de fase aguda são compostas de aminoácidos derivados do tecido muscular Slide26:  Sabemos que: Massa corpórea magra é o mais consistente preditor de sobrevida em câncer Captação hepática de nutrientes está modificada durante estados inflamatórios Caquexia é um complexo de síndromes clínicas Enzimas COX-2 induzíveis estão no cerne da inflamação Slide27:  CAQUEXIA NO CÂNCER Glicose, AA*, Triglicérides Produção de citocinas Crescimento Tumoral lactato Ácidos graxos livres *AA *AA - aminoácidos Glicose  Proteínas AA* Síntese  Degradação Liberação de glicerol Estoque de gorduras Anorexia (cérebro) (Músculo) (Tecido diposo) (fígado) Ácidos graxos livres Repercussão da Perda de Peso Relacionada ao Câncer:  Repercussão da Perda de Peso Relacionada ao Câncer  Qualidade de Vida  Estado Funcional  Resposta a Terapia  Imagem Corporal  Tempo de Hospitalização  Hospitalização não Planejada  Complicações/Infecções Câncer e Perda de Peso:  Câncer e Perda de Peso As intervenções atuais influenciamn o apetite mas não a evolução clínica São necessárias novas intervenções para favorecer os fatores clinicamente relevantes Tratamento deve ser em função do mecanismo Slide30:  Cérebro G Hipotálamo PVN LHA DMH VMH ARC Tronco cerebral Tronco cerebral CTZ F Barreira Hemato - Encefálica CÂNCER B A E D C Citocinas, Peptídeos PIF , LMF Prostanóide Citocinas Neuropeptídeo Amina Prostanóide Centros Corticais Superiores Lobo Límbico Intervenção Farmacológica na SAC em Câncer Slide31:  EPA Ácido graxo poliinsaturados de cadeia longa da família -3 Ácidos graxos -3 são componentes dietéticos essenciais Principal fonte é óleo de peixe Ingestão típica em torno de 0,1 g por dia Ácido Eicosapentaenóico (EPA) Slide32:  28 pac. com Ca de esôfago operados igualmente; e recebendo NE imediatamente após a cirurgia: Aiko S. et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29(3) : 141-7 2PO Marcadores de coagulação e fibrinólise 1, 3 e 5 PO IL-6, IL-8, 6-ceto-PGF-1 alfa, tromboxano-2 NE Rica em AG Ômega- 3 em Pós-op Ca. Esôfago Slide33:  Aiko S. et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29(3) : 141-7 NE Rica em AG Ômega- 3 em Pós-op Ca. Esôfago Slide34:  W-3 e Câncer Prevenção de perda de massa muscular e tecido adiposo: Citocinas pró-inflamatórias Efeito Proteolítico de PIF Efeito Lipolítico de LMF . W-3 x Caquexia Wigmore, SJ. Clin Sci, 12:S27-S30, 1996; Hussey, HJ. Br J Cancer. 80: 1531-5; Tisdale, JM. Nutrition, 12: S31-3, 1996 Ácidos Graxos e Caquexia em Câncer:  Wigmore et al. Nutrition Vol. 12,, p. S27-S30, 1996, Ácidos Graxos e Caquexia em Câncer Alterações no peso corporal de pacientes com câncer pancreático irresecável (n=18) antes e após 3 meses de suplementação com óleo de peixe. alterações no peso kg/mês Slide36:  Pacientes com câncer pancreático (n=8) e com perda de peso. Suplementação nutricional por 3 semanas Barber M. et al. Clinical Science 2004; 106: 359-364 Suplemento nutricional enriquecido com ácido graxo w-3. 2 porções/dia Porção: 600 kcal, 32g de proteínas e 2g de EPA – volume de 480 ml Síntese de Proteínas Hepáticas com NE rica em AG w-3 em Câncer de Pâncreas Slide37:  suplemento nutricional rico em w-3, parece modular a síntese de proteínas hepáticas e estabilizar o peso corporal de pacientes caquéticos com câncer pancreático. Barber M. et al. Clinical Science 2004; 106: 359-364 Síntese de Proteínas Hepáticas com NE rica em AG w-3 em Câncer de Pâncreas Slide38:    Pufa Omega-3 mais Vitamina E Restaura Imunodeficiência e Prolonga a Sobrevida em Pacientes Graves com Câncer Generalizado Gogos CA, Ginopoulos P, Salsa B, Apostolidou E, Zoumbos NC, Kalfarentzos F. Cancer. 