Cirugia en Ancianos

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Published on July 4, 2009

Author: ivojvodic2000

Source: authorstream.com

CIRUGIA EN EL PACIENTE ANCIANO : CIRUGIA EN EL PACIENTE ANCIANO IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUJANO GENERAL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES CiIRUGIA EN LOS ANCIANOSCARACTERISTICAS DE LA POBLACION : CiIRUGIA EN LOS ANCIANOSCARACTERISTICAS DE LA POBLACION Aumento de la expectativa de vida Envejecimiento de la población Entre el 2000 y el 2020 aumentará en USA del 11,3% al 17,8%) y en el 2050 25% En relación a mejoría en ciertas condiciones de vida para determinado grupo poblacional En el Perú: del 4,5% en 1993 al 8,5% en 2025 CiIRUGIA EN LOS ANCIANOSASPECTOS QUIRURGICOS : CiIRUGIA EN LOS ANCIANOSASPECTOS QUIRURGICOS FISIOLOGÍA DIFERENTE ENFERMEDADES CONCOMITANTES FISIOLOGIA DEL ANCIANO : FISIOLOGIA DEL ANCIANO EL ANCIANO NO ES UN ADULTO VIEJO ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO I : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO I Hiperplasia de la íntima y media de los grandes vasos que lleva a menor capacidad de distensión. Endurecimiento y calcificación del miocardio. Disminución del riego coronario y posibilidad de infarto. Poco aumento del Gasto Cardiaco ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO II : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO II Poco aumento del gasto cardiaco. Relajación mas lenta del miocardio. Mayor volumen diastólico final. Mayor tensión de miocardio. Adapatación a hipovolemia. consumo de O2 Baja rpta en hipermetaboli. EJ. SEPSIS: ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO III : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO III Tórax más rígido Pérdida de la elasticidad pulmonar Aumenta el volumen del cierre de los alveolos Disminución de Linfocitos T efectores Disminución de la pO2 y aumento del pCO2. Atelectasias y neumonías ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO IV : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO IV Disminución de la Filtración glomerular: menor número de glomerulos Senescencia tubular: menor longitud, fibrosis intersticial y alteraciones de la membrana basal. MAL MANEJO DE DISBALANCES MALA ELIMINACIÓN DE FARMACOS ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO V : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO V Disminución de las funciones motoras y secretoras del tubo digestivo. Disminución en la función hepática Disminución de las concentraciones séricas de insulina. Disminución de los linfocitos T y de Ig G y M mayor incidencia de infecciones GRAN RESERVA FUNCIONAL CIRUGIA EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO : CIRUGIA EN EL ANCIANOFISIOLOGIA DEL ANCIANO DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD DE PRESENTAR REACCIONES ADAPTATIVAS: HIPOTENSION, HIPOVOLEMIA, SIRS. MENOR RESERVA FUNCIONAL MAYOR VULNERABILIDAD Poco aumento del GC Bajo flujo coronario Tórax rígido Poca elasticidad pulmonar Menor filtración glomerular Menor funcion tubular Menor función hepática Disminución de la inmunidad CIRUGIA EN LOS ANCIANOSIMPLICANCIAS FISIOLOGICAS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSIMPLICANCIAS FISIOLOGICAS LAS FUNCIONES ORGANICAS TIENDEN A DISMINUIR RANGO AMPLIO SE APRECIAN EN EL STRESS COMPLICACIONES MORTALIDAD Slide 12: ARQUIMEDES COMORBILIDAD : COMORBILIDAD EL 60% DE LOS ANCIANOS PADECE UNA ENFERMDAD CRONICA Slide 14: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Slide 15: COMPLICACIONES VS COMORBILIDAD Slide 16: MORTALIDAD VS COMORBILIDAD CiIRUGIA EN LOS ANCIANOS EVOLUCION HISTORICA