Cocaínaycorazon

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Health & Medicine

Published on February 21, 2014

Author: clamanrique

Source: slideshare.net

CLARA INES MANRIQUE R. TOXICOLOGIA CLINICA U. DE A.

Cocaína Cocaína Arbusto Piramidal de 1,2-1,6 m. Planta leñosa parda-rojiza Hojas ovoides recorridas por dos líneas arqueadas. Flores blanco-amarillentas. Frutos rojizos. Se cultiva en bosques húmedos de temperaturas entre 15 y 20 oC.

Cocaína Cocaína 3 - 5 años de plantación. 3 - 4 cosechas por año. 30 - 40 años. 5 - 12 gramos por Kg de hojas. 1 Hectárea 250 Kg hojas: 1250 g de pasta de coca 500 g de clorhidrato Perú y Bolivia: Productores Colombia: Procesamiento

Cocaína Cocaína  Historia Hace 5000 a. C. Indígenas Andinos. Hace 2000 a. Momia Egipcia. 1507 Mambeo. 1596 Primer registro médico hispano. 1860 Albert Niemann: Alcaloide. 1863 Vino Mariani (6 gr/oz). 1884 Freud.

Cocaína Cocaína  Historia 1844-1921 Anestésico. 1885 Pemberton “Vino Francés Cola”. 1891 Cafeína “Coca-cola”. 1906 Control (Pure Food and Drug Act). 1922 Prohibido en USA. 1976 Aumento 15 veces Urgencias.

Cocaína Cocaína  Historia 1990 11% Mayores de 12 años.  7% Entre 18-34 años. 1991 23 Millones de Norteamericanos.  5 Millones la usan regularmente. Tercer comercio más rentable. Utilidades/anual US 30.000.000.000.

Consumo de Cocaína Consumo de Cocaína TENDENCIA DEL CONSUMO DE COCAÍNA ENTRE 1984 Y 1992 SEGUN SEXO MEDELLÍN VESPA 1992 6 1992 32 AÑ0 1 1987 6 FEMENINO MASCULINO 2 1984 35 0 5 10 15 20 PREVALENCIA POR 1000 25 30 35

Procesamiento de la Cocaína Procesamiento de la Cocaína Hojas de Erytroxylon Coca (Masticadas <2% de cocaína) Kerosene, Ácido Sulfúrico. Pasta Básica de Coca (Bazuco) (20-85% de Sulfato de Cocaína) Ácido Hidroclorhídrico, amoniaco Hidrocloruro de Cocaína (Inhalada o IV - 90% de Cocaína) Bicarbonato Crack (Fumada-95% cocaína) Solv. Org. Volátil Cocaína Base Libre (Fumada - 95% cocaína)

Adulterantes de la Cocaína Adulterantes de la Cocaína Fármacos – – – – – – – – Lidocaína Ciproheptadina Difenhidramina Benzocaína Mepivacaína Aminopirina Tetracaína Nicotinamida Fármacos – – – – – – – – Efedrina Pseudoefedrina Fenilpropanolamina Procaína Cafeína Acetaminofén Piridoxina Base de Procaína

Adulterantes de la Cocaína Adulterantes de la Cocaína Fármacos – – – – – – – – – Acido esteárico Acido benzoico Fenotiazinas Acido bórico Aspirina Dibucaína Propoxifeno Anfetaminas Arsénico Comp. Inertes – – – – Inositol - Manitol Lactosa - Dextrosa Sucrosa - Manosa Bicarbonato de Sodio Comp. Volátiles – – – Benzeno Metil Etil Cetona Acetona - Eter

FARMACOCINETICA RUTA VOLUMEN DE DISTRIBUCION IV 1,2-1,9 L/Kg ABSORCION (Minutos) DURACION DEL EFECTO (Horas) 0,5-2 0,25-0,5 30-45 1-2 GI 60-90 >3 FUMADA 0,5-1 0,25-0,5 NASAL

HIDROXILACION N-DEMETILACION NORCOCAINA N-HIDROXINORCOCAINA NORCOCAINA NITROXIDO HIDROLISIS BENZOIL ECGONINA HIDROLISIS COCAINA ECGONINA METIL-ESTER TRANSESTERIFICACION ETANOL COCAETILENO

Alteraciones cardiovasculares Alteraciones cardiovasculares Arritmias cardíacas. Eventos coronarios agudos. Miocarditis - Miocardiopatía. Disección de aorta. Ruptura aórtica. Hipertensión refractaria. Pneumopericardio.

