Crioablacao - Tumores do Rim/Cancer, para Especialistas

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Published on February 20, 2014

Author: CesarCamara

Source: slideshare.net

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O cancer do rim pode ser tratado com a crioablacao, procedimento minimamente invasivo que destroi o tecido canceroso por congelamento.
O procedimento pode ser realizado por via percutanea ou laparoscopia e apresenta resultados promissores.
Em alguns casos dispensa o uso de anestesia geral e e' especialmente util para pessoas com mais de um tumor renal, rins comprometidos por diabetes ou hipertensao, recidiva de tumores nos rins e pessoas com apenas um rim

Crioablação Geral – Crioablacao Cesar Camara

Mecanismos de Morte Celular pelo Congelamento Necrose celular ocorre por dois mecanismos: 1. Lesão Direta das Células  Lesão por congelamento rápido  Lesão por descongelamento lento  Apoptose 2. Lesão indireta dos Tecidos  Isquemia com necrose de coagulação

Crioablação – Destruição Celular Gelo Extra-Celular Gelo Intra-Celular > Extra-Celular Gelo Intra-Celular Necrose > Apoptose Apoptose > Necrose Efeito Hipotérmico Tecido Normal Morte Celular Tardia Morte Celular Instantânea

Mecanismos de Morte Celular pelo Congelamento Necrose celular ocorre por dois mecanismos: 1. Lesão Direta das Células no momento da crioablação  Lesão por congelamento rápido: Lesão celular instantânea na proximidade do proble. Prevalece a formação de grandes cristais intracelulares Lesão celular distante do probe entre temperaturas de -20oC a -40oC que ocorre por cristalização intra e extra-celular.   Lesão por descongelamento lento: Os cristais aumentam nessa fase o que também aumenta o gradiente osmótico, ocorre lise celular.   Apoptose  inicia-se 4 horas após o término da Crio com pico em 4 dias.

Mecanismos de Morte Celular pelo Congelamento Necrose celular ocorre por dois mecanismos: 2. Lesão indireta dos Tecidos pela crioablação  Isquemia com necrose de coagulação  Início 2 horas após término da crioablação  Lesão das junções endoteliais causam edema e congestão Aumento da permeabilidade capilar causa aumento da agregação plaquetaria e finalmente isquemia  Esses fenomenos não ocorrem em temperaturas entre 0oC e – 20oC

Endpoint Clínico A temperatura crítica uniforme e completa que resulta em necrose está entre -20oC e -40oC O objetivo da crioterapia é atingir a temperatura de – 40oC para garantir necrose

Detalhes Teóricos para a Prática Como deve ser a velocidade de congelamento?   O congelamento deve levar a produção de gelo extracelular de maneira uniforme  Apenas as células próximas o probe tem necrose instantanea  Para formação uniforme de cristais a distância: 10 – 15 minutos são necessários para que ocorra equilíbrio e manutenção da temperatura  Velocidade do congelamento: pouco importante  Am J Roentgenol. 2007 Apr; 188(4):1028-32 Cryobiology. 1985 Apr; 22(2):175-82

Detalhes Teóricos para a Prática Como deve ser a temperatura de congelamento?   Todas as células tumorais NÃO sofrem necrose com temperaturas entre -20oC e -40oC  Alguns estudos recomendam temperaturas entre -50oC e – 60oC  Objetivo de temperatura entre -20oC e -40oC é, contudo, adequado porque há o mecanismo de necrose vascular associado. Arch Surg. 1971 Jan; 102(1):45-8

Detalhes Teóricos para a Prática Como deve ser a duração do congelamento?   Não está bem estabelecido Há evidências de que quanto mais tempo, maior o dano   Não é o mecanismo mais relevante J Dermatol Surg Oncol. 1984 Oct; 10(10):816-9.

