Cuidados Posoperatorios de Cirugía Cardíaca

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Health & Medicine

Published on March 14, 2014

Author: marioespinosa391

Source: slideshare.net

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Cuidados postoperatorios inmediatos tras una cirugía cardiaca. Monitoreo, datos de alarma, sangrado postoperatorio, objetivos, manejo farmacológico, indicaciones de reoperación.

Dr. Mario E. Espinosa González R6CCT

Introducción • Monitoreo, identificación de datos de alarma e intervenciones terapéuticas • Traslado a Terapia Postquirúrgica. • Recepción del Paciente. Hemodinámica, Respiración y Drenajes. Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15. http://tratado.uninet.edu/c011503.html

Introducción • Objetivos: Homeostasis Adecuada entrega de O2 • Bases: Monitoreo Hemodinámico Manejo de líquidos Inotrópicos y Vasopresores Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery. German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174 Monitoreo:  ECG  Oximetría de Pulso  Presión Arterial Invasiva  PVC  Balance Hídrico  Temperatura  Medición de Gases Arteriales

Monitoreo Hemodinámico Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery. German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Monitoreo Avanzado • Vigileo Medición de GC basado en la presión arterial en forma continua mediante un catéter arterial. Algortimo Flotrac Gasto Cardiaaco, Vol. Sistólico, FP Resistencia y Distensibilidad Vascular, Khi Curva de Presión (100 veces/seg) http://www.edwards.com/es/Products/MinInvasive/Pages/Flotrac3G.aspx

Monitoreo Avanzado

ObjetivosQx TPQ Traslado: ECG, PA, Infusiones Rx de Tórax: Mediastino, Tubo Traqueal, Drenajes, Alteraciones Presiones: PAM > 65 mmHg SVO2 > 65% IC > 2 l/min/m2 PVC 8-12 mmHg POAP 12-15 mmHg Diuresis > 0.5 ml/Kg/hr Lactato < 3 mmol/l ECG Fc 80-100 lpm RS Sangrado < 1.5 ml/kg/hr (200-300 ml/hr) Respiratorio Simetría en Auscultación VC 8-10 ml/kg FR 10-12 7min PEEP 5 cm H2O Presión pico <30 cmH2O Sonda Nasogastrica Profilaxis Antiarrítmica Control del DolorCarl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery. German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Fisiopatología del PO • DCP Endotelio extraño Eliminación de Funciones Pulmonares Flujo no Pulsátil Cambios de Temperatura Hemodilución Medicamentos Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

• DCP Alteraciones:  Embolias  Coagulación  Inmunidad  Respuesta Inflamatoria  Respuesta Neuroendocrina Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Etapas Clínicas • Estabilización • Desajuste • 1er. Día • 2º Día Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Estabilización  2 hrs PO  Hipotermia  Isquemia-Reperfusión  Anestesicos  Respuesta Inflamatoria Complicaciones: Disfunción Ventricular transitoria Fuga capilar BRDHH (10%) Sangrado Mediastinal (5-25%) Bajo Gasto Hipertensión arterial (30-60%) Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Estabilización • Valoración del Sangrado Datos de Isquemia: > 1.5 ml/kg/hr 10 ml/kg 1 hr. 8 ml/kg 2 hr. 6 ml/kg 3 hr. > 20 ml/kg 4 hrs. > 400 ml/hr. 1 hr > 300 ml/hr. 2-3 hrs. > 200 ml/hr. 4 hrs. Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16. SVO < 60% PAM < 60 mmHg Diuresis < 0.5 ml/hr Lactato > 2 mmol/l Vasoconstricción Carl et al.:S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery. GMS 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Isquemia Perioperatoria Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002.

Sangrado PO Mediastinal • ¿Quirúrgico o por Coagulopatía? • Manejo ↑ Tempertaura Control de PA Sedación Medicamentos Transfusión Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16

Sangrado PO Mediastinal

• Desmopresina Análogo de Vasopresina Factor de Von Willebrand Dosis (Adultos y > 10 kg): 3 mcg/kg en Sol. Fisiológica p/15-30 min; c/6-12 hrs (1-2) Contraindicaciones: IC (Diuréticos); Angina e IC descompensada, HAS no controlada, Hemofilia A y B. • Ácido Aminocaproico Inhibe la unión del Plasminógeno y la Plasmina a la Fibrina. Acción: 1-72 hrs. Dosis: 4-5 grs en 250 ml de Sol. Gluc. 5% p/1 hr.; 1 gr/hr./8 hrs. Contraindicaciones: CID Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca. Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.

• Factor Recombinante VIIa (NovoSeven) Activa el Factor X en plaquetas activadas Hemostasia local Dosis: 4,500 UI (90 mcg)/Kg c/2-3 hrs.; 6-7 días; c/6-8 hrs./2-3 semanas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de bovino. • Aprotinina Inhibe la tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del plasminógeno, y kalicreína. Dosis: 500,000 KUI/hr. Contraindicaciones: Cirugía de Revascularización? Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca. Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.

