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Published on December 14, 2008

Author: tlapa

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Slide 1: UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO FACULTAD DE CIÉNCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS “DR. IGNACIO CHÁVEZ” CLÍNICA PROPEDÉUTICA INJERTOS CUTÁNEOS EQUIPO:6 INJERTOS Y COLGAJOS CUTANEOS : INJERTOS Y COLGAJOS CUTANEOS DEFINICION: “METODOS DE REPARACION PLASTICA PARA TRATAR PERDIDAS DE SUSTANCIA CUTANEA PRODUCIDAS ACCIDENTALMENTE O TERAPEUTICAMENTE EMPLEANDO PARA ELLO PIEL DEL PROPIO PACIENTE O DE DONANTES, SON LOS TRASPLANTES CUTANEOS”. VARIEDADES: “INJERTOS CUTANEOS”O “COLGAJOS CUTANEOS”. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS TIPOS DE INJERTOS:SEGÚN SU ORIGEN: AUTOINJERTOS: DEL PROPIO PACIENTE. DEFINITIVO. HOMOINJERTOS: DONANTES VIVOS. ALLOINJERTOS: DONANTES MUERTOS. XENOINJERTOS O HETEROINJERTOS: ANIMALES. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS La piel no es uniforme en toda su superficie, pues se adapta a las funciones que debe cumplir: Protección. Termorregulación. Sensación. Secreción. Excreción. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Clasificación Se dividen según su espesor en: Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch) Injertos de espesor total (Wolfe) INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch) Formados por epidermis más dermis de forma parcial. A su vez pueden subdividirse en finos, intermedios y gruesos, dependiendo del grosor dérmico. Normalmente su espesor varía entre 0.30 a 0.45 mm. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Cuanto más delgado es el injerto, mayor será la posibilidad de que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que debe recibir nutrición es de bajo espesor; sin embargo éste tendrá una mayor fragilidad ante el traumatismo. El lecho donante de un injerto fino reepiteliza más rápidamente que uno grueso en el que no quedan elementos cutáneos accesorios. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Injertos de espesor total (Wolfe) Formados por epidermis más dermis de forma total. Este tipo de injerto después de su trasplante, adquiere una textura, coloración más parecida a la de la piel que lo rodea, por lo que son más usados para defectos en la cara, que generalmente son pequeños y permiten un cierre directo de la zona donante. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Supervivencia del injerto cutáneo Depende de varios factores: Vascularización Contacto lecho receptor – injerto Tejido de granulación del lecho receptor INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Vascularización Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si tenemos como lecho receptor elementos avasculares como hueso sin periostio, cartílago sin pericondrio o tendón sin paratendón, el injerto colocado en contacto con ellos no podrá nutrirse. También tejidos irradiados o bien tejido de granulación de larga evolución de características fibróticas son malos receptores de injertos. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Se han descrito 3 fases sobre la nutrición de un injerto: Circulación plasmática: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a tomar el líquido plasmático que se absorbe por acción capilar del lecho receptor. Inoculación de vasos sanguíneos: Durante las primeras 48 horas se forman conductos vasculares en la red de fibrina que una el injerto con su lecho. Formación de nuevos capilares: A la vez que se establece flujo entre los vasos antiguos, hay neoformación de capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red paralela de linfáticos. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Contacto lecho receptor – injerto Este contacto es necesario para una buena vascularización. En las primeras horas ya aparece una red de fibrina que mantiene unidas ambas superficies. Slide 14: Hay varios factores que influyen en este contacto: Tanto una excesiva como deficiente (arrugas) tensión entre injerto y lecho receptor provoca una disminución del contacto. El acúmulo de líquidos (sangre, suero y pus) separan al injerto del lecho receptor. La movilidad entre ambas superficies daña capilares que crecen entre ellos. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Tejido de granulación del lecho receptor En la evolución de las heridas se forma un tejido de granulación que si es de larga evolución, se convierte en fibrótico y con mala vascularización; por lo que debe ser extirpado antes de ser injertado. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Indicaciones Los injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularización, que dificulte la granulación del tejido. A veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una zona que posteriormente precisará una cobertura más estable. INJERTOS CUTANEOSIndicaciones : INJERTOS CUTANEOSIndicaciones Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamaño intermedio, debido a que son más estéticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante. Zonas de flexión: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilización) para prevenir la aparición de contracturas. INJERTOS CUTANEOSIndicaciones : INJERTOS CUTANEOSIndicaciones Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quemada de manera superficial; incluso si estos son finos se podría recoger una “nueva cosecha” de la zona donante en 2-3 semanas. Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por sí sola. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Reemplazamiento de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los más utilizados para cubrir defectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retracción de estos por lo que es necesario la utilización de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el dermatomo de Castroviejo, evitando así irritación corneal. INJERTOS CUTANEOSIndicaciones : INJERTOS CUTANEOSIndicaciones Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Sólo los injertos de piel parcial sobreviven en estas zonas.   Zonas donantes El color, la textura, vascularización, grosor y naturaleza de la piel varían de una zona a otra; por tanto cuanto más cercana esté la zona donante de la receptora más se parecerán. Las zonas situadas por encima de la línea clavicular tienen más similitudes a la cara. INJERTOS CUTANEOSZonas donantes : INJERTOS CUTANEOSZonas donantes Región retroauricular: excelente para suministrar injertos para la cara, pudiéndose obtener tamaños de 2 cm de diámetro con cierre directo. Región supraclavicular: casi tan buena como la retroauricular para injertos de piel total, aunque también pueden tomarse de espesor parcial. INJERTOS CUTANEOSZonas donantes : INJERTOS CUTANEOSZonas donantes Párpado superior: puede utilizarse para pequeños defectos, ya que sólo se puede obtener una elipse pequeña para evitar deformidades. Zona anterior de la muñeca: Excelente para la toma de injertos de espesor total para cubrir pequeños defectos de los dedos, permitiendo un cierre directo de la zona donante. INJERTOS CUTANEOSZonas donantes : INJERTOS CUTANEOSZonas donantes Pared abdominal, región glútea y extremidades: son las zonas más usuales para la toma de injertos de piel parcial. Suelen adquirir un color amarillento /pardo, pigmentándose por los rayos UV. Siempre que sea posible la zona donante la elegiremos de zonas que se puedan ocultar por la ropa. Prepucio y labios mayores: la pigmentación de esta piel la hacen la idónea para reconstrucción de areola y pezón. INJERTOS CUTANEOSPreparación de los injertos : INJERTOS CUTANEOSPreparación de los injertos Toma de injertos de piel parcial Hay básicamente 3 tipos de instrumentos de forma general: Cuchilla de Humby -Dermatomo tipo tambor -Dermatomos eléctricos INJERTOS CUTANEOSTipos de instrumentos : INJERTOS CUTANEOSTipos de instrumentos Cuchilla de Humby: posee un calibrador por el que podemos regular el grosor del injerto. Escalpelo Blair o Ferris-Smith- grandes hojas sin calibrador. En ambos se facilita la toma tensando la piel y lubrificándola con vaselina. El movimiento de la cuchilla debe ser con movimientos suaves y largos sin prestar excesiva atención al movimiento hacia delante. INJERTOS