Coma de causa desconocida

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Published on October 26, 2008

Author: alvillar

Source: authorstream.com

Slide 1: Coma Slide 2: Resolución de un coma de causa desconocida Conciencia : Conciencia Noción de sí mismo y del entorno. Conciencia : Conciencia La conciencia está compuesta de dos elementos: La Vigilia La Relación con el entorno Vigilia : Vigilia Vigilia: Es la entrada de estímulos. El que se valora más claramente es el visual, a través de la apertura ocular. Pero el concepto de vigilia como una de las partes de la conciencia, es la entrada de estímulos. Vigilia : Vigilia Un individuo está vigil, cuando tiene los ojos abiertos. Evaluación del coma : Evaluación del coma Lo primero es confirmar que no abre los ojos Primero llamando al paciente Luego tocándolo Finalmente con maniobras dolorosas. Evaluación del coma : Evaluación del coma Preguntar al personal de enfermería si lo conocen Evaluación del coma : Evaluación del coma Clasificar el grado de coma según la escala de Glasgow Coma es un Glasgow  8 Qué es lo más probable : Qué es lo más probable 40 % son drogas y tóxicos 25 % paro cardíaco o accidentes anestésicos 20 % lesiones estructurales 15 % alteraciones metabólicas, infecciones sistémicas, etc. Causas del coma : Causas del coma Lesiones supratentoriales Lesiones Infratentoriales Enf. neurológicas Enfermedades difusas (causas extracerebrales) Lesiones supratentoriales : Lesiones supratentoriales Lesiones unilaterales no causan coma Lesiones hemisféricas bilaterales sí: Glioblastoma Linfoma Lesiones unilaterales que comprimen estructuras diencefálicas AVE, tumores, hematomas,abscesos, encefalitis, granulomas, trombosis venosas Lesiones supratentoriales : Lesiones supratentoriales AVE Tumores Hematoma Abscesos Encefalitis Granulomas Trombosis venosas Lesiones infratentoriales : AVE Tumores Hematoma Abscesos Granulomas Hidrocefalia por lesiones de cerebelo Lesiones infratentoriales Enfermedad neurológica sin efecto de masa ni signos focales : Enfermedad neurológica sin efecto de masa ni signos focales Epilepsia HSA Enfermedad de las leptomeninges. Meningitis Neoplásica: Carcinomatosis Linfomatosis Sarcoidosis Causas extraneurológicas : Causas extraneurológicas Anoxia Tóxicos Alteraciones Metabólicas Infecciones Disturbios Electrolíticos Falla multiorgánica Hipertermia-hipotermia Interrogar : ? Trauma (LAD, Hematoma) Trauma en los últimos 3 meses (HSD) Brusquedad de la pérdida de conocimiento (HSA) Movimientos anormales, incontinencia (epilepsia) Progresividad (PE, metabólico, infecc) Enfermedades previas Interrogar Es un desconocido... : ? Es un desconocido... Un integrante del equipo debe dedicarse a conseguir información del paciente y su entorno. Interrogar a familiares, a todo el personal de la ambulancia, solicitar si es necesario que la policía vaya al domicilio Es un desconocido... : ? Es un desconocido... Revisar pertenencias Interrogar: - Dónde fue encontrado? - Si había frascos vacíos - Restos de pastillas, polvo o líquidos derramados, escapes de gas... Revisar pertenencias : ? Revisar pertenencias Nombre Teléfono al que llamar Si tomaba algún medicamento Si tiene carnet que oriente a una enfermedad o actividad laboral Enfermedades previas : ? Enfermedades previas Diabetes (hipoglicemia) Epilepsia Enf. psiquiátrica (sobredosis) Alcoholismo o otra drogadicción Infección viral (encefalitis) Neoplasma (metástasis) ¿Qué buscar en el exámen? : ¿Qué buscar en el exámen? Piel y Ojos Piel : Piel Heridas o cicatrices. Pinchazos Petequias Insuficiencia Hepatocítica Meningitis meningocóccica Ictericia Anemia Exantemas (infección viral) Hiperpigmentación (enf. Addison) Lesiones bullosas por intox. Barbitúricos Temperatura Sudoración Ojos : Ojos Pupilas Motilidad ocular extrínseca Corneano Pupilas : Pupilas Midriasis bilateral: Hinchazón cerebral Anticolinérgicos. Simpáticomiméticos Pupilas puntiformes: Opiáceos Parasimpáticomiméticos Hematoma de protuberancia Pupilas : Pupilas Importa definir: Tamaño (cuatro posibilidades) Midriasis Normal (3mm) Miosis Puntiformes Reactividad Reflejo Fotomotor : Reflejo Fotomotor Contracción pupilar en respuesta a la luz. Implica transmisión del estímulo lumínico por el Nervio óptico y Transmisión de la orden de contracción por el III par Dibujo del arco reflejo del RFM Reflejo Fotomotor : Reflejo Fotomotor La orden de contracción parte del Núcleo de Edinger Westphal en el mesencéfalo, y viaja por las fibras más periféricas del III par. Dibujo de la distribución de las fibras Reflejo Fotomotor : Reflejo Fotomotor La contracción pupilar es parte entonces del parasimpático. Reflejo Fotomotor : Reflejo Fotomotor Cómo puede inhibirse este reflejo: 1. Fármacos 2. Compresión del III par 3. Irritación durante un sangrado de un aneurisma Pupilas : Pupilas RFM negativo por drogas: 1. Atropina 2. Barbitúricos 3. Succinilcolina 4. Xylocaína 5. Fenotiacina 6. Metanol 7. Antibióticos aminoglucócidos Reflejo Fotomotor : Reflejo Fotomotor Cómo puede inhibirse este reflejo: 1. Fármacos 2. Compresión del III par 3. Irritación durante un sangrado de un aneurisma Posibilidades según ojos : Posibilidades según ojos No es metabólico Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Posición al separar los párpados Reflejo estatoquinético Estimulación laberíntica Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Posición al separar los párpados Insertar dibujo La posición normal en un individuo con tronco encefálico indemne es con los ojos en leve abducción y vagabundeo ocular Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Posición al separar los párpados El vagabundeo ocular indica tronco encefálico indemne Qué buscar en el exámen : Qué buscar en el exámen Fístula de LCR, hematomas subcutáneos En niños: fontanela tensa, aum. PC Rigidez de nuca Signo de Kernig Lesiones en la lengua (epilepsia) Emaciación, hepatomegalia, linfadenopatías (metástasis) Slide 38: La fiebre indica infección La “causa central” es la última explicación Aliento : Aliento Alcohol Fetor hepaticus Uremia Cetoacidosis Hipotensión : Hipotensión Shock Septicemia Intoxicación IAM Addison Hipertensión : Hipertensión Es menos útil, puede ser causa o efecto de lesiones intracraneanas Qué buscar en el exámen : Qué buscar en el exámen 7. Foco infeccioso Temperatura alta (Absceso, meningitis, HSA, Hematoma pontino) 9. Hipotensión.(AVE isq) 10. Arritmias (AVE isq) 11. Soplos (AVE isq) Qué buscar en el exámen : Qué buscar en el exámen Rush en la trompa (inhalación de solventes) Pupilas : Pupilas Si la lesión es de tronco, tiene que haber alteración pupilar o MOE El RFM negativo descarta lo metabólico Este es el signo más importante para distinguir lo metabólico de lo estructural Pupilas : Pupilas Midriasis unilateral es hernia o aneurisma roto Ojos : Ojos Mesencéfalo: Depresión, retracción (nistagmus vertical) y Convergencia (Sind. Parinaud) con RFM negativo. Protuberancia: Pupilas Puntiformes. MOE anormal Las intoxicaciones dan pupilas chicas pero lentamente