CPAP NASAL

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Information about CPAP NASAL

Published on March 8, 2014

Author: neoucin

Source: slideshare.net

DR. JAVIER GUSTAVO ZEGARRA RIOS MEDICO PEDIATRA SERVICIO NEONATOLOGIA HDAC 2014

HISTORIA: 1936 POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet) 1937 BULLOVA --> Tratamiento Neumonía (Oxford Univ.Press) BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.) 1958 CLEMENTS --> Importancia del “SURFACTANTE” (J.Aplic.Phis.) 1967 ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.) 1968 HARRISON --> Importancia del “QUEJIDO” - EMH 1971 GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal .M.)

CPAP  Destaca la observación hace 23 años por Mary Ellen Avery: (DBP) en diferentes centros de atención neonatal de EUA  la DBP era significativamente menor en el Children´s Hospital de la Universidad Presbiteriana de Columbia, en New York: CPAP > VM Federación Nacional de Neonatología de México, A. C. 2007

CPAP  Presión Positiva Continua en las vías Aéreas (CPAP)  CPAP presión supra-atmosférica aplicada en las vías aéreas de un paciente que tiene respiración espontánea, a lo largo del ciclo respiratorio.  Impide la apertura y colapso repetido de las unidades pulmonares, protege al tejido pulmonar de lesión mecánica.

CPAP- NASAL

CPAP- NASAL

CPAP- NASAL

CPAP - NASAL • PaO2 POR AUMENTO DE LA CRF. • EL COLAPSO PULMONAR. • LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES . • SHUNT INTRAPULMONAR Gregory-New.Eng.J.Med. 1971 Chemick-New. Eng.J.Med. 1973 Haman- Arch.Dis. Child. 1973

CPAP - NASAL PRINCIPIOS FISIOLOGICOS RESPIRACION VENTILACION / PERFUSION INTERCAMBIO DE GASES   CO2  O2  pH

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO 1.- CONTROL DE LA RESPIRACION  RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO) RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO (Rigatto-Sem.Perinat- 1977)  DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA (Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981)  REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO  DIAFRAGMA Angulo de Inserción mas horizontal Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986) Menor No. De fibras tipo I (Contracc lenta y alta capacidad oxidativa). MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS Fibras mas cortas con menor fuerza de Contracción.  CAJA TORACICA Mas Cilíndrica que elipsoide Costillas mas horizontales que oblicuas Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Act Ped.Scan. 1980)

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO  VIAS DE CONDUCCION Respiración Nasal Mayor Resistencia a menor diámetro (Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979)  ELEMENTOS ELASTICOS Menor Distensibilidad (Bancalari-Rew.Child.Dis.1970) Aumento del espacio muerto en relación al volumen corriente. Volumen Pulmonar disminuido.  INTERFASE AIRE LIQUIDO Surfactante

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 3.-RELACION VENTILACION PERFUSION  Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q  PDA y foramen oval  Reactividad exagerada de la circulación pulmonar. AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO DERECHA - IZQUIERDA.

CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP • Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2) • Aumento CRF • Disminución del Shunt Intrapulmonar • Disminución de la Compliance Pulmonar • Efecto mínimo sobre la Pa de CO2 • Disminución: FR, • Volumen Corriente, Volumen Minuto.

CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP • Disminuye la Resistencia en la Vía aérea • Disminuye el Trabajo Respiratorio (Robert. Locke-Ped Pulm.1977) • Regulariza la respiración • Efecto protector sobre el Surfactante • Disminuye Displasia Broncopulmonar (Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)

CRF VRI: VC: VRE: CV: VR: CI: CRF: CPT: Vol Res Insp: vol máx insp (insp vol corr.) Vol Corr: vol inh o exha resp reposo. Vol Res Esp: vol máx exh ( final espi rep. Cap Vit: vol inspi máx y espi máx. Vol Res: vol rest post esp forzada. Cap Ins: vol máx inspi desde CRF. Cap Resid Func: volu gas final espir rep. Cap Pulm Tot:suma de volúmenes.

