Control De Sintomas Respiratorios en Cuidados Paliativos

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Health & Medicine

Published on August 2, 2009

Author: hugoant59

Source: slideshare.net

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Manejo paliativo de los síntomas respiratorios

CONTROL DE SINTOMAS RESPIRATORIOS U C P A R 2006 Dr. Hugo A. Fornells Coordinador de Unidad de Cuidados Paliativos de Rosario - Argentina

DISNEA DEFINICIÓN Es la sensación subjetiva de falta de aire y la toma de conciencia por la persona que la padece de estar realizando un esfuerzo para respirar o un mayor trabajo respiratorio. Sofocación Falta de aire Ahogo Agitación

Es la sensación subjetiva de falta de aire y la toma de conciencia por la persona que la padece de estar realizando un esfuerzo para respirar o un mayor trabajo respiratorio.

Sofocación

Falta de aire

Ahogo

Agitación

DISNEA DIFERENCIAR DE : TAQUIPNEA RESPIRACIÓN EN LA AGONÍA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DIFERENCIAR DE :

TAQUIPNEA

RESPIRACIÓN EN LA AGONÍA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEFINICIÓN: ES AQUEL ESTADO O SITUACIÓN EN QUE LOS VALORES DE LA PRESIÓN PARCIAL DE O2 EN SANGRE ARTERIAL ES MENOR DE 60 mmHg O EL DE PRESION PARCIAL DE CO2 ES MAYOR DE 50 mmHg Es un trastorno funcional del aparato respiratorio y puede cursar sin DISNEA

DEFINICIÓN: ES AQUEL ESTADO O SITUACIÓN EN QUE LOS VALORES DE LA PRESIÓN PARCIAL DE O2 EN SANGRE ARTERIAL ES MENOR DE 60 mmHg O EL DE PRESION PARCIAL DE CO2 ES MAYOR DE 50 mmHg

Es un trastorno funcional del aparato respiratorio y puede cursar sin DISNEA

DISNEA en CÁNCER FRECUENCIA Reportes variables 49% de pacientes con cáncer. Dudgeon DJ. J Pain Sympt Manage. 2001 75 de 135 pacientes con cáncer avanzado. Bruera E. J Pain Sympt Manage. 2000 60% de 289 pacientes con cáncer de pulmón al diagnóstico Muers MF. Thorax . 1993. 70% de pacientes en las últimas 6 semanas de vida. Reuben DB. Chest. 1986 28% de pacientes en Unidad de Cuidados Paliativos, disnea moderada a severa. UCPAR 2005.

Reportes variables

49% de pacientes con cáncer. Dudgeon DJ. J Pain Sympt Manage. 2001

75 de 135 pacientes con cáncer avanzado. Bruera E. J Pain Sympt Manage. 2000

60% de 289 pacientes con cáncer de pulmón al diagnóstico Muers MF. Thorax . 1993.

70% de pacientes en las últimas 6 semanas de vida. Reuben DB. Chest. 1986

28% de pacientes en Unidad de Cuidados Paliativos, disnea moderada a severa. UCPAR 2005.

DISNEA EN CÁNCER ETIOLOGÍA Efecto directo del tumor : Compresión bronquial intrínseca o extrínseca. Compromiso parenquimatoso pulmonar primario o secundario. Compromiso pleural. Efecto indirecto del tumor: Neumonía Tromboembolismo de pulmón Anemia

Efecto directo del tumor : Compresión bronquial intrínseca o extrínseca. Compromiso parenquimatoso pulmonar primario o secundario. Compromiso pleural.

