Cirrhose

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Published on April 30, 2008

Author: medespace

Source: authorstream.com

CIRRHOSE : CIRRHOSE Professeur Fabien ZOULIM 2003 Hôtel-Dieu http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don’t Slide 2: I - DEFINITION Syndrome anatomopahtologique correspondant à l ’évolution naturelle de la plupart des maladies chroniques du foie et associant : - fibrose diffuse, annulaire qui bouleverse l ’architecture du lobule hépatique. - nodules de dégénération (macro ou micro-nodules) Les étiologies sont multiples : toxiques, virales, métaboliques, mécaniques. Sa traduction clinicobiologique est peu spécifique et les signes associés dépendent surtout de son étiologie ou de ses complications. L ’évolution spontanée peut se faire vers le carcinome hépatocellulaire. Le diagnostic de certitude ne peut être qu ’anatomapathologique. Slide 3:  II - PHYSIOPATHOLOGIE 1) Formation de la cirrhose La réponse à la nécrose hépatocytaire est stéréotypée : - collapsus des lobules hépatiques, - formation de sept fibreux diffus, - régénération nodulaire des hépatocytes. Quelque soit la cause, le profil histologique final est comparable. La nécrose peut avoir disparu au moment du diagnostic. La fibrose survient après la nécrose hépatocellulaire. Slide 4:  Localisation de la fibrose : - ponts fibreux porto-porte - fibrose centroportale - fibrose focale Puis constitution de nodules qui détruisent l ’architecture hépatique. Retentissement vasculaire : - blocage vasculaire et hypertension portale, - dérivation du flux portal : Insuffisance de vascularisation des hépatocytes HTP Progression de la fibrose qui devient irréversible. Slide 5: 2) Fibrigènèse production de collagène (types I à IV) - synthèse/fibroblaste - du nombre de cellules produisant le collagène La nécrose hépatocellulaire est le stimulus de la formation de collagène fibronectine Laminine Slide 6: III - DIAGNOSTIC POSITIF 1) Clinique Pas de signe clinique propre à la cirrhose en dehors de la palpitation du foie lorsqu ’elle est positive. Hépatomégalie ferme à bord inférieur dur et tranchant. Cas de la cirrhose atrophique : foie non palpable. Complications : - signes cliniques d ’insuffisance hépatocellulaire angiomes stellaires érythrose palmaire hippocratisme digital Slide 7: hypogonadisme * impotencia * perte des caractères sexuels secondaires * gynécomastie * aménorrhée fetor hépaticus - Ictère - Signes cliniques d ’HTP varices oesophagiennes et hémorragies digestives splénomégalie circulation collatérale - Syndrome hépatorénal et ascite Signes cliniques propres à chaque étiologie. Slide 8: 2) Biologie Pas de test biologique permettant d ’affirmer la cirrhose. Tests de cytolyse ALT ou AST si le processus étiologique est actif Test de cholestase GT PAL Insuffisance hépatocellulaire TP et facteur V Hypo-albuminémie Hyper-gammaglobulinémie avec bloc  Signes biologiques d ’hypersplénisme Slide 9: 3) Examens radiologiques Echographie abdominale - Taille du foie : - hypertrophie - atrophie - atropho-hypertrophie - Contours : souvent bosselés - Echogénicité souvent hétérogène mais sans lésion focalisée - Complications : HTP : * ascite * spénomégalie * shunts porto-caves * calibre veine porte * reperméabilisation de la veine ombilicale Hépatocarcinome Scanner abdominal - N ’apporte pas plus d ’éléments pour le diagnostic positif de la cirrhose. Slide 10: 4) Histopathologie Seul l ’examen anatomapathologie permet de porter le diagnostic de certitude. Réaliser une ponction biopsie hépatique - par voie transpariétale : contre indications : * allergie à la xylocaïne * troubles de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK, anti-agrégants plaquettaires). * ascite * dilatation des voies biliaires intra hépatiques * kystes biliaires ou angiomes sur le trajet de ponction réaliser un bilan de coagulation, une échographie abdominale et un groupage sanguin. Slide 11: - Par voie transjugulaire si troubles de la coagulation ou ascite Résultats : - Affirme la cirrhose : fibrose annulaire régénération hépatique nodulaire fibrose disséquante et perturbation de la vascularisation hépatique - Peut donner des arguments étiologiques : alcool hémachromatose autres … - Limites : biopsie morcelée et de petite taille biopsie faussement « non-cirrhotique » et nodule de régénération de grande taille (biais d ’échantillonnage). Slide 12: IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1) Fibrose sans cirrhose Stade pré-cirrhotique d ’une hépatopathie chronique : fibrose portale extensive Fibrose centrolobulaire : - obstacle veineux sus-hépatique - insuffisance cardiaque Fibrose péri-portale : - obstruction biliaire - fibrose hépatiques congénitale Fibrose sinusoïdale - étiologie toxique 2) Nodules sans fibrose Hyperplasie nodulaire régénérative. Slide 13: V - DIAGNOSTIC DE GRAVITE ET PRONOSTIC La gravité dépend des complications de la cirrhose : insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale et hépatocarcinome. Cirrhose décompensée : - ascite - encéphalopathie - hémorragie digestive - ictère Certaines cirrhoses peuvent rester longtemps asymptomatiques Les complications ne sont pas toujours irréversibles i elles ont un facteur déclenchant La classification de Child-Pugh en 3 stades A, B, C, permet d ’approcher le pronostic de l ’hépatopathie (cf. tableau). Slide 14: Le dépistage et la prise en charge (prévention et traitement précoce) des complications de la cirrhose a un impact positif sur la survie. L ’étiologie de la maladie et l ’efficacité de son traitement sont importants pour le pronostic. Quelques éléments utiles pour le pronostic : - cirrhose alcoolique : effet bénéfique de l ’abstinence. - si la décompensation a un facteur déclenchant (infection, alcoolisme, hémorragie), le pronostic est meilleur que si elle est spontanée, car ce facteur déclenchant peut être corrigé. - réponse au traitement : si pas d ’amélioration clinique rapide, le pronostic est sombre. - l ’ictère surtout s ’il persiste est un élément péjoratif. Slide 15: - complications neurologiques : si dues à insuffisance hépatocellulaire : mauvais pronostic si dues à l ’HTP : réponse aux mesures diététiques. - ascite chronique surtout si des diurétiques à haute dose sont nécessaires va aggraver le pronostic. - cirrhose atrophique serait de moins bon pronostic - hémorragie par rupture de varices oesophagiennes si fonction hépatocellulaires correctes : l ’hémorragie peut être tolérée sinon : encéphalopathie hépatique probable - tests biochimiques associé à un pronostic sombre : hypo-albuminémie < 25 g/l hyponatrémie sans traitement diurétique TP avec ecchymoses spontanées - hypotension artérielle persistante : pronostic sévère Slide 16: VI - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1) Cirrhose toxiques Alcool - cause majeure de cirrhose en France - recherche des signes cliniques et biologiques d ’imprégnation alcoolique - signes histologiques d’orientation si alcoolisme persiste - cf cours sur les cirrhoses alcooliques Médicaments - importance de l ’interrogatoire - exemples : méthotrexate amiodorane vitamine A… Toxiques Slide 17: 2) Cirrhoses infectieuses (cf cours sur les hépatites virales) VHB : - VHB HCA CIRRHOSE CHC - Risque relatif de CHC > 100 (10 pour tabac et cancer du poumon) - Nécessité du dépistage du CHC : échographie abdominale et alphafoetoprotéine tous les 6 mois. - Diagnostic virologique : Ag HBs + Ac anti-HBc + virus sauvage Ag HBe + virus muté Ac anti-HBe + VHB + VH Delta VHC : - Diagnostic virologique :- Ac anti-vhc + (Elisa et Riba 3) - ARN-VHC + en PCR - Cirrhose virale C : risque de développer un CHC à 3 ans : 15% - Dépistage du CHC +++ Slide 18: 3) Cirrhoses métaboliques Hémochromatose génétique : - Transmission autosomale récessive : groupe HLA A3 B7, A3 B14, chez 75 % des patients le gène muté est situé sur le chromosome n° 6p mutation du gène de l ’hémochromatose (gène HFE) : * (282Y homozygote chez 95 % des patients anglosaxons et 65 % dans les pays méditerranéens; * H63D : autre mutation possible. - Physiopathologie : hyper-absorption digestive du fer hyper-avidité des hépatocytes pour le fer accumulation de fer dans l ’organisme Slide 19: - Diagnostic clinique : Notion familiale Pigmentation cutanée : mélanodermie * diffuse * prédomine au niveau des régions exposées au soleil, aux zones cicatricielles et organes génitaux Atteinte hépatique * hépatomégalie indolore, ferme, à bord tranchant * modérée des ALT et des gamma GT * risque évolutif : cirrhose puis CHC Slide 20: Manifestations cardiaques * myocardiopathie hémochromatosique * aplatissement ou inversion des ondes T, bas voltage, troubles du rythme * myacardiopathie dilatée à l ’échocardiographie * peut évoluer