Alteraciones cardiovasculares Alteraciones cardiovasculares FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Edad. Sexo masculino. Fumador. Hipertensión arterial, DM, dislipidemia. Antecedentes coronarios familiares. Alcohol: COCAETILENO

Arritmias cardiacas* Arritmias cardiacas* Efecto vagotónico: bradiarritmias Estimulo simpático: taquicardia sinusal Extrasístoles supraventriculares Fibrilación auricular Ritmos idioventriculares Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular *Cregler L., Herbert M.: Medical complications of cocaine abuse. N Engl J Med 1995; 315: 1495-1500.

Arritmias Arritmias Bloquea canales rápidos de sodio. Prolonga en potencial de acción Prolongación del Intervalo QT

Arritmias Arritmias TRATAMIENTO TRATAMIENTO Benzodiacepinas. Bicarbonato de sodio. Lidocaína. Cardioversión. Recurrentes.

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica 1982 primer reporte. 6 % de dolor torácico. Síndrome de abstinencia. Factores de riesgo asociados. Multifactorial. 25% arterias coronarias normales.* *Minor R., Brook D.:Cocaine-indiced myocardial infarction in patients with normal coronary arteries. Ann Inte Med 1991; 115: 797-806.

Isquemia Miocárdica* Isquemia Miocárdica* Incremento en la demanda miocárdica de oxígeno. Incremento del tono β-adrenérgico. Incremento del tono α-adrenérgico. Vasoconstricción coronaria. Efecto α-adrenérgico y serotoninérgico. *Hoffman R., Hollander J.: Evaluation of patients with chest pain after cocaine use. Crit Care Clin. 1997; 13(4): 809-826.

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica Formación de trombos in situ. Agregabilidad plaquetaria. Respuesta normal al estimulo de agregación. Actividad del inhibidor del activador del plasminógeno. Proteínas C y S.

Isquemia Miocárdica* Isquemia Miocárdica* Ateroesclerosis prematura. Células cebadas en la íntima de coronarias permeabilidad a lipoproteínas de baja densidad en células endoteliales. Liberación de endotelina-1 Hipertrofia ventricular izquierda. Daño continuo. *Lampen U, Seliger C, et al: Cocaine increases the endothelial release of inmunoreactive endothelin and its concentrations in human plasma and urine. Circulation 1998; 98(5):385-90.

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Clínica 3 min y 26 días después del consumo. Dolor atípico. 1-29% dolor pleurítico. Mortalidad 0 - 4%. Evidencia bioquímica de IAM sin cambios EKG. Cambios de repolarización precoz-HVI.

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO EKG: Sensibilidad: 35,7% Especificidad: 89,9% Valor predictivo positivo: 17,9% Valor predictivo negativo: 95,8% Troponina T e I.* *McLaurin MD, Herry TD, et al.: Cardiac troponin I, T and CK-MB in patients with cocaine related chest pain. Circulation 1994; 90:278-280.

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica TRATAMIENTO TRATAMIENTO DROGA RECOMENDADO COMO TERAPIA EXPERIMENTOS EN HUMANOS SERIES DE CASOS U OBSERVACIONALES CASOS REPORTADOS SI BENZODIACEPINAS SI ASPIRINA SI SI FENTOLAMINA ** SI CALCIOANTAGONISTAS ** SI SI SI NITROGLICERINA EXPERIMENTOS EN ANIMALES ** En casos seleccionados SI SI SI

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica TRATAMIENTO TRATAMIENTO DROGA RECOMENDADO COMO TERAPIA EXPERIMENTOS EN HUMANOS SERIES DE CASOS U OBSERVACIONALES CASOS REPORTADOS BETABLOQUEADORES NO SI LABETALOL NO SI TROBOLISIS ** SI SI LIDOCAINA ** SI SI BICARBONATO DE Na ** ** En casos seleccionados SI EXPERIMENTOS EN ANIMALES SI SI SI SI SI

Isquemia Miocárdica Isquemia Miocárdica BETA-BLOQUEADORES BETA-BLOQUEADORES Potencia: – Disminución del flujo coronario. – Incrementa la resistencia vascular coronaria. – No cambio en la presión arterial. – CONTRAINDICADOS *Lange R, Cigarroa R, et al.: Potentiation of cocaine-induced coronary vasoconstriction by beta-adrenergic blockade. Ann Inter Med 1990; 112: 897-903.