CUTANEOSTipos de instrumentos : INJERTOS CUTANEOSTipos de instrumentos Dermatomo tipo tambor: es el protipo de estos dermatomos cuya ventaja es la obtención de injertos de grosor uniforme. Consta de una hoja rotatoria que se mueve adelante y otras hacia la superficie del tambor para cortar el injerto de grosor deseado. La zona donante se prepara aplicando un cemento para que la piel se una al rodillo. Tiene como ventaja él poder cortar injertos con una forma exacta. Otros dermatomos de este tipo son el D. de Reesse (más elaborado) y D. Schuchardt (que se adhiere a la piel sin sustancia adhesiva). INJERTOS CUTANEOSTipos de instrumentos : INJERTOS CUTANEOSTipos de instrumentos Dermatomos eléctricos: accionados con motor, obteniéndose con ellos tiras extensas del tronco y las extremidades. D. de Brown: Posee una hoja intercambiable que se mueve de adelante y atrás como una máquina cortadora, pudiendo fijar un grosor determinado. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS Toma de injertos de piel total Los injertos de piel total se obtienen cortando la piel en profundidad hasta la dermis con forma elíptica con bisturí. Cuando la piel de la zona donante es irregular es útil inyectar solución salina para identificar el plano de corte. Una vez cortado se desengrasa con tijeras curvas, y se cierra de forma directa la zona donante. INJERTOS CUTANEOSToma de injertos de piel total : INJERTOS CUTANEOSToma de injertos de piel total Aplicación Posteriormente estos injertos pueden aumentar su tamaño si se mallan, aplicándose injertos mallados en defectos extenso, con escasez de zonas donantes, mal hemostasia y lecho receptor malo. También otras formas de aplicación es en lámina y en sello (poco utilizados en la actualidad). INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios : INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios Injerto. Inmovilización de injertos. Curas Uno de los métodos más satisfactorios para inmovilizar el injerto es poniéndolo inmediatamente en contacto con el lecho receptor mediante una cura anudada; que consiste en gasas con sutura anudada por encima, quedando una “bola” de cura. Esta no debe levantarse en 5-6 días. Otra forma de inmovilizar injertos en extremidades es usando una cura compresiva con vendaje elástico. INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios : INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios Férulas: Utilizadas en injertos en zonas de flexión donde la contracción de estos es mayor, manteniéndolas hasta meses de una forma intermitente. Evacuación de seromas / hematomas: Ante la sospecha de aparición de acumulo de líquido debajo del injerto, debe examinarse al 2º-3º día y evacuar hasta que no quede exudado. INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios : INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios Injerto infectado: No suele dar fiebre en las primeras 24 horas, lo hace al 2º-3º día. Los cuidados locales de la herida incluyendo el desbridamiento de restos necróticos son esenciales para obtener una buena evolución INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios : INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios Zona donante La zona donante de espesor parcial cura de forma espontánea por un proceso de reepitelización (las células epiteliales que quedan en las unidades pilosebáceas y las glándulas sudoríparas migran hacia la superficie). Por tanto, cuanto más delgado sea el injerto más rápida será la cicatrización. INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios : INJERTOS CUTANEOSCuidados postoperatorios La forma más habitual de curar la zona donante es cubriéndola con gasa engrasada, gasas y vendaje elástico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre las primeras 24-72 horas. A medida que progresa la epitelización cae la cura de la zona donante, que una vez expuesta en su totalidad precisará hidratación. Otro método más actual es la utilización de un material adhesivo (como apósitos hidrocoloides y de otro tipo) que se une a la piel manteniendo la zona húmeda. Esta cura se mantiene hasta