CPAP : O2 / CO2 / PVC

CPAP - NASAL EFECTOS CARDIOVASCULARES Incrementa la presión intratoracica:  Disminución del retorno venoso  Disminución de la precarga  Disminución del gasto cardíaco Incremento de la Resistencia vascular pulmonar por aumento de la presión alveolar y la compresión del lecho capilar. La presión arterial puede caer si se afecta el gasto cardíaco.

CPAP - NASAL EFECTOS RENALES  Consecuencia de las alteraciones hemodinámicas.  Disminución de la filtración glomerular  Disminución de la diuresis.  Disminución de la excreción de sodio.  Variable respuesta en la hormona antidiuretica.  La aldosterona puede elevarse.

CPAP - NASAL EFECTOS CEREBRALES  No hay evidencia del incremento de hemorragia intracraneana o hidrocefalia posthemorrágica.

CPAP - NASAL EFECTOS GASTROINTESTINALES Distensión abdominal ( frecuente < 1000 gr.)

CPAP TENDENCIAS Los gentiles (Dinamarca, Suecia y Columbia, New York) uso temprano de CPAP y minimizar la intubación endotraqueal. Los duros (Reino Unido y resto de EUA), son partidarios de los tratamientos asistencia respiratoria con tubos y ventiladores mecánicos. FEDERACION MEJICANA NEONATOLOGIA 2007 PAC 3 CPAP

ECMO ECMO

BEMEFICIOS CPAP 1. Incrementa la presión transpulmonar y la capacidad residual funcional (FRC) 2. Mejora la distensibilidad (compliance) pulmonar 3. Evita el colapso alveolar y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares 4. Conserva el surfactante 5. Evita el colapso de las paredes de la faringe 6. Estabiliza la pared del tórax 7. Aumenta el diámetro y “feruliza” las vías aéreas 8. Feruliza el diafragma 9. Estimula el crecimiento pulmonar 10. CPAP de burbuja tiene efecto de HFV (ventilación de alta frecuencia)

INDICACIONES DE CPAP 1. Enfermedades (CRF disminuida): EMH, TTRN, PDA, edema pulmonar, DBP. 2. Apnea y bradicardia del prematuro. 3. Síndrome de aspiración meconial (SAM). 4. Enfermedades con colapso de las vías aéreas: bronquiolitis, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar) 5. Traqueomalacia 6. Parálisis parcial del diafragma 7. Apoyo respiratorio postextubación

Contraindicaciones de nCPAP  Neumotórax no resuelto.  Hernia diafragmática congénita.  Atresia de esófago con fístula.  Paladar hendido.  Acidosis metabólica intratable.  Malformaciones mayores  Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos)

El sistema CPAP

SISTEMA DE CPAP características: 1. Corrugados flexibles y de bajo peso, que permita la movilidad del paciente sin dificultad. 2. Permitir un fácil control de la presión, humedad, temperatura y concentración de oxígeno en la mezcla de gases inspirada. 3. Fácil de colocar, de retirar y de mantener conectada a las vías aéreas del paciente. 4. Causar una baja resistencia al fl ujo de gas durante la respiración espontánea del paciente. 5. Aplicable incluso a los neonatos más pequeños. 6. Relativamente atraumática. 7. Simple y fácil de entender por los usuarios. 8. Segura y costo-eficiente.

APLICACIÓN DEL CPAP 1. RN en posición supina, la cabeza en posición central, extendida ángulo 30 grados. 2. Un pequeño rollo de tela bajo la nuca del RN. 3. Gorro de tamaño apropiado, levemente apretado en la cabeza del RN. 4. FiO2 necesaria para mantener la PaO2 en 50 torr o la SpO2 alrededor de 90%. 5. Mantenga la temperatura de los gases inspirados entre 37 y 40°C. 6. Ajuste la tasa de fl ujo entre 5 y 10 L/min, para: a. Proporcionar un flujo suficiente para evitar la reinspiración de CO2. b. Compensar las fugas en los diferentes conectores de la tubuladura y alrededor de las salidas o puntas nasales. c. Generar la CPAP deseada (generalmente +5 cm H2O). 7. Tubo espiratorio en una botella con solución de ácido acético al 0.25% en agua estéril, llena con un volumen que alcance la altura de 7 a 10 cm medidos desde el fondo de la botella. El tubo distal deberá insertado a profundidad de 4 - 7 cm.