Fase de Desajuste • > Respuesta inflamatoria • TV (< 2%) • Hb < 7 g/dl (Hto < 25%) Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Fase de Desajuste • Disfunción Pulmonar Tabaquismo; HTA; CF III ó IV, FEVI 40% Atelectasias: Compresión del Lóbulo Inferior Izq.; Parálisis frénica; ↓ Surfactante; dolor y drenajes. • Extubación (1-6 hrs) Estabilidad Hemodinámica FiO2 (≤ 50%) Control de Hemorragias Ausencia de Alteraciones Neurológicas Recuperación de Efectos Anestésicos Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

1er Día PO • Retiro de Inotrópicos • Inicio de VO ASA, Warfarina • Terapia Respiratoria • Suspensión de Antibióticos Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361. Aspirin Plus Clopidogrel Versus Aspirin Alone After Coronary Artery Bypass Grafting. The Clopidogrel After Surgery for Coronary Artery Disease: Doble Ciego 113 Pacientes ASA-Clopidogrel vs ASA-Placebo Resultados: Hiperplasia en VSR: sin diferencia Permeabilidad VSR: 95.2% vs 95.5% Hemorragia: 1.8% vs 0% CASCADE Trial. Circulation. 2010;122:2680-2687

2º Día PO • Arritmias SV (FA: 30-50%) Antecedentes, Edad avanzada, ↓ Ca, mala función Ventricular previa • Infecciones (8-14%) • Comorbilidades Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

Anticoagulación INR DURATION ALTERNATIVE ADD AORTIC VALVE: Mechanical prostheses: 2.5 (2C) . AV prostheses, bileaflet (1), no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100 AV prostheses, bileaflet (1), with RF(2) 2.5-3-5 Indefinite . Add ASA 50-100 AV prostheses, others, no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100 AV prostheses, others, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . Add ASA 50-100 . AV bioprostheses, 1st 3 months 2.5-3.5 3 months ASA 325 . -- After 3 months ASA 80 Indefinite . . -- After 3 months, with RF(2) 2.0-3.0 Indefinite . May add ASA 50-100 MITRAL VALVE: 3 (2C) MV prostheses, mechanical 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100 MV bioprostheses, 1st 3 months: 2.5 (2C) 2 - 3 3 months . May add ASA 50-100 -- After 3 months ASA 80 Indefinite . May add ASA 50-100 -- After 3 months, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100 Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Manejo Hemodinámico • Labilidad Hemodinámica. • Optimización del Volumen intravascular. • GC, MVo2, RVS, Balance Hídrico. Manejo de Líquidos Soporte Farmacológico Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Manejo de Liquídos • ↓ Proteínas plasmáticas; ↑ Permeabilidad; SRIS. 800 ml/m2/h • Sols. Coloides Vs Sols. Cristaloides: < Volumen. Cristaloides > extravasación Almidón al 6% 130 kDa/0.3, 50 ml/kg. • Los Almidones de alto peso molecular contribuyen al sangrado postoperatorio. • Sol. NaCl 0.9% puede producir daño renal. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005;100:1093–1106..

Soporte Farmacológico • Inotrópicos • Vasopresores • Vasodilatadores • Agentes mixtos. Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Inotrópicos GC ↓;  Pre y Poscarga Inotrópicos y Cronotrópicos +; Vasodilatación periférica. ↓ Consumo de O2 Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Vasopresores Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482. • Fenilefrina Vasoconstricción Arteriolar. Favorece liberación de NE. • Vasopresina Receptores: AVPR1a, AVPR1b, AVPR2 Vasoconstricción independiente de bloqueo adrenérgico y denervación simpática.

Vasodilatadores Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482. • Nitroglicerina

Agentes Mixtos • Epinefrina. Agonista más potente de receptores α. Dosis: 0.02 mcg/kg/min • Norepinefrina. Hipotensión + RVS ↓. Dosis: 0.05-3 mcg/kg/min • Dopamina 0.5-4 mcg/kg/min: Vasodilatación renal 4-7 mcg/kg/min: β1 8-12 mcg/kg/min: α1 ↑ Consumo de O2;Taquiarritmias Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Dolor Postoperatorio • Mecánica ventilatoria deficiente; Atelectasias. • Hiperglucemia, Hipercatabolismo • Inmovilidad; ↑ complicaciones tromboembólicas. • Analgesia reduce los episodios de isquemia miocárdica y favorece la extubación precoz. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Dolor Postoperatorio • La infiltración de la herida quirúrgica es efectiva y disminuye las necesidades de opioides. • Hynninen y cols. Diclofenaco • AINEs + Opioides Opioides en las primeras 48-72 hrs; AINEs a partir del 3º ó 4º día postoperatorios. • La analgesia epidural torácica disminuye la respuesta miocárdica al estrés, ofreciendo una disminución de la morbimortalidad perioperatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Bibliografía  Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15. http://tratado.uninet.edu/c011503.html  Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery. German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174  Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management. Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361  Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca. Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.  Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482  Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

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