Efecto indirecto del tumor: Neumonía Tromboembolismo de pulmón Anemia

DISNEA en CÁNCER ETIOLOGÍA Secundaria a tratamiento del cáncer cirugía quimioterapia radioterapia No relacionada con el cáncer Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia cardíaca

Secundaria a tratamiento del cáncer cirugía quimioterapia radioterapia

No relacionada con el cáncer Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia cardíaca

DISNEA en Cáncer Avanzado Alteraciones encontradas en los estudios Espirometría anormal : 91% Restrictivo 41% Obstructivo 5% Mixto 47% Compromiso pleural o parenquimatoso 65% Causa potencialmente corregible de disnea Hipoxia 40% Anemia 20% Broncoespasmo 52% No hubo asociación significativa entre grado de disnea y compromiso respiratorio Dudgeon DJ. J Pain Symptom Manage 1998

Espirometría anormal : 91% Restrictivo 41% Obstructivo 5% Mixto 47%

Compromiso pleural o parenquimatoso 65%

Causa potencialmente corregible de disnea Hipoxia 40% Anemia 20% Broncoespasmo 52%

No hubo asociación significativa entre grado de disnea y compromiso respiratorio Dudgeon DJ. J Pain Symptom Manage 1998

Disnea en Cáncer Avanzado Disfunción Muscular Fatiga Corticoterapía Hipoxia Citoquinas Déficit de Potasio, Magnesio, Fósforo NCI PDQ 2005

Fatiga

Corticoterapía

Hipoxia

Citoquinas

Déficit de Potasio, Magnesio, Fósforo NCI PDQ 2005

DISNEA Evaluación Signos objetivos como taquipnea y uso de músculos accesorios frecuentemente no se relacionan con la percepción de DISNEA por el paciente Los tests funcionales respiratorios tienen un rol limitado en la evaluación de DISNEA Las escalas numéricas y análogo visuales, si bien son unidimensionales, han demostrado utilidad y son comunmente utilizadas .

Signos objetivos como taquipnea y uso de músculos accesorios frecuentemente no se relacionan con la percepción de DISNEA por el paciente

Los tests funcionales respiratorios tienen un rol limitado en la evaluación de DISNEA

Las escalas numéricas y análogo visuales, si bien son unidimensionales, han demostrado utilidad y son comunmente utilizadas .

DISNEA Evaluación Historia Clínica y Examen Físico Forma de comienzo Síntomas asociados Factores que aumentan la disnea: incidental Medicación que alivia Antecedentes: EPOC. ICC Hemograma, saturación de oxígeno, RX de Tórax, TAC

Historia Clínica y Examen Físico

Forma de comienzo

Síntomas asociados

Factores que aumentan la disnea: incidental

Medicación que alivia

Antecedentes: EPOC. ICC

Hemograma, saturación de oxígeno, RX de Tórax, TAC

DISNEA EVALUACION ES NECESARIO CORRELACIONAR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA CON OTROS FACTORES O SÍNTOMAS CONCURRENTES Ansiedad Depresión Fatiga Dolor El tratamiento puede adecuarse al manejo de los sintomas concurrentes (antidepresivos, opioides, terapia ocupacional)

ES NECESARIO CORRELACIONAR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA CON OTROS FACTORES O SÍNTOMAS CONCURRENTES

Ansiedad

Depresión

Fatiga

Dolor

El tratamiento puede adecuarse al manejo de los sintomas concurrentes (antidepresivos, opioides, terapia ocupacional)

Evaluación de síntomas

Evaluación de Síntomas

 

DISNEA aspectos en la evaluación INCIDENTAL (factores desencadenantes) CONTINUA (corta sobrevida) OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS (frecuente asociación)

INCIDENTAL (factores desencadenantes)

CONTINUA (corta sobrevida)

OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS (frecuente asociación)

DISNEA 1.PRODUCCIÓN: receptores (mecanoreceptores, quimioreceptores, centro respiratorio) 2. PERCEPCIÓN: moduladores [ansiedad, depresión, somatización, drogas (ej. Opioides)] 3. EXPRESIÓN: (factores intrapsíquicos, creencias, factores socioculturales) EVALUACIÓN: a partir de la expresión

1.PRODUCCIÓN: receptores (mecanoreceptores, quimioreceptores, centro respiratorio)