la reepitelización completa. INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada : INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada Contracción Primaria secundaria primaria: las fibras elásticas de un injerto hacen que este disminuya de tamaño sólo momentos después de su corte. Como estas fibras se encuentran en la dermis, cuanto más grueso es el injerto mayor será su contracción primaria. INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada : INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada secundaria: el tejido cicatrizal hace que el injerto se contraiga y que disminuya su área de manera permanente, siendo mayor cuanto más delgado es el injerto y sobre todo en zonas de flexión. Este tipo de contracción se produce entre el 10º día y 6 meses. INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada : INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada Coloración Los injertos obtenidos de zonas supraclaviculares, suelen mantener un color rosado normal y los de regiones inferiores adquieren un color amarillento/parduzco. Además cuanto más delgado es el injerto más diferente es en su coloración comparándola con la piel que rodea la zona receptora. INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada : INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada Anexos cutáneos Si el injerto incluye folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas, estas seguiran funcionando; ocurriendo esto habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y en los de piel total. INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada : INJERTOS CUTANEOSCaracterísticas de la piel injertada Sensibilidad Aparece una reinervación que primero es por conexiones directas entre fibras nerviosas del lecho receptor y del injerto y después por invasión de terminaciones nerviosas nuevas. Se recupera en primer lugar la sensibilidad táctil, después la dolorosa y por último la térmica. Esta se completa en un periodo de 4 semanas a 5 meses, aunque puede alargarse hasta un año. Slide 40: Homoinjertos y heteroinjertis La piel es un órgano fuertemente antigénico y que al trasplantarse provoca un rechazo atribuido a anticuerpos específicos. Aun así, se ha demostrado que el uso de homoinjertos podría ser beneficioso en grandes quemados sin zonas de piel donante para autoinjertar. El estado de inmunodeficiencia en grandes quemados a veces retrasa el rechazo varias semanas. Slide 41: El xenoinjerto de cerdo se ha usado comocobertura temporal, de forma similar a los alloinjertos, asociado a injertos autologo en grandes quemados. La aplicación de dermis xenogenética también se ha encontrado viable como preparación de la herida para el injerto por la estimulación de la formación del tejido de granulación. Burke ha descrito una piel artificial con colágeno bovino y fibroblastos. Slide 42: INJERTOS DE DERMIS, TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Y FASCIA Los injertos de dermis, tejido celular subcutáneo y fascia han sido utilizados para la cobertura de estructuras vitales, aumento de partes blandas, eliminación de espacios muertos y reconstrucción de estructuras ligamentosas y fascias. Slide 43: Injertos de dermis Este injerto consta de capa profunda de dermis reticular completa y mínima cantidad de tejido celular subcutáneo aportando glándulas y folículos pilosebáceos. Los primeros casos (1913)-Loewe- utilizó injerto dérmico para repara hernias y como sustituto tendinoso. Lexer- usó injerto dérmico para defectos nasales y de hélix. Slide 44: Estudios histológicos (Peer): se comprueba que la entrada y crecimiento de vasos en el injerto aparece al 4º día, desapareciendo las g.sebáceas a las 2 semanas y el folículo piloso a los 2 meses, sobreviviendo sólo las glándulas sudoríparas. Slide 45: Requisitos previos al injerto Zona donante adecuada Lecho receptor libre de infecciones Hemostasia meticulosa Inmovilización Slide 46: Zonas donantes Ingle, surco submamario, región lateral del glúteo, pliegue glúteo, parte baja de abdomen. Complicaciones En estos injertos la contracción secundaria provoca una