Figura 2. El gorro tejido se coloca ajustado sobre la cabeza del RN 2. Las tubuladuras laterales se sujetan al gorro con alfi leres de seguridad (seguros) y ligas de hule 3. Una pieza de Velcro (lado duro) se corta en forma de mariposa y se coloca sobre labio superior y carrillos, para sujetar el tubo transversal con las cánulas 4. Dos pequeñas tiras de Velcro (lado suave) se pegan alrededor del tubo transversal, este método permite que la cabeza del niño se mueva libremente, y se cambie su posición, sin desalojar las cánulas nasales.

APLICACIÓN DEL CPAP NASAL HUDSON 8. Seleccione el tamaño apropiado de las puntas nasales. 9. Instale el sistema de protección para la piel (Tegaderm o equivalente) de la nariz. Instale el sistema de fijación de las puntas de CPAP. (Figura 2). 10. Coloque el lado cóncavo de la curva de las puntas o cánulas nasales hacia el paciente, y dirija las puntas a las fosas nasales. Puede lubricar las puntas con agua o solución salina estéril si así lo considera necesario. Procure que la parte donde se unen las dos cánulas en su base NO se apoye sobre el septum nasal. 11. Ajuste los codos de los extremos laterales del tubo de donde salen las puntas o cánulas nasales, de modo que los tubos corrugados queden a los lados de la cara y la cabeza, verificando que la pieza nasal no se apoye sobre el septum nasal en ningún momento. 12. Asegure los tubos del circuito (fase inspiratoria y fase espiratoria) a los lados de la cabeza, fijándolos al gorro ya sea con alfileres de seguridad metálicos (seguros) y ligas de goma (Figura 2), o con Velcro (Figura 3).

El gorro tejido es colocado sobre la cabeza del RN, ajustado; el método estándar de fi jación de las tubuladuras laterales es con tiras de Velcro autoadhesivas. Este método no es tan seguro como el anterior.

CPAP NASAL HUDSON

CPAP – prongs nasales

Cpap – prongs nasales

CPAP N HDAC

CPAP N HDAC

CPAP N HDAC

CPAP N HDAC

CPAP DECUBITO VENTRAL

CPAP NUTRICION ENTERAL

Destete CPAP  CPAP 6 a 4 cm H2O < taquipnea y < retracciones o tiraje desaparezcan.  FiO2 21%.  Es entonces cuando la nCPAP se puede retirar,  Si el RN presenta taquipnea, incrementa las retracciones , tiraje, o tiene episodios frecuentes de apnea y bradicardia al retirar nCPAP, debe reinstalár a pesar de que requiere FiO2 21%.

Complicaciones del tratamiento nCPAP 1. Neumotórax (<2%). 2. Obstrucción nasal por secreciones, o posición inapropiada de las prongs nasales. 3. Distensión abdominal por deglución de gas. 4. Erosión ó necrosis del septum nasal. 5. La fluctuación de la FiO2.

Manejo del Prematuro con SDR       Atencion Inmediata según grado dificultad: VPP y VM. Se transporta inmediatamente a UCI. Una unidad de CPAP siempre lista. Conectado precozmente a CPAP nasal ; 15-20 minutos postinicio SDR . Presión inicial de 5 - 6 cm de H2O. Rpta favorable si: requerimiento de O2 ≤ 40 % , con presiones de 6- 7 cm de agua: SaO2 ≥ 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCOz < de 60 mmHg .  Objetivos : SaO2 88- 92% , pCO2 < 55 mm Hg y pH > 7.25, sin alteraciones hemodinámicas.  La evaluación de buen estado con CPAP se basa clínicamente en disminución de retracción, < FR y AGA.  En el curso de las horas debe bajarse los parametros, según la evolución, a medida que mejore la compliance pulmonar.