vers l ’insuffisance cardiaque globale. Diabète * fibrose pancréatique : DID souvent sévère : sécrétion insuline (surcharge en fer des cellules béta du pancréas) résistance à l ’insuline (surcharge en fer des hépatocytes) * prévalence du diabète (50 %) Slide 21: Autres troubles endocriniens : * hypogonadisme : chez la femme : ménopause précose, du taux de fécondité chez l ’homme : perte de libido, impuissance, atrophie testiculaire, des caractères sexuels secondaires, testostérone plasmatique. * insuffisance surrénalienne * insuffisance thyroïdienne signes ostéo-articulaires : * arthropathie chronique (MCP, IPP, genoux, poignets, coccofémorales). « poignée de main douloureuse * arthropathie sous chondale * chondro-calcinose * ostéoporose * crises articulaires douloureuses (réaction articulaire microcristalline au pyrophosphate de calcium) Slide 22: - Diagnostic biologique : fer sérique > 30 mmol/l saturation de la transferrine > 45 % ferritinémie > 300 mg/l groupage HLA diagnostic de présomption : ne doit plus être réalisé recherche de mutation du gène HFE : C282Y et/ou H63D - Diagnostic de certitude : biopsie hépatique mise en évidence de la surcharge en fer hépatocytaire (coloration de Perls) prédominance périportale avec gradient décroissant vers la zone centrolobulaire lésions associées de fibrose et leur stade d ’évolution ( cirrhose) quantification de la surcharge en fer : concentration hépatique en fer qui établit le diagnostic de façon formelle. Slide 23: - Evolution : si diagnostic avant le stade de cirrhose et diabète traitement très bon pronostic cause de mortalité : * insuffisance cardiaque * carcinome hépatocellulaire * diabète * cirrhose et ses complications arrêt primordial du dépistage et des enquêtes familiales - Diagnostic différentiel : hémochromatoses secondaires polytransfusions (thalassémie, anémie sidérablastique réfractaire etc..) au stade pré-transfusionnel : hyper-absoption intestinale de fer du fait de l ’érythropoïèse inefficace Slide 24: Autres surcharges en fer : * porphyrie cutanée tardive * alcoolisme chronique * hémodialyse - ne pas oublier de faire le dépistage familial par les tests de diagnostic génétique. Slide 25: Maladie de Wilson : - Autosomale récessive chromosome n° 13 (atpase P, pompe à Cu) anomalie du métabolisme du cuivre touchant principalement : foie, système nerveux central, reins, œil. - Diagnostic clinique : Manifestations hépatiques : - tableau d ’hépatite chronique active pouvant évoluer vers la cirrhose et toutes ses complications chez un patient jeune (10-20 ans). Slide 26: - parfois tableau d’hépatite aiguë avec hépatite fulminante marqueurs viraux négatifs anémie hémolytique avec test de coombs négatif Manifestations neurologiques : - syndrome extrapyramidal - ataxie, troubles de l’équilibre, dysarthrie - mouvements choréo-athétosiques - manifestations psychiatriques : * agreessivité * syndrome dépressif * schizophrénie * démence Manifestations oculaires : - anneau cornéen de Kayser-Fleischer examen à la lampe à fente Slide 27: Manifestations hématologiques : - anémie hémolytique - tests de coombs négatifs Manifestations rénales : - hématurie, protéinurie - acides aminés urinaires - glycosurie, uricosurie - acide tubulaire rénale - par accumulation de cuivre dans les cellules tubulaires rénales - Diagnostic biologique : Taux de céruloplasmine effondré (protéine de transport de cuivre) Cuprémie : pas de valeur diagnostic peut être , ou N Cuprurie : Histologie hépatique : concentration du cuivre hépatique - Importance de l’enquête familiale et du dépistage Slide 28: Déficit en alpha 1antitrypsine autosomale dominant / chromosome n°14 synthétisée principalement par l’hépatocyte fonction d’anti-protéase accumulation du variant AiAT dans le réticulum endoplasmique diagnostic clinique : cirrhose de l’enfant ou de l’adulte jeune, plutôt cholestatique manifestations pulmonaires à type d’emphysème évolution vers la cirrhose puis le CHC Slide 29: diagnostic biologique : alphaglobulines à l’électrophorèse des protéines dosage sérique de l’A1 AT (<1g/l) typage phénotypique : phénotype homozygote piZZ biopsie hépatique : globules PAS positifs dans le cytoplasme des hépatocytes Pédiatrie : Galactosémie, fructosémie, tyrosinémie, glycogénose de type IV. Slide 30: 4) Cirrhoses d’origine auto-immune : Hépatite chronique auto-immune : - Diagnostic