Miocarditis Miocarditis Infiltrado linfocitario. Infiltrado eosinófilo. Focos dispersos de necrosis con bandas de contracción.

Miocardiopatía Miocardiopatía Disminución de contractilidad. Dilatación ventricular. Miocardiopatía dilatada. Disminución de la FE. Reversible*. *Chokshi S, Moore R, Pandian N: Reversible cardiomyopathy associated with cocaine intoxication. Ann Inter Med 1989; 111: 1039-40.

Disección Aórtica* Disección Aórtica* Estímulo α-adrenérgico. Daño acumulativo. Dolor torácico. TTO: Fentolamina Calcio antagonistas (profilaxis) *Barth CW, Bray M, Roberts WC. Rupture of ascending aorta during cocaine intoxication. Am J Cardiol 1986;57:496

Endocarditis* Endocarditis* Staphilococcus Aureus. Válvula tricúspide. 75% Embolos pulmonares. *Chambers HF, Morris DL, Tauber MG: Cocaine use and the risk for endocarditis in intravenous drug users. Ann Intern Med 1987: 106:833-836.

Pneumopericardio Pneumopericardio Inhalación. Presión positiva. Poco común.

COCAINA Y EMBARAZO COCAINA Y EMBARAZO Atresia y estenosis pulmonar. CIA - CIV. Síndrome de corazón hipoplásico. Hipertrofia biventricular. Ductus arterioso persistente. Defectos en conducción.

Marihuana Marihuana Arbusto cañiforme anual. Familia moráceas. Tallo erguido con hojas lanceoladas y opuestas de borde aserrado. Flores pequeñas, de color verdoso, agrupadas en inflorescencias.

Marihuana Marihuana  Historia  2727 a. de C. Emperador Shen Nung.  2000 a. de C. en la India - Religiosas.  450 a. de C. Herodoto - Mediterráneo.  Dioscórides 70 d. de C. Analgésico y sexual.  1839 Usos médicos.  1920 Ingreso a Colombia.  1939 Prohibido en Colombia.

Generalidades de la Marihuana Generalidades de la Marihuana Se prepara a partir de la cannabis sativa. El principal canabinoide es el D - 9 THC. 50 tipos de hidrocarburos serosos. 103 terpenos. 12 ácidos grasos. 20 compuestos nitrogenados. Benzatraceno y benzopirina

Generalidades de la Marihuana Generalidades de la Marihuana Concentración de Marihuana: – EEUU: 1 a 8% 1. – EEUU: Sin semilla 5% THC 1. – Colombiana: 3.7% THC 1. – Nigeria o Ghana: 2 a 4% THC 2. – Tailandia: 6.7 a 8% THC 2. – Sur Africa: 2.2 a 4.6% THC 2. 1. Kunkel DB: Marijuana: a few thoughts on an old subject. Emerg Med 1985; 17:134-137. 2.Pitts JE, O'Neil PJ & Leggo KP: Variation in the THC content of illicitly imported cannabis products - 1984-1989. J Pharm Pharmacol 1990; 42:817-820.

Consumo de Marihuana Consumo de Marihuana MASCULINO FEMENINO PREVALENCIA ANUAL1987 CONSUMO DE MARIHUANA DE 1984 1992 56 47 113 POR MIL 1984-1992. VESPA MEDELLIN 5 AÑO 1992 6 30 30 113 47 1987 56 1984 0 20 MASCULINO FEMENINO 6 5 40 60 80 100 120 PREVALENCIA POR MIL 140 160

Marihuana Marihuana  THC: Dosis bajas la FC  Dosis altas la FC  Fuerza contráctil  Flujo sanguíneo coronario  Canabidiol: FC  Fuerza contráctil  Flujo sanguíneo coronario

Marihuana Marihuana  Angina de pecho.  Infarto agudo del miocardio.  Coronario previo.  Coexistencia de otros consumos.

AMAPOLA Arbusto anual de la familia papaverácea de aprox. 90 cms. Raiz fina y fusiforme. Tallo simple, erecto y velloso. Hojas alternas y punzantes con segmentos dentados agudos. Flores de color rojo vivo con mancha negra en la base.