FRACASO CPAP  Si en CPAP , SaO2 < 90 % a los 10 minutos trás ajustes de presión y FiO2 (CPAP hasta < 8 cm de H2O y/o FiO2 40 %), será intubado y conectado a VM :  PIP (cm H20) : 14-18 ,PEEP (cm H20)  T. Inspiratorio (seg) : 0,3-0,4  : 5-6 FR : 30-40 x minuto Surfactante terapia de rescate precoz (antes de 2 horas) según hallazgos clínicos ; de laboratorio (índice a/A O2 = 0.22) y radiológicos (Rx tórax sugerente de Enfermedad por déficit de surfactante) Surfactante Bobino 4 ml/kg , si requiere repetir a 12 hrs.  En evolución favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio aceptable y disminución de parámetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x min ; FiO2 < 30 %) , el niño deberá “volver” a CPAP a la brevedad.  Intubación selectiva, colocación de surfactante, extubación precoz .

CPAP A VM  Retracción marcada en CPAP.  Apneas (> 4 x hora o necesidad de reanimar, bradicardia)  AGA: PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 % y/o PaCO2 > 65  Colapso cardiovascular (shock)  Desorden neuromuscular  Necesidad de surfactante , se procederá a la instilación endotraqueal y ventilación con IPPV, hasta alcanzar los criterios de extubación ya señalados.

Criterios     VM A nCPAP FR ventilador <20/min , presión PEEP< 4 cm de agua, PIM < 15 cm de agua ; Fi0 2 ≤ 0, 30 para mantener pH > 7.25, PaO2 > 50 mmHg ; paCO2 < 60 mmHg ; SaO2 ≥ 90% y Rx que muestre volumen pulmonar adecuado, por período ≥ 8 horas. nCPAP ciclado. Reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas. Con presión CPAP de 3- 4 cm H2O, si no hay taquipnea, retracción, apnea , bradicardia con FiO2 cercana a 0.21 pasar el niño a halo cefálico con FiO2 necesaria para mantener saturación entre 85 - 90% en menores de 14 días ; 88 - 92%, entre los 15 y 28 días y > 95% en mayores de 28 días.  En los prematuros, este plazo puede demorar días o semanas.  Si el empleo de IPPV es prolongado (> 20 días) , la extubación será precedida 12 horas antes por la administración endovenosa de dexametasona (0.2 mg/Kg/dosis, c/8 horas por tres veces), para aminorar el edema subglótico.

Experiencia en el Children’s Hospital of New York RN, nacidos en el hospital PN de 501 a 1500 gr, 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1999: 1. nCPAP (n=230): recibieron solamente nCPAP de borboteo como apoyo respiratorio. 2. nCPAP inefectivo (n=60): RN tratados inicialmente con nCPAP que tuvieron que ser intubados dentro de las primeras 24 horas de vida. 3. VMI únicamente (n=30): RN que requirieron intubación inmediatamente después del nacimiento.

RN (PN 501-1500 g) en CHONY, 1997 a 1999 asistencia respiratoria PN (g) CPAP n (%) CPAP/VMI n (%) VMI n (%) 500-750 21 (31.8) 26 (39.4) 19 (28.8) 66 11 (16.7) 751-1000 58 (69) 17 (20.2) 9 (10.7) 84 6 (7.1) 1001-1250 59 (85.5) 9 (13) 1 ( 1.4 ) 69 0 1251-1500 92 (91) 1 (1) 101 7 (6.9) 30 (9.4) 320 24 (7.5) Total 230 (71.9) 8 (7.9) 60 (18.8) Total Fallecidos n (%)

