Cistoprotatectomía Radical

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Information about Cistoprotatectomía Radical
Health & Medicine

Published on July 24, 2014

Author: Karlyjpf

Source: slideshare.net

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Exposición sobre Prostatectomía Radical

ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO UROLOGÍA - CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL Nombre: Karla Johanna Padilla Fiallos 11mo Semestre CATEDRÁTICO : Dr. Mario Braganza

Clasificación Ca. Vejiga Ca. de Vejiga No Musculo invasivo (CVNIM) Ca. Vejiga Musculo invasivo (CVIM)

CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL Extirpación vejiga próstata y disección de ganglios linfáticos pélvicos. Gold Estándar para CVIM Pacientes pT1 con características de alto riesgo se benefician tempranamente.

INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL 1.CVIM Infiltrante o bajo volumen • Resecable con metástasis regionales Estadio T2 – T3b 2.CVNMI • Refractario a la resección citoscópica y quimioterapia intravesical o Inmunoterapia • Enfermedad extensa no susceptible de resección cistoscopica • Invasión prostatica uretral

INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL 3. Estadio pT1 Grado 3 tumores que no responden quimioterapia intravesical al Bacilo de Calmette Guérin 4. Carcinoma Refractarios In Situ a la inmunoterapia intravesical o quimioterapia. 5. Tratamiento Paliativo para el dolor, sangrado o frecuencia urinaria. 6. Adenocarcinoma primario, carcinoma de células escamosas, o sarcoma.

INDICACIONS PARA URETEROTOMÍA Carcinoma de células transicionales Invasión del estroma prostático Margen ureteral positivo durante cistectomía radical Carcinoma in situ Concomitante ( CIS) difuso, conductos prostáticos, o uretra prostática

CONTRAINDICACIONES Diátesis Hemorrágica Enfermedad Metastásica macroscópica no resecable Comorbilidades que impidan la intervención quirúrgica

ESTUDIOS DE LABORATORIO  Recuento Sanguíneo completo y Química Sanguínea  Examen general de orina y citología  Sensibilidad de la citología para los grados 1,2 y 3 es del 20%, 50% y 90% respectivamento

ESTUDIOS DE IMAGEN Ecografía Defectos de llenado en la vejiga Hidronefrosis indicio de CVIM

ESTUDIOS DE IMAGEN  Tomografía Computarizada y Urografía  Defectos de llenado  Masa en el tracto

ESTUDIOS DE IMAGEN Gammagrafía ósea • Dolor sintomático Óseo • Niveles Altos de Calcio • Fosfatasa Alcalina elevada Radiografía o TC de tórax • Metástasis.

BIOPSIA DE CÁNCER DE VEJIGA Resección endoscópica del tumor vesical bajo anestesia Carcinoma de Células transicionales se toma una segunda muestra que incorpora el músculo de la vejiga. Biopsia de Uretra Próstatica pacientes con alto riesgo de enfermedad en uretra.

ESTADIFICACIÓN Tipo de Enfermedad Estadio Características Enfermedad que no invade la muscular Ta Confinado a la mucosa T1 Involucra la lamina propia pero no la muscular CIS Células malignas confinado al epitelio plano urotelial Enfermedad que invade la muscular T2 Invasión de la capa muscular de la vejiga T3 Invasión de tejidos perivesicales T4 Invasión de la pared proximal de la pelvis u órganos vecinos o enfermedad metastásica .

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA

ETAPA DE GANGLIOS LINFÁTICOS • Nx –No pueden evaluarse los nódulos linfáticos regionales • N0 – No hay compromiso de los ganglios linfáticos • N1 - Metástasis en un nódulo linfático menor de 2 cm • N2 – Metástasis en uno de los ganglios linfáticos de 2-5 cm o múltiple linfáticos, ninguno mayor de 5 cm • N3 – Metástasis de cualquier nódulo linfático mayor de 5 cm con la enfermedad.

CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL  Linfadenectomía pélvica bilateral y extirpación de la vejiga, revestimiento peritoneal, grasa perivesical, ureteres distales próstata, vesiculas seminales, conductos deferentes, y a veces uretra membranosa o total  Laparotomía o laparoscópica

EXENTERACIÓN PÉLVICA ANTERIOR  En mujeres, linfadenectomía pélvica bilateral cistectomía, ureterotomía, histerectomía, salgingo- ooforectomía y parcial vaginectomía anterior

BILATERAL PÉLVICA LINFADENECTOMÍA  Extirpación bilateral ilíaca externa, obturador, ilíaco interna (hipogástrica) ilíaca común y cadenas ganglionares.  Extendida disección incluye nódulos de la paracava, interaortocava, para-aórtica y presacral ganglios linfáticos.

MEDIDAS PREOPERATORIAS Dejar de fumar Orina estéril Hidratación intravenosa debe garantizarse. La anemia se corrige y 2-4 unidades de transfusión de sangre y la donación de sangre autóloga se debe organizar,

MEDIDAS PREOPERATORIAS Preparación intestinal Antibióticos preoperatorios con cobertura de la flora intestinal Heparina subcutánea o compresión neumática prevenir la trombosis venosa profunda (TVP).

PREOCUPACIONES PREOPERATORIAS Quimioterapia coadyuvante para la enfermedad pT2 escenario o más alta puede ser considerado Quimioterapia neoadyuvante sobre la quimioterapia adyuvante debido mejora la tolerancia del paciente. Desventajas pueden incluir la toxicidad, la incertidumbre sobre las ventajas y los costes.

INCISIÓN Incisión media vertical se hace de la sínfisis del pubis al ombligo. El peritoneo se introduce en la parte superior de la línea de incisión incorporar el remanente de uraco en la muestra.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Vísceras pélvicas y abdominales se palpan y se recogen muestras de biopsia sección congeladas de sitios sospechosos. Movilizan uréteres distales, conservando tejido periureteral que contiene la vasculatura; que están ligadas en la unión ureterovesical

La primera rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna (arteria vesical superior) se liga y se divide en dos repita lado con la arteria vesical inferior. El espacio anterior de Denonvilliers hasta el recto y posterior a la vejiga, de próstata y de las vesículas seminales se introducen.

El pedículo posterior se diseca y se controla con pinzas y corbata o con la anastomosis gastrointestinal (GIA) de la grapadora Se moviliza la vejiga y de la próstata y se diseccionaron lateralmente, anterior y posteriormente con disección cortante y contundente para controlar la vesícula superior y pedículo vesícula medio.

 La conductos deferentes o ligamentos redondos se identifica, ligan y dividen.  La incisión peritoneal se extiende lateralmente para exponer la bifurcación de la aorta, arterias ilíacas comunes y las arterias ilíacas externas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA  La fascia endopélvica en el borde lateral de la próstata se realiza una incisión y se extendió hacia el ápice de los ligamentos puboprostáticos prostaticos.  Se liberan y se expone el complejo venoso dorsal (DVC). El DVC está controlado con ligaduras 2/0 ó 1/0 sutura con aguja cuerpo redondo.

Confirmar la hemostasia y luego se sugiere el drenaje de succión cerrada de la pelvis Si se planea un ortotópico, cortes congelados de la uretra prostática y el ápex prostático son obligatorios para excluir la enfermedad. La uretra se divide el músculo rectoureteral, y la vejiga, vesículas seminales y la próstata se retiran en bloque.

URETRECTOMÍA  Colocar al paciente en la posición de litotomía dorsal.  Incisión perineal línea media.  La uretra y cuerpo esponjoso de acompañamiento están aislados de la corpus cavernoso a la fosa navicular.  La meatotomía uretra ventral y la uretra se diseca desde el proximal y distal; se retira en bloque con la vejiga y la próstata.

LA LINFADENECTOMÍA Los vasos ilíacos externos y comunes son disecados de todo el tejido linfático perivascular. Se entra en el espacio de obturador y disecciona todos los ganglios linfáticos de la zona de vasos obturadores accesorias y el nervio obturador. Todo linfático puede ser recortado a limitar la incidencia de linfoceles.