DE LA MORTALIDAD : CiIRUGIA EN LOS ANCIANOS EVOLUCION HISTORICA DE LA MORTALIDAD ELECTIVA EMERGENCIA 30 AL 40 71 AL 80 91 AL 00 11% 9,5% 5,5% 31% 25% 16,5% EN JOVENES: 1,5% EN CIRUGÍA ELECTIVA CIRUGIA EN LOS ANCIANOSFACTORES PRONOSTICOS DE REISS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSFACTORES PRONOSTICOS DE REISS EDAD MAYOR DE 80 ASA III MALIGNIDAD INOPERABLE PERITONITIS GENERALIZADA TUMOR DE PANCREAS DOS O MAS DE ESTOS FACTORES OMINOSOS: MORTALIDAD MAYOR DE 50% CIRUGIA EN LOS ANCIANOSFACTORES PRONOSTICOS DE ARIÑO : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSFACTORES PRONOSTICOS DE ARIÑO LA MORTALIDAD AUMENTA 4 VECES EN CIRUGIA DE EMERGENCIA LA MORTALIDAD AUMENTA 7 VECES EN NEOPLASIAS LA MORTALIDAD AUMENTA 35 VECES CUANDO SE JUNTAN LOS DOS PREDICTORES DE MORTALIDAD: NEOPLASIA EMERGENCIA ESTADO FISICO CIRUGIA EN LOS ANCIANOS OTROS PRONOSTICOS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOS OTROS PRONOSTICOS HOSKING (1989) la mortalidad en las 48 horas esta en relacion al ASA y a mediano plazo con la comorbilidad DUNLOP(1993). 8899 pacientes, la edad no es factor de morbimortalidad, lo es la severidad de enfermedad prexistente NUDELMAN (1995), mayores de 85 años, ASA IV, cirugia de emergencia y enfermedad maligna CAUSA DE MUERTE :  CAUSA DE MUERTE EN LA CIRUGIA ELECTIVA LA CAUSA MAS IMPORTANTE ES LA COMPLICACION RESPIRATORIA, LA BRONCONEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Y EN LA EMERGENCIA ES LA SEPSIS CON FALLA MULTIORGÁNICA PREOPERATORIO : PREOPERATORIO NO REFIEREN UNA ADECUADA HISTORIA CLÍNICA Corteza cerebral mas delgada Incremento del tamaño de los ventrículos Incremento de la glía Pérdida de la memoria a corto plazo Disminuye su capcidad intelectual CIRUGIA EN LOS ANCIANOSPREVENCION DE LAS COMPLICACIONES REPIRATORIAS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSPREVENCION DE LAS COMPLICACIONES REPIRATORIAS ESPIROMETRIA Y AGA EN PACIENTES CON HISTORIA DE TABAQUISMO O DISNEA EN CIRUGÍA DE ABDOMEN SUPERIOR ESPIROMETRIA PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA EN CIRUGIA PROLONGADA DE ABDOMEN INFERIOR CIRUGIA EN LOS ANCIANOSRECOMENDACIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSRECOMENDACIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DEJAR EL TABACO (OPTIMO 8 SEMANAS) PÉRDIDA DE PESO EN EL OBESO “LIMPIEZA PULMONAR” 48 A 96 HORAS PREOPERATORIAS: BRONCODILATADORES NEBULIZACIONES ANTIBIOTICOS Y FISIOTERAPIA DEAMBULACIÓN PRECOZ RETIRAR TEMPRANAMENTE SNG ALIVIAR EL DOLOR HOSPITALIZACION PREOPERATORIA CORTA CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDECISION PARA CIRUGIA ELECTIVA BENIGNA : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDECISION PARA CIRUGIA ELECTIVA BENIGNA MORBI MORTALIDAD DE LA CIRUGIA BENEFICIO DE LA OPERACION 0 BENEFICIO SIGNIFICATIVO EN FUNCION DE LA EDAD Y COMORBILIDAD POSIBILIDAD DE SOBREVIDA SIN SECUELAS DEPENDIENTES DE LA OPERACION CIRUGIA EN LOS ANCIANOSMOMENTO OPORTUNO PARA LA CIRUGIA : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSMOMENTO OPORTUNO PARA LA CIRUGIA RIESGO DE POSTERGAR UNA CIRUGIA MEJORAR LAS CONDICIONES DEL PACIENTE CIRUGIA EN LOS ANCIANOSTECNICA QUIRURGICA : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSTECNICA QUIRURGICA CIRUJANOS DE EXPERIENCIA DISMINUIR LOS TIEMPOS OPERATORIOS REDUCIR LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS ES IGUAL EN LOS ANCIANOS QUE EN LOS ADULTOS CIRUGIA EN LOS ANCIANOSFACILIDADES EN ELPOSTOPERATORIO : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSFACILIDADES EN ELPOSTOPERATORIO ESTRECHA SUPERVISION EN EL POSTOPERATORIO: ALIMENTACION (EVITAR ASPIRACIONES) MOVILIZACION (EVITAR CAIDAS) IDENTIFICACION TEMPRANA DE COMPLICACIONES Slide 29: CHARLES CHAPLIN CIRUGIA ABDOMINAL DE EMERGENCIA EN ANCIANOS : CIRUGIA ABDOMINAL DE EMERGENCIA EN ANCIANOS DISMINUIR EL INTERVALO ENTRE EL INGRESO A EMERGENCIA Y LA OPERACION ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOCERTEZA DIAGNOSTCA : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOCERTEZA DIAGNOSTCA El cuadro de abdomen agudo se modifica con las horas, al inicio es impreciso Certeza diagnóstica 45% en mayores de 50 años y de 29% en los mayores de 80. (FENYO Am J Surg 1982; 143:751 Estudio de GARCIA en HCDAP 52% de certeza diagnóstica (Tes. Bach. USMP 1998) CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDIAGNOSTICOS POSTOPERATORIOS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDIAGNOSTICOS POSTOPERATORIOS PATOLOGIA BILIAR AGUDA 91 (27,57%) COLECISTITIS AGUDA 63 COLECISTITIS PERFORADA 18 CON COLEDOCOLITIASIS 04 COLANGITIS 06 OBSTRUCCION INTESTINAL 80 (24,24%) POR BRIDAS 33 POR HERNIAS 21 POR CANCER DE COLON 9 POR VOLVULO 9 POR CARCINOMATOSIS 8 APENDICITIS AGUDA 47 (14,24%) COMPLICACIONES ULCEROSAS 23 (6,97%) PATOLOGIA INTESTINAL 20 (6,06%) TROMBOSIS MESENTERICA 9 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 5 PERFORACION DE COLON 6 ABSCESOS Y OTROS 32 (9,69%) 330 PACIENTES ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOANTECEDENTES COMO FACTORES DE RIESGO : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOANTECEDENTES COMO FACTORES DE RIESGO EDAD RIESGO OPERATORIOS ASA PROCEDENCIA INTRAHOSPITALARIA CIRUGIA BILIAR ANTECEDENTE C-V ENFERMEDAD PEPTICA CORTICOIDES/INMUNOSUPR. ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOHALLAZGOS OPERATORIOS COMO FACTORES DE RIESGO : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOHALLAZGOS OPERATORIOS COMO FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS MESENTERICA (87%) PERFORACION GASTRODUODENAL (66%) PERFORACION DE COLON (66,6%) LIQUIDO LIBRE > 500 CC ( 71,4%) ABSCESOS (54,1%) CANCER GASTRICO ( 71,4%) ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOPROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMO FACTORES DE RIESGO : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOPROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMO FACTORES DE RIESGO RESECCION INTESTINAL (50%) ESPLENECTOMIAS (80%) COLECTOMIAS (56,2%) YEYUNO/ILEOSTOMIA (60% LAVADO DE CAVIDAD >10LT ( 61,9%) MENOR MORTALIDAD: APENDICECTOMIAS (13,4%), COLECISTECTOMIAS (15,8%), HERNIOPLASTIAS (12,5%) ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOMORTALIDAD : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOMORTALIDAD VARIABLE: edad y casos que incluye. LINN hace una revisión de la literatura con un promedio de 29% en 108 artículos. KETTUNEN : 22% MONACO: 16,2%. 15,6% (65 A 80) Y 17,2% (> 80) KRENZ: 25,5% STEINAU: 16,54% ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOMORTALIDAD II : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOMORTALIDAD II MONTERO en el H. Rebagliatti (1980) 28,5% VILLANUEVA en el H. Almenara 18,5% DEL CASTILLO en el H.C.Heredia 19,6% CHINCHA en el H.Loayza 28% KIYOHARA en el H. 2 de Mayo 4,54% VOVJODIC en el H. Rebagliati (1997) 14,7% en admitidos y 27,3% incluyendo pacientes de UCI, UHD y hospitalización ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFACTORES DE RIESGO : ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANOFACTORES DE RIESGO ASA ANTECEDENTE DE CIRUGIA BILIAR, CORTICOTERAPIA O INMUNOSUPRESION LIQUIDO LIBRE MAYOR DE 500 CC REOPERACION COLECTOMIA RESECCION INTESTINAL ESPLENECTOMIA INTERVALO ENTRE ADMISION A EMERGENCIA Y OPERACIÓN Slide 39: MORTALIDAD SEGUN PUNTAJETABLA