2. PERCEPCIÓN: moduladores [ansiedad, depresión, somatización, drogas (ej. Opioides)]

3. EXPRESIÓN: (factores intrapsíquicos, creencias, factores socioculturales)

EVALUACIÓN: a partir de la expresión

DISNEA Tratamiento general Dirigido a la causa: ej. Antibióticos, heparina Dirigido a la percepción: ej. Morfina Dirigido a la función: ejercicios, cambios en la actividad Dirigido a la expresión: ansiolíticos, antidepresivos, consejos,comunicación

Dirigido a la causa: ej. Antibióticos, heparina

Dirigido a la percepción: ej. Morfina

Dirigido a la función: ejercicios, cambios en la actividad

Dirigido a la expresión: ansiolíticos, antidepresivos, consejos,comunicación

DISNEA TRATAMIENTO TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS (de la causa) Cancer de pulmón o extrapulmonar con compromiso respiratorio (segun PS) SVC Derrame pleural / pericárdico Insuficiencia Cardíaca TEP EPOC Infecciones

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS (de la causa)

Cancer de pulmón o extrapulmonar con compromiso respiratorio (segun PS)

SVC

Derrame pleural / pericárdico

Insuficiencia Cardíaca

TEP

EPOC

Infecciones

 

 

DISNEA TRATAMIENTO SINTOMATICO Oxigenoterapia: deberia administrarse al paciente hipoxémico. En no hipoxémico es necesario trabajos: qué grupo de pacientes, cuánta saturación de O2 es necesaria? Medir la PO2 o saturación de hemoglobina Puede suministrarse en forma continua o intermitente (disnea luego de ejercicio)

TRATAMIENTO SINTOMATICO

Oxigenoterapia: deberia administrarse al paciente hipoxémico. En no hipoxémico es necesario trabajos: qué grupo de pacientes, cuánta saturación de O2 es necesaria?

Medir la PO2 o saturación de hemoglobina

Puede suministrarse en forma continua o intermitente (disnea luego de ejercicio)

Dyspnea, Fatigue, and distance walked during a 6-minute walk 0.95 1088 (180) 1085 (189) Distance in feet walked at 6 minutes, mean (SD) 0.64 3.8 (2.3) 4.1 (2.6) Fatigue score at 6 minutes, mean (SD) 0.52 4.5 (2.2) 4.9 (2.7) Dyspnea score at 6 minutes, mean (SD) 0.78 3.7 (2.1) 3.8 (2.2) Dyspnea score at 3 minutes, mean (SD) P value Oxygen Air Treatment Variable

DISNEA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO OPIOIDES: Numerosos estudios han demostrado su beneficio en el control de la disnea Morfina: dosis de inicio 5 mg c/4 hs. Si ya recibe morfina para alivio de dolor, aumentar la dosis 25% (disnea leve amoderada), o 50% (disnea severa)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OPIOIDES: Numerosos estudios han demostrado su beneficio en el control de la disnea

Morfina: dosis de inicio 5 mg c/4 hs. Si ya recibe morfina para alivio de dolor, aumentar la dosis 25% (disnea leve amoderada), o 50% (disnea severa)

DISNEA Morfina vs Placebo. Bruera.Ann Int Med 1993 Mejoría en control de disnea (disminución de intensidad) Sin variantes en saturación de O2 Sin variantes en frecuencia respiratoria

Mejoría en control de disnea (disminución de intensidad)