OPIÁCEOS Derivados Sintéticos – Morfina y derivados – Hidromorfona – Oximorfona – Hidro y Oxicodona – Heroína

HEROINA

HEROINA Muertes por heroína y otros opiáceos por sexo, 1985-1994 USA. Hombres Mujeres

HEROINA Rutas de administración de Heroína

Endocarditis Riesgo del 2 - 5% año. Jeringa 108 microorganismos. Válvulas sanas. S. aureus. 80% V. Tricúspide.

Endocarditis 3 - 5% Hemocultivos negativos. Polimicrobiana. 15 - 20% mitral y aórtica. < 1% válvula pulmonar. 5% Bilateral. Cuadro pseudoneumónico (émbolos). – Atelectasias, infiltrados, nódulos que cavita.

HEROINA HEROINA Efectos Clínicos – Depresión Respiratoria Rata respiratoria 6 por minuto. – Edema Pulmonar Inicio súbito en las 2 primera horas del uso de heroína IV. * Sporer KA, Firestone J & Isaacs SM: Out-of-hospital treatment of opioid overdoses in an urban setting. Acad Emerg Med 1996; 3:660-667.

ALCOHOL

TEST DE CAGE – ¿Ha deseado disminuir la cantidad de licor que toma? – ¿Se ha sentido enojado por que le critican su manera de beber? – Se ha sentido mal o culpable por su manera de beber? – ¿Ha calmado “guayabo” tomando un trago a primera hora de la mañana?

EFECTOS CARDIOVASCULARES Cardiopatía isquémica. Miocardiopatía alcohólica. Arritmias cardíacas. Hipertensión arterial.

CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA Ligera reducción de LDL. Incremento moderado de HDL. HDL-3 HDL-2: sólo en consumos > 60 gr/día. Protección a LDL oxidantes. Inhiben la agregación plaquetaria. Reducen concentración de fibrinógeno.

CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA 1 - 7 tragos/semana. Lipoproteína a. Inducción de óxido nítrico sintetasa. Incrementa niveles de HDL. Incremento del radio prostaciclina/TXA Incrementa deformabilidad de GR Incrementa activador tisular del plasminógeno. *Berger, K et al: Light-to-moderate alcohol consumption and the risk of stroke among U.S. male physicians. N Engl J Med 1999;341:1557-64.

MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA Susceptibilidad genética. Mujeres. Factores nutricionales. Umbral: 7 Kg/Kg de peso (100 gramos de etanol diarios por 14 años en sujeto de 70 kilos-344cc).

MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA Toxicidad directa. El miocardio carece de alcohol-Dhasa. Metabolitos por vías no oxidativas: Etilésteres de ácidos grasos. Fosfatidil etanol. Reducción de la entrada de Ca++ al sarcolema.

MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA Degradación de proteínas contráctiles. Alteración en la disposición de las miofibrillas. Reversibles. Dilatación retículo sarcoplásmico, acumulación de vesícular lipídicas y de glucógeno. FASE SILENTE.

MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA Necrosis fibras miocárdicas. Aumento del depósito intersticial de colágeno. Infiltración inflamatoria crónica. FASE CLINICA: ICC. Suspensión: mejora pronóstico. No relación con cirrosis.

ARRITMIAS ARRITMIAS Excesivo estímulo simpático. Alteraciones hidro-electrolíticas. Taquicardia sinusal. FA paroxística. Extrasistolia supraventricular. Taquicardia paroxística supraventricular. “Síndrome del corazón festivo”.

ARRITMIAS ARRITMIAS En abstinencia: Hipertonía β-adrenérgica. Frecuentes en delirium tremens. Programas de deshabituación. 17% muerte súbita. Mayor riesgo: > 85 g/día (293 cc), mujeres. Alteración de conducción preexistente.

HIPERTENSION HIPERTENSION Causa en el 10% de los hipertensos. El consumo regular de 25 gr/d. Aumento de la entrada de Ca++ en la fibra muscular lisa vascular. Estímulo persistente de catecolaminas y cortisol. Mejoran en 1-2 semanas.

HIPERTENSION HIPERTENSION Independiente del sexo. Mayor riesgo en ancianos y obesos. Reduce respuesta a antihipertensivos. Dificulta el control de cifras tensionales.

ALCOHOL Y EMBARAZO ALCOHOL Y EMBARAZO CIA. CIV. Tetralogía de Fallot. Alteración de grandes vasos.

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