pérdida grande de masa.La complicación más frecuente sigue siendo el hematoma junto con la infección. Slide 47: Alloinjertos Heck (4) describió la utilización de alloinjertos congelados seguidos de la aplicación de tripsina 5 días después del injerto. Slide 48: Injerto de tejido celular subcutáneo Injerto de células grasas y tejido conjuntivo. Clasificación Pudiendo ser de: tejido adiposo tejido adiposo y dermis (dermograsos) trasplante de tejido adiposo con vascularización (epiplón). Neuber (1813) realizó el primero en humanos. Slide 49: Histopatología Hay 2 teorías: “Host cell replaciment” (células grasa fagocitadas)-las c. grasas no sobreviven y los histiocitos fagocitan los lípidos formados por su descomposición, convirtiéndose en nuevas células grasas. “Cell survival” (células supervivientes)-mantiene que las células grasas sobreviven al trasplante. Slide 50: Zonas donantes Ingle, pliegue interglúteo. Tienen como ventaja ser zonas muy accesibles y con cicatriz poco visible. Normalmente existe una pérdida de volumen del 50% en el primer año, pero sólo se debe hipercorregir un 20%, ya que el resto no lo tolera el paciente. Slide 51: El injerto dermograso se utiliza todavía cuando se necesita una cantidad moderada de tejido, por ejemplo en el aumento tisular mandibular por defectos secundarios a parotidectomía. Recientemente, aparece una nueva aplicación, tras la aparición de la liposucción, que consiste en la inyección de grasa para corregir depresiones en partes blandas. Slide 52: Injerto de fascia Mc. Arthur (1901)-primero en utilizar tiras de aponeurosis del m. oblicuo externo para la reparación de h. inguinales. Kishner (1909)-usa fascia lata para la corrección de parálisis faciales. La fascia lata es el injerto más usado. Se obtiene una tira de 10-15 mm, sin provocar una morbilidad significativa. Slide 53: Aplicaciones Corrección de: Parálisis facial Defectos del tabique nasal Fístulas ureterales Cobertura de implantes expuestos Trasferencia de fascia vascularizada Slide 54: Gracias a la microcirugía, la fascia se puede transferir como colgajo libre. Brent- usa fascia temporoparietal como colgajo libre para: reconstrucción de pabellon auricular -reconstrucción de partes blandas reparación de defectos de tejidos de la mano scalp Slide 55: INJERTOS TENDINOSOS Anatomía Los tendones poseen una organización externa muy precisa. Las fibras de colágeno estan dispuestas paralelamente formando haces apretados, denominados haces primarios que se agrupan en haces secundarios, entre los cuales se encuentran unas finas trabéculas de tejido conjuntivo laxo que siguen hasta la superficie del tendón rodeándolo y formando el paratendón; en cuyo interior se encuentran pequeños vasos y filetes nerviosos. Slide 56: A su vez, el tendón tiene una envuelta que facilita su deslizamiento sobre los tejidos en su recorrido, compuesta en los tendones flexores de los dedos de la mano, por poleas esenciales para el movimiento de flexión y que refuerzan su vaína sinovial. Slide 57: Fisiología ( Weiner y Peacok –1971) Fase celular Fase de síntesis de colágeno Fase de remodelación Slide 58: Fase celular. Después del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso y de granulación, que contiene eritrocitos, macrófagos y células inflamatorias (Gelberman –1985) Fase de síntesis de colágeno. La síntesis de colágeno se detecta a los 6 días. El número de fibroblastos aumenta hasta las 2 semanas y a partir de aquí disminuye. Posteriormente se reorientan las fibras, (Potenza-1962) Slide 59: Fase de remodelación. La función del tendón injertado depende sobre todo esta fase, en la que se establecen las uniones peritendinosas a las 8 semanas. Slide 60: Nutrición tendinosa Los tendones se alimentan por un doble sistema de vascularización directa y por un sistema de inhibición, proveniente del líquido sinovial. Weber describió el mecanismo de “bomba sinovial”, como forma de nutrición del tendón, lo que justifica la reparación de la vaína sinovial, cuando es posible, y la movilización precoz protegida para mejorar la nutrición y por tanto, la cicatrización del tendón. Slide 