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Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: Linfadenectomia intraperitoneale

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Published on March 5, 2014

Author: alperut

Source: slideshare.net

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Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: Linfadenectomia intraperitoneale
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Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Alessandra Perutelli Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa Direttore MG Salerno

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e robotica Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e robotica ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. Magnificazione dell’immagine Magnificazione dell’immagine Piccoli accessi cutanei Piccoli accessi cutanei Perdite ematiche Dolore postoperatorio Degenza e più rapido recupero Sindromi aderenziali Miglior risultato estetico

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Chirurgia robotica: evoluzione chirurgia mininvasiva (MIS) Vantaggi rispetto alla laparoscopia LAPAROSCOPIA ROBOTICA Limitato grado di mobilità degli strumenti Maggior mobilità in punta dello strumento Minor fluidità movimenti Maggior destrezza movimenti Visione 2/D (assenza profondità di campo) Visione 3/D Magnificazione Scarsa ergonomia (affaticamento chirurgo) Ergonomica Difficile gestione complicanze intraop Miglior gestione complicanze intraop Lunga curva di apprendimento Rapida curva di apprendimento

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Open MIS Linfadenectomia LPS: Lesioni vascolari 0,5-6% MIS Open Conversione Laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic oncology. Papadia A. et al. J Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. MIS Open

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: gestione complicanze

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: limiti LEARNING CURVE Establishment of a protocol for para-aortic and pelvic lymphadenectomy took 100 operations 18,5 5,5 1994 1998 2000 2003

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: limiti LEARNING CURVE media ln : 12.9 18,5 5,5 N Ln: da 10 (primi 10 casi) a 17.1 (terza decina) - 33 paz 1994 1998 2000 2003

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Tempi operatori (min) Learning curve per isterectomia+ annessiectomia bilaterale+ linfadenectomia pelvica e paraortica inframesenterica robotica (RHLND) e laparoscopica (LHLND). LPS LPS Robot Robot n. di casi Peter C. Lim , Elizabeth Kang , Do Hwan Park. Gynecol Oncol 2011

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale INDICAZIONI •Staging cr endometrio e cr ovaio early-stage •Management cr cervice iniziale •Staging chirurgico pretrattamento per cr. cervice localmente avanzato.

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia pelvica Linfadenectomia pelvica Ln. iliaci comuni e comuni profondi Ln iliaci esterni ed interni Ln otturatori superficiali e profondi Ln parametrio Ln presacrali

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia paraortica Linfadenectomia paraortica sn Linfadenectomia paraortica dx Linfadenectomia inframesenterica Linfadenectomia sottorenale sn Sbocco in cava della vena ovarica dx Kamina, 2000

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Dargent D, Salvat J (1989) Envahissement ganglionnaire pelvien: place de la pelviscopie retroperitoneale. McGraw-Hill, Paris Querleu D, Leblanc E, Castelain B (1991) Laparoscopic pelvic lymphadenectomy. Am J Obstet Gynecol 164: 579–581 Childers J, Surwit E (1992) A combined laparoscopic vaginal and imagery for the management of 2 cases of stage I endometrial cancer. Gynecol Oncol 45: 46–51 Pionieri della linfadenectomia laparoscopica in ginecologia oncologica

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia lomboaortica Paracavale: surgeon left side Paraortica: surgeon right side Linfadenectomia pelvica Surgeon (I) Assistant surgeon (II) Nurse (III) Anesthetist (IV) Video monitors (1) Instrument tables (2) Anesthesia equipment (3)

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Posizionamento trocars Trocar accessorio da 10 mm •Retrattore intestinale •Estrazione pezzi operatori •Eventuale introduzione di endoclips se lesione vascolare

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia pelvica Stessi tempi che in open. Individuazione dei limiti anatomici: n. genitofemorale (lat), biforcazione aortica(prox), vena circonfl. iliaca profonda (dist); muscolo otturatorio (prof); a. iliaca interna/ombelicale (mediale) Sviluppo fossa pararettale di Latzko e paravescicale Apertura fossa otturatoria lungo margine lat vena iliaca est esposizione nervo e vasi otturatori

Linfadenectomia paraortica dx Orizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso) Operatore a dx della paziente Orizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso) Incisione peritoneo al di sopra a iliaca comune dx Identificazione uretere che viene sospinto lateralmente Identificazione vena ovarica fino alla sbocco in cava Rimozione en bloc ln pre e paracavali iniziando dalla a iliaca comune dx

Linfadenectomia paraortica sn Rotazione telecamera di 180° ed operatore a dx della paziente Orizzonte: m ileopsoas, aorta e cava (dall’alto in basso) Linfadenectomia inframesenterica Asportazione ln paraortici sotto all’AMI, presacrali, iliaci comuni Linfadenectomia infrarenale Asportazione en bloc ln dalla a iliaca comune sn fino alla vena renale sn. Si segue decorso vena ovarica sn Molto più difficoltosa in tecnica miniinvasiva anche per l’alta incidenza di anomalie vascolari in tale sede Christhardt Kohler et al. Gynecol. Oncol 2004