Sin variantes en saturación de O2

Sin variantes en frecuencia respiratoria

SYSTEMIC OPIOIDS IN THE TREATMENT OF CANCE-RELATED DYSPNEA + VAS III Acute Advanced cancer Morphine sc 10mg Chlorpromazine sc 25mg 5 Ventafridda et al (85) + Categorical Scale III Acute Advanced cancer Morphine I.v. bolus, mean dose 5.6 mg/h 8 Cohen et al (84) + VAS III Acute Advanced cancer Morphine sc 5 mg bolus or 2.5 times the regular dose 20 Bruera et al (83) +/+ VAS I Acute Advanced cancer Morphine 25% or 50% of 4 hr opioid dose by same route 33 Allard et al (87) + VAS and Borg Scale I Acute Advanced cancer Morphine sc 5 mg if opioid naïve or ½ daily oral dose 9 Mazzocato et al (86) + VAS I Acute Advanced cancer Morphine sc 50% higher than regular scheduled dose 10 Bruera et al (82) Findings Assessment Level of Evidence Study Disease Opioid Drug No. of Patients Author (reference)

DISNEA Morfina nebulizada REPORTES ANECDÓTICOS RIESGO DE BRONCOESPASMO ABSORCIÓN SISTÉMICA MÍNIMA UN ESTUDIO CONTROLADO PRELIMINAR EN CÁNCER CON RESULTADOS NEGATIVOS

REPORTES ANECDÓTICOS

RIESGO DE BRONCOESPASMO

ABSORCIÓN SISTÉMICA MÍNIMA

UN ESTUDIO CONTROLADO PRELIMINAR EN CÁNCER CON RESULTADOS NEGATIVOS

DISNEA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Psicotrópicos: en algunos pacientes las benzodiacepinas pueden ser utilizadas cuando la disnea en manifestación somática de crisis de panico o en ansiedad severa Corticosteroides: limitados para la disnea del cancer. Solo en toxicidad de QT o RT , obstrucción bronquial ( disminuye inflamación de mucosa y secreción de mucus)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Psicotrópicos: en algunos pacientes las benzodiacepinas pueden ser utilizadas cuando la disnea en manifestación somática de crisis de panico o en ansiedad severa

Corticosteroides: limitados para la disnea del cancer. Solo en toxicidad de QT o RT , obstrucción bronquial ( disminuye inflamación de mucosa y secreción de mucus)

DISNEA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO BRONCODILATADORES: Un gran porcentaje de pacientes con cancer de pulmón tienen historia de tabaquismo y EPOC. En ellos se justifica evaluar la terapia con B2 agonistas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

BRONCODILATADORES: Un gran porcentaje de pacientes con cancer de pulmón tienen historia de tabaquismo y EPOC. En ellos se justifica evaluar la terapia con B2 agonistas

DISNEA MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Comunicación: disminuir ansiedad y miedo del paciente y la familia Soporte psicológico Terapia ocupacional Kinesioterapia respiratoria

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

Comunicación: disminuir ansiedad y miedo del paciente y la familia

Soporte psicológico

Terapia ocupacional

Kinesioterapia respiratoria

Summary of recent findings Dyspnea is an incidental symptom Oxygen does not help non- hypoxemic patients Nebulized opioids deserve more research Acupuncture pilot + results

Dyspnea is an incidental symptom

Oxygen does not help non- hypoxemic patients

Nebulized opioids deserve more research

Acupuncture pilot + results

DISNEA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Una indicación lógica sería para: Paciente no postrado + Cierta capacidad funcional + Nivel de hemoglobina menor de 8 g/dl + Se considere que la anemia juega un rol en su disnea, fatiga y/o sensación de bienestar

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Una indicación lógica sería para:

Paciente no postrado +

Cierta capacidad funcional +

Nivel de hemoglobina menor de 8 g/dl +

Se considere que la anemia juega un rol en su disnea, fatiga y/o sensación de bienestar

TOS El compromiso de cualquier parte del sistema respiratorio puede cursar con tos Cáncer de pulmón: > 65% de pacientes tos al diagnóstico (>25% tos productiva)

El compromiso de cualquier parte del sistema respiratorio puede cursar con tos

Cáncer de pulmón: > 65% de pacientes tos al diagnóstico (>25% tos productiva)

TOS Tratamiento BRONCOLDILATADORES: En paciente con enfermedad obstructiva subyacente o broncoespasmo, pueden aliviar la tos Cromoglicato sodico inhalado en ensayo randomizado doble ciego con placebo demostró alta efectividad en NSCLC con tos