61: Cicatrización tendinosa En la comunidad científica existe controversia acerca de la procedencia de las células que intervienen en la cicatrización. La discusión gira en torno a si las células de la superficie del tendón (cicatrización intrínseca), o las células de tejidos que los rodean (cicatrización extrínseca) son los que producen los agentes necesarios para la cicatrización. Slide 62: Hoy día, se mantiene que ambos mecanismos de cicatrización coexisten en distinta proporción según la naturaleza del traumatismo y la agresión quirúrgica. Así, la cicatrización intrínseca será dominante en presencia de sección franca, reparada de la forma más atraumática posible, que restituya la estanqueidad del epitendón y la vaína sinovial, permitiendo una movilización precoz para reactivar la bomba sinovial. Slide 63: Revascularización del injerto: El tendón injertado es avascular inicialmente, por lo tanto su supervivencia se debe a la revascularización posterior que primariamente se debe a la anastomosis de los vasos del injerto con los del lecho receptor, y secundariamente por el crecimiento de capilares que establecen una red vascular nueva. Slide 64: Zonas donantes Deben tener las siguientes características: estar siempre presente. ser consistente en sus 3 planos. suficientemente largo. accesible. no dejar déficit funcional en la zona donante. fuerte en su nueva función. Slide 65: Palmar menor Se trata de un vestigio muscular de 10-12 cm de largo que se encuentra inmediatamente por debajo de la fascia entre el palmar mayor y cubital anterior, y que se hace presente al oponer el 1º y 5º dedo de la mano. Hay agenesia en un 20% de los casos, y su ausencia predispone a la del delgado plantar. Tiene como ventaja tener un acceso excelente y no dejar secuelas funcionales; y como desventaja el ser demasiado corto para injertos de flexores, excepto del 1º y 5º dedos de la mano. Slide 66: Delgado plantar También es un vestigio muscular, con tendón largo (10 cm) y músculo corto. Forma con los gastronemios y el sóleo el grupo muscular superficial posterior de la pierna. No existe en 18% de los casos, y cuando esta presente en un 60% esta insertado en el T. Aquiles y en un 32% en el calcáneo. Tiene como ventaja que se puede usar para injertos de flexores de los dedos y que no deja déficit funcional; y como desventaja que no es posible determinar su existencia preoperatoriamente. Slide 67: Extensor largo de los dedos del pie Surge del compartimento anterior proximal de la pierna. El tendón se forma sobre la parte inferior de la tibia hacia el retináculo extensor inferior. El tendón se divide en 4 fascículos,que pasan distalmente en el compartimento extensor inferior. Slide 68: Los tendones de 2º, 3º y 4º dedos estan unidos al extensor corto de los dedos antes de llegar a sus inserción distal, por lo que al extraerlos no se produce disfunción; sin embargo si se precias el tendon del 5º dedo, su cabo distal debe anastomosarse al extensor corto. Slide 69: Tiene como ventajas su presencia es fácilmente demostrable preoperatoriamente; se pueden extraer tres tendones; tiene un acceso excelente y es largo (12-15 cm de longitud). Sus desvantajas son el gran número de adherencias que se producen ya que esnecesario privar del epitendon para separar los tendones y que son necesarios dos campos operatorios. Slide 70: Flexor superficial de los dedos de la mano Es uno de los flexores extrínsecos de los dedos. Se divide en 4 tendones pasando por el retináculo flexor hacia la palma de la mano. Sus ventajas son que se encuentra siempre presente y que sólo es necesario un campo operatorio. La desventaja con la que cuenta es que puede dejar una deformación “en cuello de cisne”. Slide 71: Reconstrucción tendinosa En los últimos años, la importancia de la envuelta tendinosa ha sido reconocida y detallada anatómicamente. Por ello las poleas deben reconstruirse siempre para prevenir el efecto de “cuerda de arco”. Otro requerimiento funcional es la reconstrucción del paratendón y asegurar así una buena nutrición del injerto. Slide 72: La fijación del injerto se suele