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale Anomalie vascolari In LPT 13.6% (42/309) Anomalie vascolari. In LPS 30.2% (26/86) : Aa renali atipiche (arterie polari—10,4%) Vene lombari che drenano in vena renale sn (17.4%). Vena renale sn retroaortica (1 pt). Su cadavere 44.4% (8/18): Anomalie vasi renali, lombari ed ovarici. Doppia vena cava inf (1 pt). Klemm P. et al. Gynecol Oncol 2005 Benedetti-Panici P Am J Obstet Gynecol 1994

Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze Autori N N ln pelvici N ln aortici Complicanze intraoperatorie Conversioni Complicanze postoperatorie Kohler 2004/ Possover 1998 650 18,8 (2–52) 10,8 (1–52) 16 8 lesioni vascolari (4 LPT) 4 lesioni viscerali 4 trasfusioni 4 31 16 irritazioni nervose 2 occlusioni intestinali 3 linfoceli 6 linfedemi 1 ascesso Douglas 3 TVP Abu-Rustum 2003 114 10,3 (1–39) 5,3 (à–21) ____________ ___________ 8 2occlusioni intestinali 1 ernia incisionale 4 infezioni vie urinarie 1 TVP Altagassen 2000 108 24,3–21 5,1–10,6 3 3 lesioni vascolari (3 LPT) 3 6 1 emorragia 3 occlusioni intestinali (2 LPT) 2 lesioni n otturatorio Scribner 2002 103 23,2 6,8 2 1 lesione vascolare (1 LPT)(deceduta)* 1 lesione ureterale 1 8 1 TVP 1 EP (deceduta)* 6 infezioni di parete (6 LPT) Dottino 1999 94 11,9 3,7 1 1 lesione vascolare(1 LPT) 1 2 1 febbre ndd 1 infezione vie urinarie Vidauretta 1999 84 18,5 ______ 1 1 lesione vascolare(1 LPT) 1 2 2 linfoceli Spirtos 2002 84 23,8 10,3 3 2 lesioni vascolari (2 LPT) 1 trasfusione 2 4 1 ematoma di parete 2 linfoceli 1 TVP Childers 1993 64 ? ? 5 2 lesioni vascolari (1 LPT) 3 lesioni viscerali (2 LPT) 3 4 1 ascesso pelvico 2 febbri ndd 1 port site metastasis Cartron 2005 708 17,5 (5-51) 20 (3–38) 16 11 lesioni vascolari (no LPT) 3 lesioni ureterali (1 LPT) 2 lesioni viscerali 1 66 3 ematomi 2 ernie incisionali (1 occlusione) 2 neuropatie/1 asc. parete 1 stiramento p. brachiale 41 linfoceli/ 9 linfedemi 2 TVP/ 5 febbri ndd

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze 777 linfadenectomie pelviche 757 transperitoneali 20 extraperitoneali 415 linfadenectomie aortiche 155 transperitoneali 260 extraperitoneali

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze COMPLICANZE n (%) Complicanze intraoperatorie 20 (2%) Complicanze postoperatorie 29 (2,9%) Linfoceli 71 (7,1%) 3 trattamento conservativo 57 drenati sotto guida US/TC 11 drenati chirurgicamente 15 pts linfedema 15 pts ascite chilosa No conversione 1 conversione 1 conversione Cisterna chyli 75% delle complicanze (escluse linfocisti) nei primi 5 aa Learning curve Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze Cisterna chyli: Punto di transizione tra linfa ricca di chilomicromi(sopra) e linfa povera di chilomicroni (sotto) Cisterna chyli Al di sopra cisterna la linfa è chiamata chilo, di aspetto lattescente Lesioni linfatiche al di sotto della cisterna chyli (linfadenectomie pelviche/inframesenteriche): rischio di linforrea Lesioni al di sopra della cisterna (linfadenectomie sottorenali): rischio di ascite chilosa LINFADENECTOMIA PARAORTICA VISUALIZZAZIONE E CHIUSURA TRONCHI LINFATICI MAGGIORI

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi ULTRACISION Mediana ln pelvici Pts 66/100 LPS linfadenectomia sistematica transperitoneale 30 pelvica 21 lomboaortica 15 pelvica/lomboaortica Pts 34/100 LPS linfadenectomia selettiva transperitoneale 30 sampling 4 linfadenectomia ln bulky Mediana ln paraortici Mediana totale 22 (2-71) 18 (10-37) 28 (2-71) NESSUN LINFOCELE EVIDENZIATO NEI DUE GRUPPI

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi CLIPS N pts Gallotta et al. 2010 Peritoneo Drenaggio CT/RMN/U S Ln asportati Linfoceli Ligaclip: 30 emipelvi Bipolare:30 emipelvi No peritoneizzazione Vacuum (1 gg se non sanguinamento) US 6settimane dopo CT Sovrapponibile nei due gruppi 1/30 (3,3%) 9/30 (30%) p.006 Ligaclip riduce significativamente l’incidenza di linfoceli nelle linfadenectomie laparoscopiche.