BRONCOLDILATADORES: En paciente con enfermedad obstructiva subyacente o broncoespasmo, pueden aliviar la tos

Cromoglicato sodico inhalado en ensayo randomizado doble ciego con placebo demostró alta efectividad en NSCLC con tos

TOS Tratamiento CORTICOIDES: No hay estudios específicos para la tos en cáncer de pulmón Si la tos es producida por neumonitis radiante, altas dosis de corticoides pueden aliviarla LIDOCAINA: No hay estudios sobre lidocaína inhalada en cáncer de pulmón

CORTICOIDES: No hay estudios específicos para la tos en cáncer de pulmón

Si la tos es producida por neumonitis radiante, altas dosis de corticoides pueden aliviarla

LIDOCAINA: No hay estudios sobre lidocaína inhalada en cáncer de pulmón

TOS Tratamiento OPIOIDES: Son los mejores antitusivos en pacientes con cáncer de pulmón Codeína es el más ampliamente utilizado En estadíos avanzados de cáncer de pulmón los antitusivos standards no opioides pueden no controlar la tos

OPIOIDES: Son los mejores antitusivos en pacientes con cáncer de pulmón

Codeína es el más ampliamente utilizado

En estadíos avanzados de cáncer de pulmón los antitusivos standards no opioides pueden no controlar la tos

HEMOPTISIS Esta presente en 7 a 10% de pacientes con cáncer de pulmón en el diagnóstico 20% de pacientes con cáncer de pulmón la padecerán alguna vez durante la enfermedad 3% tendrán hemóptisis masiva terminal El manejo dependerá de la severidad, de la causa y del estado funcional del paciente

Esta presente en 7 a 10% de pacientes con cáncer de pulmón en el diagnóstico

20% de pacientes con cáncer de pulmón la padecerán alguna vez durante la enfermedad

3% tendrán hemóptisis masiva terminal

El manejo dependerá de la severidad, de la causa y del estado funcional del paciente

HEMOPTISIS EL MANEJO DEPENDERA DE LA SEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL ESTADÍO DEL PACIENTE HEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE MAS DE 1000 ML/24 HS, MORTALIDAD 80% DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , plaquetas, creatinina, coagulograma,pO2 EVALUAR TAC y broncofibroscopía

EL MANEJO DEPENDERA DE LA SEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL ESTADÍO DEL PACIENTE

HEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE MAS DE 1000 ML/24 HS, MORTALIDAD 80%

DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , plaquetas, creatinina, coagulograma,pO2

EVALUAR TAC y broncofibroscopía

MANEJO DE LA HEMOPTISIS Lavado bronquial con s. salina helada Aplicación tópica de epinefrina Cateter balón de Fogarty Coagulación con láser (tráquea o bronquio proximal) Radioterapia (externa o braquiterapia) Embolización arterial bronquial Cirugía

Lavado bronquial con s. salina helada

Aplicación tópica de epinefrina

Cateter balón de Fogarty

Coagulación con láser (tráquea o bronquio proximal)

Radioterapia (externa o braquiterapia)

Embolización arterial bronquial

Cirugía

CONTROL DE SINTOMAS RESPIRATORIOS CONCLUSIONES Tiene chances de tratamiento oncológico? Padece de una enfermedad intercurrente? (infeccion, TEP, insuficiencia cardíaca, etc) Como estaba los días previos? Unos pocos pacientes necesitarán terapia intensiva, en algunos casos la sedación terminal puede estar indicada. Todos requerirán CUIDADOS PALIATIVOS

Tiene chances de tratamiento oncológico?

Padece de una enfermedad intercurrente? (infeccion, TEP, insuficiencia cardíaca, etc)

Como estaba los días previos?

Unos pocos pacientes necesitarán terapia intensiva, en algunos casos la sedación terminal puede estar indicada. Todos requerirán CUIDADOS PALIATIVOS

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