1998 Jan 15;82(2):395-402. Omega-3 mais Vitamina E Estudo Clínico controlado e randomizado:  Omega-3 mais Vitamina E Estudo Clínico controlado e randomizado Desenho Pacientes com câncer sólido avançado (n=60) Divididos em nutridos e desnutridos 18 gramas de w-3 até a morte placebo Variáveis Avaliadas Células T Células T auxiliares Células T supressoras Natural killer cells, Síntese de IL-1, IL-6, TNF por cel. Mononuclear periférica Estado de desempenho de Karnofsky Estado Nutricional Sobrevida Gogos et al, Cancer. 1998 Jan 15;82(2):395-402. PUFA w-3~tem ação imunomoduladora nas citocinas e aumentou a sobrevida de todos os pacientes Importância do EPA em Câncer:  Importância do EPA em Câncer ¯ Resposta inflamatória ¯ Produção de citocinas pró-inflamatórias Atenua APPR ¯ Níveis/atividade do fator indutor de proteólise (PIF) Modula a síntese de proteínas hepáticas Atenua a perda de peso relacionada ao tumor Aumenta a sobrevida Slide41:  Hipótese Se óleo de peixe (EPA) estabiliza o peso por suprimir alterações metabólicas em câncer, o uso de EPA em combinação com energia e proteína pode resultar em ganho de peso Slide42:  “Efeito da suplementação nutricional oral enriquecida com óleo de peixe na perda de peso em pacientes com câncer.” Barber et al. Brit J Nutr. 1999;81:80 Fórmula Experimental rica em AG n-3:  Fórmula Experimental rica em AG n-3 240 mls por porção 301 kcal (1.26 kcal/ml) Proteína: 16 g Carboidrato: 44 g Fibras: 5 g (2.4 g FOS) Lipídios : 6 g EPA: 1.09 g DHA: 0.44 g Antioxidantes adicionados (vitaminas A, C, E e Se) Barber et al. Brit J Nutr. 1999;81:80 Estudo Clínico Preliminar:  Estudo Clínico Preliminar Desenho Pacientes com câncer pancreático irressecável (n=20) 2 porções por dia durante 7 semanas Variáveis Avaliadas Peso corporal basal na 3o. e na 7o. semana Ingestão Nutricional Apetite e Nível de atividade Gasto Energético Basal Proteína C-reativa Barber et al. Brit J Nutr. 1999;81:80 Alteração de peso após suplemento rico em w-3:  Alteração de peso após suplemento rico em w-3 Início da suplementação Tempo (mês) -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 Barber et al. Brit J Nutr. 1999;81:80 Ingestão Média 1,9 porções / dia Alteração de peso (kg) Resultados de Estudos Clínicos Multicêntricos em Câncer Pancreático :  Resultados de Estudos Clínicos Multicêntricos em Câncer Pancreático Fearon KCH. 2001; Eur J Cancer 37:27S Desenho do Estudo:  Desenho do Estudo Prospectivo, duplo-cego, randomizado, estudo multi-cêntrico Câncer pancreático irressecável (n=200) Suplementação oral energética com ou sem EPA, com antioxidantes e rica em proteína. Fearon KCH. 2001; Eur J Cancer 37:27S Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial:  Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial K C H Fearon, M F von Meyenfeldt, A G W Moses, R van Geenen, A Roy, D J Gouma, A Giacosa, A Van Gossum, J Bauer, M D Barber, N K Aaronson, A C Voss and M J Tisdale Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Variáveis Avaliadas para o Estudo:  Variáveis Avaliadas para o Estudo Peso corporal e composição corporal (MCM) Qualidade de vida Alterações nas Proteínas de Fase Aguda Apetite e Ingestão