Detalhes Teóricos para a Prática Como deve ser a velocidade do descongelamento?  Descongelamento lento é um dos principais mecanismos de dano celular e tecidual  Ocorre aumento dos cristais intracelulares que destroem as células em ciclos lentos, o que é potencializado em ciclo subsequente   Não há tempo estabelecido Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973 Sep-Oct; 82(5):716-23

Detalhes Teóricos para a Prática Quantos devem ser os ciclos de congelamento/descongelamento?  Descongelamento lento é um dos principais mecanismos de destruição  Ocorre aumento dos cristais intracelulares que destroem as células em ciclos lentos, o que é potencializado em ciclo subsequente   Não há tempo estabelecido Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973 Sep-Oct; 82(5):716-23

Detalhes Teóricos para a Prática Como deve ser a velocidade do descongelamento?  Autor Gill Neel Whittaker Gage Burge Dilley Pogrel Staren Wooley Kollmar Efeito de um Segundo Ciclo em modelos experimentais Ano 1968 1971 1975 1978 1984 1993 1996 1997 2002 2004 Tecido Rat Liver Sarcoma, mice Oral mucosa, hamster Palate, dog Cartilage, pig ear Liver, sheep Skin, rat Breast cancer, rat Kidney, dog Liver, pig Efeito Greater volume frozen -60°C required Larger intracellular ice crystals Increased destruction Greater destruction Moved necrosis close to border Wider destruction; -20°C lethal Enhanced destruction Enhanced destruction Enhanced destruction

Detalhes Teóricos para a Prática Como deve ser o intervalo entre os ciclos de congelamento/descongelamento?  Pouca atenção tem sido dada ao intervalo entre ciclos   Há maior formação e cristais e cristais de maiores tamanhos em intervalos mais longos entre os ciclos  Deixar o tecido retornar a temperatura normal pode por si estimular a falência vascular local, aumentando a eficiência no ciclo seguinte Br Dent J. 1975 Dec 16; 139(12):459-65

Detalhes Teóricos para a Prática  Como a crioablação funciona o rim?  Histologia final usual  Formação de tecido com necrose de coagulação em área circurscrita  Evolução para formação de tecido fibrótico  Temperatura de morte celular -  Número de ciclos recomendado:   20oC Dois Lesão do sistema coletor  Considerado mínimo, insuficiente para formar fístulas Effect of intentional cryo-injury to the renal collecting system.[J Urol. 2003] Histological and ultrastructural changes in rat kidney after cryosurgery.[J Surg Oncol. 1981] Renal cryotherapy in a sheep model; a feasibility study.[J Urol. 1997]

Crioablação - O procedimento Bola de gelo e tumor localizados por TC 

Crioablação - O procedimento  Programando as punções A área subetida à ablação deve ter previsivel e com necrose uniforme Formas isotérmicas utilizando probe de 1,7mm Formas isotérmicas utilizando probe de 2,4mm

Crioablação - O procedimento  Programando as punções

Crioablação - O procedimento  Programando as punções Margem Visivel 20oC Limite da Temperatura de – 20oC 3 – 5 mm Menos 3 cm 3 - 4 cm 4 - 5 cm 5 - 7 cm

Crioablação - O procedimento  Tumor Renal Papilar com 1cm  Multiplos probes produzem area isotermica com mais seguranca do que um unico ou um numero reduzido de probes Tumor com 5 cm

Crioablação - O procedimento  Tumor Renal Papilar com 1cm

Crioablação - O procedimento  Tumor Renal 1,3cm

Câncer do Rim Há inúmeras maneiras de se tratar os tumores renais pequenos Crioterapia Radiofrequencia Crio + Laparoscopia Nefrotomias Cir. Robotica Cir Parcial Aberta

Crioablação – Indicações  Quando indicar Crioablacao renal?  Pacientes idosos com muitas comorbidades  Tumores bilaterais  Rim único  Sindromes genéticas com múltiplos tumores  Insuficiencia renal crônica

Crioablação – Indicacoes  Quando indicar Crioablação renal? Acesso  Por laparoscopia    Lesões anteriores ou do polo superior Lesões pouco exofiticas Por via Percutânea  Lesões na face convexa do rim J Endourol. 2009 Jun; 23(6):907-11 J Endourol. 2011 Mar; 25(3):371-5. Urology. Feb;75(2):307–10 J Urol. 2010 Jul; 184(1):42-7 J Endourol. 2008 Nov;22(11):2461–7

Crioablação – Indicações  Quais são os resultados? Sobrevida livre de recidiva em 10 anos: ainda a ser definida, mas infere-se que proxima aos tratamentos clássicos   Tumores pequenos   Recidiva pequena em 3 anos de seguimento Falha (com necessidade de reaplicação) de 4.6% J Urol. 2008;179:1227  Complicações:  Em torno de 3% com hematoma, obstrução ureteral, abcesso, arritima cardíaca e infecção urinária

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