O2 a 36 semanas de EC en CHONY 1997 a 1999 Peso al nacer (g) < 750 751-1000 1001-1250 1251-1500 66 84 69 101 Sólo CPAP * 0/21 1/58 0/59 1/92 CPAP / VMI * 1/26 0/17 0/9 0/8 Sólo VMI * 3/19 0/9 0/1 0/1 Total * 4/66 1/84 0/69 1/101 N

HIV grados III y IV CHONY 1997 a 1999 PN (gr) < 750 751-1000 1001-1250 1251-1500 N 66 84 69 101 Sólo CPAP * 1/21 0/58 1/59 0/92 CPAP / VMI * 3/26 0/17 0/9 1/8 Sólo VMI * 4/19 0/9 0/1 0/1 Total * 8/66 0/84 1/69 1/101

ROP CHONY 1997 a 1999 PN (gr) < 750 751-1000 1001-1250 1251-1500 N 66 84 69 101 Sólo CPAP * 4/21 0/58 0/59 0/101 CPAP / VMI * 5/26 0/17 0/9 0 Sólo VMI * 3/19 0/9 0/1 0 Total * 12/66 0/84 0/69 0/101

MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung

EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey) GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL 350 300 250 200 150 100 ANTES DESPUES CPAP+S 244 166 IMV+S 304 243 CPAP 212 239

EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey) INDICE DE OXIGENACION 10 8 6 4 2 ANTES DESPUES CPAP+S 4.3 3.2 IMV+S 9.1 6.7 CPAP 4 4.5

TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N EN RN CON SDR N.Eng.Journ.Med.1994.- Verder Henrik y col. (Suecia) NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA 28 CONTROL TX.SURFACT. 0% 5 15 20% 20 40% VM 60% 80% SIN VM. 100%

EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION PEEP 0 PEEP 4 PEEP 7 PEEP 0-Nat Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999

QUE DE NUEVO DE ESTA VIEJA ARMA ?? CPAP WHAT??

Si permanece con su mama Gestación atérmino? Respirando llorando? Buen tono? NACIMIENTO NO Cuidados de rutina Dar calor Limpie vía aérea si es necesario Seque al recién nacido Continúe con estimulación Calor, limpie la vía aérea Si es necesario Seque y estimule NO FC menor de 100? Gasping o apnea? 30 SEGUNDOS 60 SEGUNDOS SI Respiracion laboriiosa O Cianosis persistente SI Ventilación a presión positiva Control de saturación de oxigeno 1. Limpie vía aérea 2. Controle saturación arterial 3. Considere uso de CPAP FC menor de 100 por minuto ? SI Revise y tome medidas Correctivas para la ventilación NO Cuidado post resucitación NO FC menor de 60 Por minuto SI  Revise técnicas de ventilación , tome medidas correctiva Intube si el tórax no se eleva Considere Hipovolemia neumotórax Considere intubaciión Compresiones torácicas Coordinación con la ventilación FC menor de 60 Por minuto Adrenalina intravenosa RCP 2010 OBJETIVOS DE SATURACION 1 minuto 60-65% 2 minutos 65-70 % 3 minutos 70-75 % 4 minutos 75-80 % 5 minutos 80-85 % 10 minutos 85-95%

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Protocolo de uso surfactante en sdr y cpap/nippv precoz < 28 S RESCATE TEMPRANO (< 30 minutos) con Dific Resp. Surfact. 200 mg/Kg Extubar a NIPPV Temprano lo mas pronto ( > 24 S) Iniciar cafeina. 29 - 31 S CPAP Temprano/ NIPPV SURFAC 200mg/Kg de RESCATE SI ES INTUBADO x RCP Rescate Temprano con Surfact. 200 mg. Si FIO2 > 0.3 Objetivo Resp a Cpap Iniciar Cafeina > 32 S OBSERVAR CPAP/NIPPV si presenta Dificultad. Resp. Rescate Tardio con Surfact. 200 mg Si FIO2 > 0.4 Objetivo Resp a Cpap 72

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