LINFADENECTOMÍA  Nervio genito-femoral lateralmente,  Ligamento Inferiormente-inguinal, nodulo de Cloquet  Tejido Perivesical.  La disección de ganglios linfáticos extendida, incluyendo la paracava distal, regiones-aórticos y presacral distales

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO Tasa de supervivencia a largo plazo de cáncer de vejiga es probable relacionada con la estadificación patológica. Linfadenectomía limitada asociadas tasas de hasta el 30% de recurrencia. Linfadenectomía Pelvica extendida no proporcionacomplicaciones adicionales Mayor supervivencia a largo plazo

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES Más fácil por tener una cavidad pélvica mayor. Con la arteria vesical superior se liga, las arterias uterinas Ligamento redondo se liga y se divide. Los vasos gonadales deben sujetarse por encima de los ovarios y las trompas de Falopio y ovarios se eliminan, junto con el útero y la vejiga. Se moviliza la vagina y una incisión en el fondo de saco posterior a lo largo de la pared vaginal lateral

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES Dorsal anterior del plexo venoso de la uretra se controla con ligadura de sutura. La pared vaginal anterior se divide y toda la muestra se retira en bloque. Vagina se reconstruye mediante la sutura de las paredes laterales. Se deja un paquete postoperatorio vagina durante 1-2 días. Cistectomía con preservación de uretra y la vagina pacientes seleccionados dependiendo de la ubicación del tumor.

CISTECTOMÍA RADICAL

CISTECTOMÍA RADICAL CON PRESERVACIÓN NERVIOSA  Disección retrógrada y el vértice de la próstata se dirige primero, utilizando una técnica prácticamente idéntica a la utilizada para una prostatectomía radical con preservación del nervio.  TCC superficial paciente o enfermedad invasiva que no implica la base de la vejiga posterior extensión posterolateral.

PRONOSTICO Supervivencia de la cistectomía radical con preservación nerviosa son comparables con los del enfoque tradicional. La cistectomía con preservación nerviosa también se ha asociado con la mejora de las tasas de continencia neovejiga.

CISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Menor sangrado Rápida recuperación de función intestinal y Resultados patológicos aparentemente similares. La neovejiga o conducto construcción intracorpórea puede realizarse

OPCIONES PARA PACIENTES CON CISTECTOMÍA RADICAL Derivaciones urinarias incontinentes Derivaciones urinarias continentes Neovejiga ortotópica.

DERIVACIÓN INCONTINENTE POR CONDUCTO (CONDUCTO ILEAL) Método Gold Estándar de derivación urinaria. Inconveniente estroma externa, aparatos exteriores, fijados fuera del cuerpo que interfiere con la imagen corporal y es costoso como el aparatos deben ser cambiados con frecuencia. Técnicamente fácil y tasa de complicaciones muy baja en el seguimiento a largo plazo. El conducto de este desvío drena a un cutánea estoma y conectado con un aparato externo. la uretero anastomosis intestinales están reflujo libremente.

El intestino delgado se transilumina utilizando una lámpara de satélite a la derecha ángulos para el intestino. El uso del bisturí armónico es muy útil y el buque mesentérica puede ser dividida sin ninguna ligadura o recorte. Se movilizará el uréter derecho conservando su vascularización intacta y el uréter izquierdo se hace un túnel a través del mesocolon sigmoide.

EL CIEGO Y EL ÍLEON TERMINAL SE IDENTIFICAN Y UNA PARTE DE ÍLEON ES AISLADO, EVITANDO LOS TERMINALES 25 CM DE LA TERMINAL ÍLEON, QUE ES DONDE SE REABSORBEN LAS SALES BILIARES.

Ambos uréteres se espatulados y anastomosan al segmento ileal con suturas absorbibles (por ejemplo, 5-0 Vicryl) por separado (la técnica de Bricker).

ANASTOMOSIS URETEROINTESTINALES En una posición previamente marcada de una incisión de 2,5 cm de diámetro circular se hace en la piel y se llevó a través de la fascia de Scarpa y Se profundiza hasta el anterior y posterior vaina del recto a través del músculo recto para que dos figuras se pueden pasar con facilidad por lo que no van de 9,10 a estenosis. El extremo libre del segmento de los iliumis tira a través del estoma recién formado y un estoma típica se crea como una eversión del segmento final del íleon.