clinique : Age : 10-20 ans 2ème pic de fréquence : ménopause Sexe : ¾ femmes Début : * asthénie * ictère * parfois tableau d’hépatite aiguë * arthralgies Signes d’hépatopathie chronique Slide 31: Maladies associées : * thyroïde : Basedow et thyroïde d’Hashimoto * diabète insulino-dépendant * syndrome sec * polyarthrite rhumatoïde * vitiligo * sclérodermie * glomérulonéphrite * rectocolite hémorragique * purpura thrombopénique * anémie hémolytique * fibrose pulmonaire * péricardite Slide 32: - Biologie : * transaminases ASAT, ALAT * modérée des gamma GT et PAL * polyclonale des gammaglobulines prédominant sur les IgG (>30g/l) - Histologie hépatique : * infiltrat inflammatoire portal et parfois lobulaire de type lymphoplasmocytaire * nécrose hépatocytaire : parcellaire ou en pont * fibrose de degré variable ( cirrhose) - Auto-immunité : * ACAN > 1/100 ème * AC anti-muscle lisse (actine du cytosquelette cellulaire) > 1/100 ème * AC anti-reticulum endoplasmique (cytochrome P 450) HCA auto-immune de type II * Groupe HLA A1 B8 DR3 : très évocateur Slide 33: - Diagnostic : * signes d’hépatite chronique * maladies auto-immunes associées * hyper-gammaglobulinémie * éliminer : - une origine virale : VHB, VHB+ VHD, VHC - une origine médicamenteuse : acide tiénilique, méthyldopa, nitrofurantoine. - une origine métabolique : maladie de Wilson Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive (Cf cours sur les ictères) Slide 34: 5) Cirrhoses d’origine mécanique : Obstacle biliaire : - cirrhose biliaire secondaire - lithiase de la VBP - sténose traumatique Obstacle vasculaire : - maladie veino-occlusive - syndrome de Budd-Chiari - péricardite constrictive Slide 35: VII – TRAITEMENT : Traitement symtomatique Dépistage et prévention des complications de la cirrhose Traitement étiologique: * alcool : abstinence * cirrhoses virales : VHB : - INTERFERON alpha - VIDARABINE - nouveaux médicaments : LAMIVUDINE et FAMCICLOVIR VHC : - INTERFERON alpha - bithérapie avec RIBAVIRINE Slide 36: * cirrhoses métaboliques : hémochromatose : - saignées - traitement d’attaque : 500 ml 1 fois/semaine * surveillance tensionnelle et du taux d’hémoglobine * jusqu’à normalisation stricte du bilan martial - traitement d’entretien : 500 ml tous les mois ou trois mois vaccination contre le VHB dépistage du CHC Slide 37: maladie de Wilson : - D. Pénicillamine * chélateur du cuivre ionique * entraîne l’élimination urinaire du cuivre * traitement d’attaque : 1,5 à 2 g/jour puis traitement d’entretien : 1g/jour * tolérance à surveiller +++ - réaction d’hypersensibilité(20%) - fièvre, rash, anémie, leucopénie, neutropénie - réversible à l’arrêt du traitement - réintroduction prudente associée à des corticoïdes Slide 38: toxicité : - desquamation, polymyosite, syndrome néphrotique, aplasie médulallaire, LED (traitements au long cours) efficacité : très efficace si traitement institué très tôt améliore les manifestations hépatiques et neurologiques récentes de la maladie ne pas arrêter le traitement de façon brutale * régime : éviter chocolat, cacao, champignons, cacahuètes, coquillages * zinc : 50 à 100 mg 3 fois/jour inhibe l’absorption digestive du cuivre (acétate ou sulfate de zinc) * transplantation hépatique : formes fulminantes Slide 39: * cirrhoses auto-immunitaires : HCA auto-immune : corticothérapie au long cours : * traitement d’attaque : 30 à 60 mg/jour * traitement d’entretien : 5-10 mg/jour (doses minimales efficaces et tolérées) association à l’azathioprine dans les formes réfractaires ou pour les corticoïdes * traitement d’attaque : 100 mg/jour *traitement d’entretien : 25-50 mg/jour efficacité : 80 % des cas surveillance des effets secondaires +++ en cas de non réponse : * ciclosporine * transplantation hépatique * cirrhoses biliaires primitives : - acide ursodesoxycholique 15 mg/kg/jour Slide 40: 4) Cirrhose évolutive : transplantation hépatique - bilan d’opérabilité - délai d’attente - immuno-suppression * corticostéroides * azathioprine * ciclosporine * FK 506 - surveillance post-greffe à long terme * rejet * infection virale : CMV * pneumopathies : bactériennes, virales, mycosiques Slide 41: * effets secondaires des immunosuppresseurs (HTA, lymphomes, insuffisance rénale..) * récidive de la maladie initiale : - VHB ( prévention par Ig anti-HBs) - VHC - CHC

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