reactivas Ojos : Ojos La asimetría en cualquiera de los signos, se oculares o en las fuerzas de los miembros, expresa una lesión estructural. Descarta las drogas y lo metabólico. Pupilas : Pupilas La hipotermia puede dar RFM negativo Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Alteración de MOE con pupilas intactas, la causa del coma es metabólica, 1ero: Benzodiacepinas 2do. Barbitúricos 3ero. Alcohol Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Condiciones de la estimulación laberíntica: 1. No debe haber fístula ni otorragia 2. Suero frío 3. 60cc 4. Esperar 2 minutos 5. Cabeza a 30º Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Explicación de la estimulación laberíntica Dibujo Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Al agua fría Normal: Bate rápido para el otro lado Coma: Mira al frío. Tronco intacto Nistagmus: está conciente Disconjugación o ausencia de respuesta: lesión de tronco Drogas que bloquean el reflejo Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Desviación conjugada Lesión de tronco contralateral Lesión cerebral ipsilateral Motilidad ocular extrínseca : Motilidad ocular extrínseca Drogas que bloquean el reflejo: 1. Gentamicina (ototóxicas) 2. Barbitúricos 3. Fenitoína 4. Antidepresivos tricíclicos 5. Succinilcolina Corneano : Corneano Muy resistente Si está ausente en un coma superficial, pensar en drogas Qué buscar en el exámen neurológico : Qué buscar en el exámen neurológico Ausencia de movimientos oculares externos: Pupilas fijas: Trauma AVE isquémico Hemorragia Drogas RFM conservado: Hipoxia Encefalopatía hepática Qué buscar en el exámen neurológico : Qué buscar en el exámen neurológico Asimetría en los movimientos de miembros: Tumor Trauma Hematoma Encefalitis La encefalopatía hepática, la hipocalcemia y la uremia pueden dar también asimetrías motoras Qué buscar en el exámen neurológico : Qué buscar en el exámen neurológico Si no hay asimetrías motoras Con pupilas reactivas MOE conservada Pensar en encefalopatía metabólica o toxicidad por drogas Qué buscar en el exámen neurológico : Qué buscar en el exámen neurológico Hacer fondo de ojo: 1. Hemorragia del vítreo o subhialoidea (HSA) ¿Qué exámenes pedir? : TRAUMA H E C MENINGISMO ¿Qué exámenes pedir? TAC Si es negativa, hacer PL ¿Qué exámenes pedir? : Sospecha de drogas o enf. metabólica No HEC No Meningismo No signos focales SCREEN METABOLICO ¿Qué exámenes pedir? Screen metabólico : Screen metabólico Azoemia Glicemia Gasometría Búsqueda de drogas Funcional hepático Cultivos (si fiebre) Si aún no hay diagnóstico... : Si aún no hay diagnóstico... Calcio Fosfato Magnesio Tiamina, B12 Ácido fólico Amilasa Cortisol H. Tiroideas Porfirinas Buscar en Rx cráneo : Buscar en Rx cráneo Fractura Desviación pineal Calcificaciones Lesión osteolítica Buscar en Rx tórax : Buscar en Rx tórax Carcinoma bronquial Diagnósticos diferenciales : Diagnósticos diferenciales Muerte cerebral Sindrome Locked in Estado vegetativo persistente Enf. frontal Estado de mal epiléptico subclínico Estupor recurrente idiopático Catatonía, depresión Locked in : Locked in Cuadriplejia Se comunica por mov. Ojos y párpados Puede verse en Guillain Barre, miastenia, curare Lesión frontal : Lesión frontal Abulia Viscosidad motora y verbal Sindrome frontal, catatonía. Meningiomas, hidrocefalia, HSD crónico Estupor recurrente idiopático : Estupor recurrente idiopático Ancianos Episódico Revierte con flumazenil (antagonista benzodiacepínico)

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