ESTOMA DE CONDUCTO ILEAL • Segmento intraabdominal del conducto puede ser fijado con pared parcial de algunas suturas interrumpidas para evitar la hernia. • Stent temporal o una sonda de alimentación entablillar las anastomosis ureterointestinales

DISPOSITIVOS EXTERNOS

DESVÍO URETEROCUTÁNEAS CON DRENAJE POR CATÉTER DE FOLEY PEQUEÑO CONECTADO POR UN TUBO EN Y

DERIVACIÓN CUTÁNEA CONTINENTE  Acerca de 30-40 cm de ciego y colon ascendente se aíslan con aproximadamente 10 cm de íleon terminal y el colon se destubulizado.

Íleon terminal se plica con el tamaño de un catéter 10,12 14F con una grapadora GIA y la válvula ileocecal es reforzada y imbricados como un mecanismo de continencia. Ciego se pliega hacia abajo, en forma de en un depósito esférico y cerrado con unas grapas gastrointestinales o con una sutura extramucosa corriendo con 3/0 de la sutura absorbible. Ureterointestinales anastomosis se realizan en la pared del colon posterior y con stent.

Para seguridad adicional, un tubo cecostomía se coloca para drenar la bolsa y para proporcionar para el riego postoperatoria, según sea necesario. Con Indiana pouch la tasa estimada de continencia diurna es de 93% y la continencia nocturna, el 76%.

EVACUACIÓN DE BOLSA DE INDIANA POR INSERCIÓN DE CATÉTER

UROGRAMA EXCRETOR EN UN PACIENTE CON BOLSA DE INDIANA

SUSTITUCIÓN VESICAL Posición anatómica y anastomosan a la uretra nativa. Micción voluntaria aumento de la presión abdominal y la relajación del esfínter externo. Sustitución vesical pueden ser formados a partir de íleon, el tejido ileocolónica o colon sigmoide. Proteger la uretra, la musculatura periuretral y esfínter externo de la uretra

• 40-60 cm de íleon vascularizado se aísla y se abre en su frontera antimesentérico. • Ahora el segmento de intestino abierto se duplica y se cruzó en su eje mayor y dando así una forma esférica

RECONSTRUCCIÓN DE VEJIGA ORTOTÓPICA

DE ESTA MANERA EL DEPÓSITO SE VUELVE LO. SUFICIENTEMENTE GRANDE PARA ABARCAR 500 ML DE ORINA CON UNA PRESIÓN MUY BAJA

VEJIGA ORTOTÓPICA ANASTOMOSADA CON URETRA

ECOGRAFÍA DE VEJIGA ORTOTÓPICA

COMPLICACIONES DE VEJIGA ORTOTÓPICA Incontinencia primeros días 10% , la Incontinencia nocturna (20% -30%), Retención urinaria (10%, debido a la obstrucción causada por estenosis, tejido residual de próstata, la recurrencia de la enfermedad, o retorcimiento mecánico de la uretra o la disfunción neovejiga) Estenosis de la anastomosis ureterointestinal o formación de fístulas.

Derivaciones urinarias continentes cutáneos • Requieren cateterización intermitente de un estoma pequeño periumbilical y • Evitan la necesidad de una bolsa de ostomía Ventajas de neovejigas incluyen la • mejora de la imagen corporal y la falta de un dispositivo del estoma; sin embargo, • contraindicados, incluyendo mujeres con afectación tumoral del cuello de la vejiga y • la mayoría de los hombres con estroma prostático o la participación de la uretra. • edad avanzada (tasas de continencia inferiores), • renal crónica y • disfunción hepática.

COMPLICACIONES COMUNES DE TODOS LOS TIPOS DE DERIVACIÓN URINARIA Acidosis metabólica hiperclorémica Infecciones del tracto urinario (ITU) Inflamación del estoma-periestomal, hernia, o estenosis Cálculos urinarios Deficiencia de vitamina B Estenosis ureterointestinales llevan a la hidronefrosis.