PRONOSTICA DE MORTALIDAD Slide 40: PABLO PICASSO CIRUGIA DEL CANCER EN ANCIANOS : CIRUGIA DEL CANCER EN ANCIANOS EL TRATAMIENTO ES INDIVIDUALIZADO. EL COSTO BENEFICIO ES LA PIEDRA ANGULAR CIRUGIA EN LOS ANCIANOSCARACTERISTICAS DEL CANCER : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSCARACTERISTICAS DEL CANCER 50% DEL TOTAL DE NEOPLASIAS PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE SUELEN SER MENOS AGRESIVOS EN RELACIÓN DIRECTA CON LA EDAD LLEGAN MAS AVANZADOS QUE LOS JOVENES MUCHOS DEBUTAN COMO CIRUGÍA DE EMERGENCIA PUEDE MORIR CON CANCER O DE CANCER CIRUGIA EN LOS ANCIANOSTRATAMIENTO DEL CANCER : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSTRATAMIENTO DEL CANCER CURATIVO VS PALIATIVO EL TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDECISIONES EN PACIENTE CON CANCER : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDECISIONES EN PACIENTE CON CANCER EXPECTATIVA DE VIDA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD MORBI MORTALIDAD REFERIDA A LA CIRUGIA CIRUGIA EN LOS ANCIANOSEXPECTATIVA DE VIDA : PROPIAMENTE DICHA; A LOS 65 AÑOS DE 15 A 20 A LOS 75 AÑOS 10 A LOS 85 AÑOS 6 AÑOS EDAD FISIOLOGICA Y COMORBILIDAD GRADO DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL DETERIORO DE CONCIENCIA DEPRESION OTROS: MALNUTRICION, SOPORTE FAMILIAR Y POLIFARMACIA CIRUGIA EN LOS ANCIANOSEXPECTATIVA DE VIDA CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDECISIONES EN PACIENTE CON CANCER : CIRUGIA EN LOS ANCIANOSDECISIONES EN PACIENTE CON CANCER EXPECTATIVA DE VIDA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD MORBI MORTALIDAD REFERIDA A LA CIRUGIA CALIDAD DE VIDA Slide 47: TERESA DE CALCUTA ALGUNAS CIFRAS DE MORTALIDAD : ALGUNAS CIFRAS DE MORTALIDAD ES BUENO COMPARAR ...... HAY SORPRESAS CIRUGIA EN LOS ANCIANOS VIAS BILIARES : CIRUGIA EN LOS ANCIANOS VIAS BILIARES Suelen ser cuadros de emergencia 20% son mayores de 74 años Mortalidad en electivas 0,8% y en emergencias hasta 19% Conversiones en COLELAP llegan al 50% La mortalidad en COLELAP es como en las electivas Coledocolitiasis asociada mas del 30% CIRUGIA EN LOS ANCIANOS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOS A mas edad mas apendicitis perforadas Las obstrucciones intestinales tiene una mortalidad que fluctúa entre 10 y 33% Las peritonitis por víscera hueca perforada .......... 15 - 50% La trombosis mesentérica ........ 70% CIRUGIA EN LOS ANCIANOS : CIRUGIA EN LOS ANCIANOS Hernioplastías electivas: < 1% de urgencia 8 - 14% con resección intestinal hasta 30% Apendicitis 1 - 5% Reseccion de colon 15 al 33% Gastrectomía total 5 al 15% CiIRUGIA EN LOS ANCIANOS FINALIDAD DE LA ASISTENCIA MEDICOQUIRURGICA : CiIRUGIA EN LOS ANCIANOS FINALIDAD DE LA ASISTENCIA MEDICOQUIRURGICA CONSERVAR O MEJORAR EL LAPSO DE VIDA POTENCIAL CONSERVAR UNA FORMA DIGNA DE VIDA VOLVER MAXIMA LA FUNCION INDEPENDIENTE Y MINIMIZAR LA DEPENDENCIA ALIVIAR EL SUFRIMIENTO Y ESPECIALMENTE EL DOLOR CUANDO NO SEA POSIBLE LA CURACION , TIENE LA MISMA IMPORTANCIA LA PALIACION Y EL BIENESTAR CIRUGIA EN EL ANCIANOCONCLUSIONES : CIRUGIA EN EL ANCIANOCONCLUSIONES LA EDAD POR SI MISMA NO CONTRAINDICA LA CIRUGIA LA COMORBILIDAD ESTA LIGADA A LA MORBIMORTALIDAD LA DEMORA EN LA CIRUGÍA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD EN LA CIRUGIA ABDOMINAL DE EMERGENCIA LA CAUSA DE MUERTE MAS FRECUENTE ES LA RESPIRATORIA Y LA SEPSIS LA CIRUGIA DEL CANCER ES INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE LA CIRUGIA ELECTIVA SE DECIDE EN FUNCION DEL COSTO BENEFICIO Slide 55: TAMBIEN PERTENECE A LA POBLACIÓN GERIATRICA MUCHAS GRACIAS

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