Total da Dieta Estado Funcional Força de preensão Nível de Atividade Segundo Karnofsky Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Comparação dos Suplementos Estudados :  Comparação dos Suplementos Estudados Controle/Experimental 300 kcal por porção Proteína – 16 g Carboidrato – 50 g Fibras – 5 g (2,6 g FOS) Lipídeos – 6 g Protocolo Experimental EPA – 1,09 g DHA – 0,46 g Antioxidantes adicionados (vitaminas A, C, E e Se) Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Efeito na Alteração de Peso:  Efeito na Alteração de Peso D PESO (kg/mês) n=96 n=88 n=78 n=70 n=60 n=50 -3.18 -2.92 -0.13 -0.09 -0.38 -0.26 p=NS Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Alterações na Massa Corporal Magra:  Alterações na Massa Corporal Magra D MASSA CORPORAL MAGRA (kg/mês) n=90 n=80 n=68 n=630 n=56 n=41 -2.35 -2.01 0.38 0.74 0.12 0.27 p=NS Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Alterações no Peso e na Massa Corporal Magra em 8 semanas:  Alterações no Peso e na Massa Corporal Magra em 8 semanas kg (alterações) n=6 n=3 n=8 n=8 n=10 n=8 n=26 n=22 Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Recomendações Dietéticas (1,5-2,0 latas/dia) Alterações no Peso Corpóreo e MCM em 8 Semanas:  Recomendações Dietéticas (1,5-2,0 latas/dia) Alterações no Peso Corpóreo e MCM em 8 Semanas p=NS Kilogramas n=30 n=28 n=26 n=22 Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Consumo vs. Massa Corporal Magra:  Consumo vs. Massa Corporal Magra Quantidade Ingerida (latas) Massa Corporal Magra (kg) Quantidade Ingerida (latas) Massa Corporal Magra (kg) P=0.036 r=0.332 P=NS Experimental Controle Fearon et al, Gut. 2003 Oct;52(10):1479-86. Estudo Paralelo do Nível de Atividade Física como Avaliação Objetiva da Qualidade de Vida.:  Estudo Paralelo do Nível de Atividade Física como Avaliação Objetiva da Qualidade de Vida. Gasto energético total / Gasto energético de repouso = Nível de Atividade Física GET – medido pela água duplamente marcada GER – avaliação através de calorimetria indireta Nível de atividade física ~1.1 Morbidade ~1.5 Normal ~1.8 Ativo Moses et al. 2001 Clin Nutr 20:21 Efeito do Nível de Atividade Física:  Efeito do Nível de Atividade Física GET/GER Nível de atividade física Grupo controle (n=12) Grupo Experimental (n=7) Nível sedentário normal Acamado p=NS p=0.005 Moses et al. 2001 Clin Nutr 20:21 Alterações no Peso vs. QLQ-C30 Função Física:  Alterações no Peso vs. QLQ-C30 Função Física Alterações no peso (kg) QLQ-C30 Função Física n=49, r=0.33, p=0.02 Moses et al. 2001 Clin Nutr 20:21 Total Energético e Ingestão Protéica (grupo experimental):  Total Energético e Ingestão Protéica (grupo experimental) p=0.001 Bauer et al. Nutrition Week. 2002 p=0.001 Calorias (kcal) Proteina (g) 78 63 1800 1465 Slide60:  Barber, MD. Nutrition, 17:751-55, 2001 Suplemento nutricional com óleo de peixe Pacientes com câncer pancreático e perda de peso (n=20) Ganho peso corpóreo (p<0,001) sem alteração da massa gorda Reversão de balanço nitrogenado negativo EPA e DHA no plasma Apetite PIF IL-6 W-3 e Câncer Conclusão:  Conclusão A combinação de energia e proteína com EPA e antioxidantes é efetiva em melhorar o estado nutricional de pacientes com perda de peso induzida pelo câncer. São necessários marcadores biológicos para acompanhar a evolução clínica Novos estudos randomizados são necessários

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