CUIDADO POSTOPERATORIO Uso judicial y opcional de succión y el estrés profilaxis gastritis nasogástrica se va a utilizar. Antibióticos de amplio espectro 3 días Profilaxis de la TVP Espirometría de incentivo y la fisioterapia respiratoria Retiro de drenaje abdominal < 20 ml / día.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA Ca. Vejiga Estadio pT1 • Revisión anual de rutina con historia clínica, exploración física, • radiografía de tórax, • Pruebas de función hepática (LFT) • fosfatasa alcalina Ca. Vejiga Estadio pT2 • Mismos estudios, cada 6 meses durante 3 años, luego anualmente.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA Ca. Vejiga Estadio pT3 • Mismos Examenes • Vigilancia debe comenzar a los 3 meses, con la TC realizada a los 6, 12 y 24 meses. Pacientes con TCC, Mayor riesgo de recurrencia • Participación distalureteral a cistectomía, múltiples tumores recurrentes de la vejiga, CIS. • Estudios radiológicos del tracto superior cada año.

EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CISTECTOMÍA Pacientes con enfermedad pT2 y pT3 tenían tasas de recurrencia de 20% y 40%, respectivamente. Pacientes con enfermedad pT1 el 5 % tenía metástasis posterior, identificados con una radiografía de tórax o LFT. Recurrencias en pacientes con enfermedad pT2 o pT3 ocurren generalmente dentro de 24 meses.

COMPLICACIONES Tasa de mortalidad perioperatoria del 1-2%. Mas comúnes íleo, atelectasia, trombosis venosa profunda y la infección de la herida. Principales complicaciones pero menos frecuentes, lesión rectal, fugas anastomóticas ureteroileal y obstrucción.

COMPLICACIONES La linfadenectomía normalmente lleva una baja morbilidad. El 5% de los pacientes habían prolongado el drenaje linfático a través del tubo de drenaje. Tubos pueden ser retiradas en el plazo de 10 días. Una disección ganglionar extendida no lleva ninguna carga de complicaciones adicionales, pero lleva una mayor supervivencia.

COMPLICACIONES Íleon en derivación urinaria y la vejiga ortotópica, • Acidosis metabólica hiperclorémica hipocalemica, la deficiencia de la vitamina B, la mala absorción de grasa, la diarrea, la osteomalacia puede ser visto y debe ser considerado por todos estos temas durante el seguimiento. Colon para la diversión o de la vejiga ortotópica, • la acidosis metabólica, la osteomalacia y la producción de moco hiperclorémico hipocalemico son el problema común a resolver.

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO Metástasis en ganglios linfáticos 20% a 30%; pacientes nodos tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 20-35% depende: Volumen de la enfermedad vejiga primaria Grado de metástasis ganglionares (N1, N2 y N3) Número total de ganglios linfáticos Densidad de los ganglios linfáticos

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO Pacientes con pT2- pT3b TCC mejor pronóstico a después de una cistectomía radical a cualquier tecnica de rescate de la vejiga 50% de los pacientes mueren a causa de su enfermedad. Recidiva local en pacientes pT3 y pT4 es 5-10% y 15-25%, respectivamente.

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS PARA LA CISTECTOMÍA RADICAL NÓDULOS NO ESTÁN INVOLUCRADOS: PTA-pT1 85-100%; pT2-63-83%, pT3-58%, Pacientes están con ganglios positivos sólo,10-30%.

TERAPIA ALTERNATIVA TCC de la vejiga urinaria con estadio clínico T2 y T3 de la enfermedad, la radioterapia de haz externo se asocia con una tasa de supervivencia a 5 años del 20-40%. La terapia multimodal preservación de la vejiga (resección transuretral de tumor de vejiga, la radiación y la quimioterapia) tiene una tasa de supervivencia de 3 a 5 años del 45-64%. La tasa de supervivencia no es superior, a la cistectomía radical, y el costo y las complicaciones de la terapia es mucho más alto para los pacientes. Pacientes preservación de la vejiga saber todo acerca de sus limitaciones y problemas.

BIBLIOGRAFÍA  Principles and Practice Urology. Second Editions. Editor MA Salam. Chapter 119 Radical Cystoprostatectomy. Tomo II Pag.756-767.  Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J. Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).  Manual de Derivaciones Urinarias. Coloplast Productos Médicos, S.A. Madrid 2002. Disponible en: http://www.hispasante.be/documentacion/guias/enfer/Manual_ derivaciones_urinarias.pdf  http://www.seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/atlas/ Cistectomiaradical.pdf

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