hacer primero en el cabo distal y posteriormente en el proximal, donde la técnica de Pulverfaft se utiliza con frecuencia; consiste en entrelazar el injerto la cabo tendinoso, cada pasada de injerto a través del tendón se fijará con puntos en U utilizando hilo PDS 3/0. Slide 73: Por último, para dar un perfil fusiforme a la sutura, el extremo del tendón se secciona “en boca de pez” y las dos bandas se suturan entre sí después de rodear el injerto. La ventaja de esta técnica de sutura, además de dar solidez, es que permite una regulación precisa de la longitud del injerto cuando ya se ha fijado su parte distal. Slide 74: Reconstrucción en dos tiempos En los traumatismos complejos hay conjuntamente fracturas, problemas cutáneos, desvascularización y denervación. Esto provoca la destrucción de poleas y espacios de deslizamiento. Por ello, Basset y Carrol (1963) describieron esta técnica que consiste en implantar una banda de silicona en el trayecto tendinoso en un primer tiempo; y en un segundo realizar el injerto. Slide 75: Esta técnica se utiliza en aquellos casos en los que hay un inadecuado lecho receptor. La neovaina inducida por la varilla de silicona no tiene las características de la vaina sinovial, aun cuando circula por ella un líquido de tipo sinovial. En realidad se trata de una reacción fibroblástica tras el implante de la prótesis de silicona, que con el transcurso del tiempo tiende a involucionar y estabilizar su neovascularización. A partir de la 8ª semana del implante las condiciones tisulares locales autorizan la introducción del injerto. Slide 76: Trasferencia de tendon vascularizado Mediante técnicas de microcirugía se ha descrito la utilización del extensor corto del 1º dedo del pie con pedículo dorsal. Slide 77: Homoinjertos y heteroinjertos El tendón es una estructura con baja antigenicidad debido a que éste es relativamente hipocelular. Hay diversos métodos para disminuir el rechazo como la tripsina, mercurio orgánico, irradiación y liofilización. Algunos estudios, describen homoinjertos refrigerados usados en un segundo tiempo tras la inserción de la banda de silicona con buenos resultados. Slide 78: Los heteroinjertos tienen como incoveniente que el colágeno trasplantado entre especies induce una gran respuesta inmune. Smith realizó xenoinjertos de mamíferos tratados con glutaraldehido en pollos, observando una buena cicatrización y falta de adherencias cuando la envuelta estaba intacta. Slide 79: INJERTO NERVIOSO Anatomía Los nervios periféricos están constituidos por fibras nerviosas periféricas mielínicas y amielínicas, agrupadas en fascículos. Cada fascículo está rodeado por perineuro. En el interior de cada fascículo y entre fibras nerviosas se encuentra el endoneuro. El conjunto de fascículos se halla mantenido por epineuro. Slide 80: Se ha demostrado que técnicas tales como el uso de injertos de piel parcial mallados con homoinjertos tienen una mejor cicatrización en comparación con injertos autólogos solos. Su uso no está muy extendido debido a la mala disponibilidad de los bancos de tejidos y al riesgo de transmisión de enfermedades. También se ha usado cultivo de queratinocitos allogénicos como cobertura temporal junto con inmunosupresores. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS INDICACIONES GENERALES: -TRATAMIENTO DE HERIDAS. -QUEMADURAS. -CICATRICES HIPERTROFICAS. -ULCERAS CUTANEAS CRONICAS. * IMPRESCINDIBLES EN AQUELLAS SITUACIONES EN LAS QUE SE ENCUENTRAN ESTRUCTURAS QUE NO DEBEN PERMANECER EXPUESTAS AL EXTERIOR: VASOS, NERVIOS, TENDONES, ETC. INJERTOS CUTANEOS : INJERTOS CUTANEOS PRINCIPIOS TECNICOS GENERALES: -TECNICA DE QUIROFANO Y BAJO ANESTESIA GENERAL. -SE EVITARA TODA CIRCUNSTANCIA QUE DIFICULTE LA CICATRIZACION Y LA PERFECTA UNIÓN DEL TRASPLANTE AL RECEPTOR (INFECCIONES, ACUMULO DE LIQUIDOS, EXCESO DE TRAUMATISMO EN TEJIDOS, ETC.). -EVITAR SUTURA A TENSION. -INMOVILIZACION ABSOLUTA Y COMPRESIVA DEL RECEPTOR. -CURAS DIARIAS DEL DONANTE. -REPOSO ABSOLUTO. -VIGILANCIA , EVOLUCIÓN Y REGISTRO. -EXTRACCION DE SUTURA A LOS 10 DIAS.

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