Como evitar la progresión de la enfermedad renal crónica 2016 #2

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Information about Como evitar la progresión de la enfermedad renal crónica 2016 #2

Published on November 26, 2016

Author: Marlot12

Source: slideshare.net

1. Objetivos terapéuticos de PA Manejo farmacológico para alcanzarlos y retardar los eventos Dr. Felipe Inserra Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (2013-2015) Co-Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial, Universidad Austral. Argentina Cómo evitar la progresión de la ERC 2:

2. Estrategias de Tratamiento de la HTA y Retardar la Progresión de la ERC Reducir la PA 130-140 mmHg Cambio estilo de vida Dieta hiposódica < 5 g ClNa/día Múltiples drogas AntiHTA Bloqueo del SRA Máxima  de alb/Cr y Protección CV Factores Patogénicos Tradicionales Retención de Na y Exceso de Volumen Mayor activación del SRA Aumento Simpático

3. Ingesta de Sal y Daño renal 1. Yilmaz R, et al. European Journal of Clinical Nutrition. 2012;66:1214–1218 2. McMahon EJ. et al. JASN 2013;24:2096-2103 3. Lambers Heerspink HJ. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3435-3442 BAJA MEDIA ALTA ALBUMNIURIA(mg/día) BAJA: 2,57±0,67 mg/24 h (6,5 gr ClNa) MEDIA: 3,82±0,37 mg/24 h (9,5 gr ClNa) ALTA: 6,06.8±1,57 mg/24 h (15 gr ClNa)  de PAS deProteinuria PAS PAD PAM CambiosenmmHg Dieta Hiposódica en ERC

4. Ingesta de Sal y Daño renal TasadeEventosanualesdeDiálisis(%) Sal ingesta en g/día REIN-trial

5. Son necesarias múltiples drogas antiHTA para llegar a Objetivo de PA en ERC Estudios (siglas en inglés) UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study ABCD – Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes MDRD – Modification of Diet in Renal Disease HOT – Hypertension Optimal Treatment AASK – African American Intervention Study of Kidney Disease IDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial PAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al. 2000 2. Lewis EJ et al. 2001 AASK1 PAM <92 Objetivo de PA (mmHg) UKPDS1 PAD <85 ABCD1 PAD <75 MDRD1 PAM <92 HOT1 PAD <80 Estudio Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA IDNT2 PAS/PAD 135/85 1 2 3 4

6. Progresión de la ERC SRAA Proteinuria Lesión renal HTA - Diabetes Desarrollo de ERC primaria Progresión de la ER - inflamación renal - fibrosis tubulointersticial - atrofia tubular - glomerulosclerosis ERC Avanzada

7. Objetivo de PA y Tratamiento recomendado en ERC Guía Objetivo de PA en ERC sin proteinuria Objetivo de PA en ERC con proteinuria  Drogas recomendadas como primera opción KDIGO <140/<90 mmHg <130/<80 mmHg IECA o ARA II NICE <140/<90 mmHg <130/<80 mmHg IECA o ARA II ESC/ESH <140 mmHg <130 mmHg IECA o ARA II CHEP <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA; ARA II si no hay tolerancia a IECA USA JNC8 <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA o ARA II ASH/ISH <140/<90 mmHg <140/<90 mmHg IECA o ARA II ISHIB <130/<80 mmHg <130/<80 mmHg Diuréticos o AC Townsend RR & Taler SJ, Nat. Rev. Nephrol 2015; 11: 555–563  Proteinuria definido por 1 dipstic, o > 500 mg proteína/24 h, o >200 mg albúmina/24 h, o el equivalente a estos valores en muestras aisladas (relación albúmina/creatinina) CHEP: Canadian Hypertension Education Program; ISHIB: International Society of Hypertension in Black; NICE: National Institute for Health and Care Excellence

8. Relación entre Proteinuria - Tratamiento anti HTA y Riesgo de IRCT Riesgo Relativo de ERCA Cambio proporcional (%) de la relación Alb/Cr orina Lea J, et al. Arch Intern Med 2005;165:947–953 Es necesario un tto anti HTA más agresivo cuando existe proteinuria. Pacientes con proteinuria: Reducción de PAS (a ≤130 mmHg ) se acompaña por > caída de la proteinuria . A igual objetivo logrado de PA, es más efectivo en retardar la progresión de la nefropatía cuando hay una caída significativa de la proteinuria que cuando no cambia o aumenta. AASK (AfricanAmerican study of kidney disease and hypertension

9. Manejo de la ERC Mediante el Control de la Presión Arterial Emerge la existencia de un “efecto nefroprotector adicional” mediante un control estricto de la Presión Arterial en pacientes jóvenes con Proteinuria Wühl, E., Schaefer, F. Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7:434–444

10. Manejo de la ERC Mediante el Control de la Presión Arterial. RENAAL Trial % Reducción de albuminuria por tratamiento Albúmina residual post tratamiento  En pacientes con nefropatía diabética el tratamiento con ARA 2 indujo cambios en la PA que no fueron similares en una importante proporción de los pacientes El riesgo de IRCT mostró una clara dependencia de  La reducción de los niveles de albuminuria logrados, independiente de los cambios de PAS  de la albuminuria residual en quienes lograron el objetivo de PAS Una titulación del tratamiento exclusivamente guiada por los niveles de PA obtenidos podría no ser adecuado en estos pacientes. Eijelkamp WBA, et al J Am Soc Nephrol (2007) 18:1540-1546.

11. Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) Subgrupo Intensivo Estándar Riesgo Relativo Sin ERC previa Con ERC previa Todos Riesgo Relativo Mortalidad Total 9361 Pacientes ≥ de 50 años con PAS: 130–180 mmHg e indicadores de alto riesgo CV: •ECV clínica o subclínica, •ERC IFGe 20 – <60 ml/min/1.73m2 •Scord de riesgo CV de Framingham a 10 años ≥ 15%, •o ≥ 75 de años 2 objetivos PAS: trat. intensivo < 120 vs estándar < 140 mmHg The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

12. Tratamiento Intensivo de la PA Eventos Renales y CV. Meta-análisis • Criterios personalizados, de acuerdo a la evaluación clínica • PA más bajas en jóvenes y en proteinúricos • Titulación de las drogas por tolerancia y respuesta • Valoración de resultados con evolución clínica y del laboratorio (creatinemia y kalemia) • El tensiómetro no es todo

13. Conclusión La presencia de ERC en Pacientes con HTA y Riesgo Metabólico • Si la encuentro ¿Qué cambia en el manejo clínico? – La estatificación del riesgo – Necesidad de mirar la pérdida proteica – Adecuar drogas y objetivos • La consulta con el nefrólogo ¿Cuándo es útil y está indicada? – Ante la presencia de HTA resistente – Pacientes con progresión rápida de la enfermedad renal – Pacientes con HTA y proteinuria persistente a pesar del tratamiento • ¿cuándo no? – Cuando el paciente es añoso y tiene PA en objetivo, está en estadio 1 a 3A (IFG > de 45 ml/min), proteína/creatinina < a 500 mg/g, y/o su función renal esta estable

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