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze Le tre sedi più frequenti dei tronchi linfatici maggiori Canale femorale Fossa otturatoria I vasi linfatici maggiori a livello pelvico si trovano tra la vena iliaca esterna ed il peduncolo otturatorio biforcazione vasi iliaci comuni La conoscenza dell’anatomia dei vasi linfatici e l’anatomia della singola paziente rappresentano elementi essenziali per eseguire correttamente la procedura limitandone la morbilità

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze La Chirurgia mini invasiva (MIS) può essere di aiuto nel visualizzare i vasi linfatici per magnificazione dell’immagine da 7 (LPS) a 10 volte (robotica)

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze Conversione 13 (1,3%) Inadeguata esposizione (aderenze) Fissità linfonodi OBESITA’? Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti OBESITA’ Obesity is not a contraindication to laparoscopic pelvic and paraaortic lymph node dissection. The overall success rate was significantly higher in those patients with a QI <35.

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti Conversione a LPT: 434 pts (25.8%) Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI BMI 25 kg/m2 conversione 17.5% BMI of 34 to 35 kg/m2 conversione 26.5% BMI >40 kg/m2 conversione 57.1%

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti Fissità linfonodi Aumento % conversione Riduzione n ln asportati Aumento tempi operatori

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti Approccio Extraperitoneale Quadro aderenziale LPS/ROBOT Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008 Obesità Fissità ln • • Standardizzazione tecnica chirurgica Chirurgia Robotica Challenge anestesiologico

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale: limiti BMI>30 vs BMI<30: •n Ln asportati ns •Tempi operatori >

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti Approccio Extraperitoneale Quadro aderenziale LPS/ROBOT Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008 Obesità • • Standardizzazione tecnica chirurgica Chirurgia Robotica Challenge anestesiologico

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Assente Assente feed-back tattile feed-back tattile Assenza di resistenza dal peso parete addominale Movimenti più fluidi Maggior destrezza in spazi ristretti Riduzione % di conversione Bernardini et al. Int J Gynecol Cancer 2012 Magrina, Obstet Gynecol; 2009

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Seamon significativa minor % di conversione a parità di BMI rispetto alla LPS nello staging ca endometrio LPS Robotica

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita SET UP ROBOT NELLA CHIRURGIA PELVICA E ADDOMINALE IN GINECOLOGIA Washing peritoneale Appendicectomia ? Isterectomia extrafasciale Omentectomia infragastrocolica Set up pelvico Annessiectomia bilaterale Set up addominale Linfadenectomia lomboaortica infrarenale Bx peritoneali random Linfadenectomia pelvica e paraortica inframesenterica Tempo addominale Tempo pelvico Rotazione del letto di 180° (più ergonomica) Magrina, Int. J. Gyn. Cancer, 2010 Spostamento carrello paziente 8 accessi (Diaz-Arrastia) Necessità di posizionare più trocars Tempo pelvico 5 accessi Tempo addominale

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Autori Linfadenectomia transperitoneale *Docking N accessi Magrina JF, 2010 infrarenale Doppio docking 8 Fastrez M, et al. 2009 inframesenterica Single docking 5 Holloway RW, et al. 2009 Inframesenterica Single docking 5 Seamon LG, et al. 2010 inframesenterica Single docking 5 Jacob KA, Magrina JF, et al. 2011 infrarenale Doppio docking 5 Aaron Shafer, John F. Boggess 2008 infrarenale Single docking 5 Vizza E, et al. 2012 Infrarenale Single docking 5 *Docking: Articolazione dei bracci robotici ai trocars

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Linfadenectomia lomboaortica infrarenale roboticamente assistita per neoplasia ginecologica 33 pazienti Risultati: tempi operatori: 42’; EBL: 45 ml; media ln : 12.9 1 conversione per sanguinamento (ramo AMI)

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita DOPPIO DOCKING 5 ACCESSI Paziente in decubito lat dx . (A) Trocar ombelicale assistente; (B) Ottica sull’emiclaveare sn; (C) Braccio robotico sn sottocostale; (D) Braccio robotico dx sovrapubico; (X) Trocar laterale sn assistente per la successiva dissezione pelvica. Jacob K. et al. J LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES. 2011

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Accesso sinistro al retroperitoneo aortico: mobilizzazione del mesentere terminale (Manovra di Duval)

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Apertura del peritoneo al di sopra a iliaca comune dx fino al Treitz. Forbici monopolari “nella mano sn” Pinza fenestrata bipolare “nella mano dx” Pinza da presa atraumatica fenestrata non elettrificata nel “quarto braccio”. Per la linfadenectomia sn si scambiano le forbici con le pinze bipolari Vena renale sn al di sopra dell’aorta Aaron Shafer, John F. Boggess. Gynecol Oncol 2008

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Assistente Ottica 30° Braccio 2: pinza bipolare Ottica (30°) 5-7 cm al di sopra ombelico. Braccio 3: PK Tre trocars robotici (8mm). (braccio 1) a destra, medialmente e cranialmente alla spina iliaca ant sup. (braccio 2) sottocostale sn; (braccio 3) medialmente e cranialmente alla spina iliaca antero sup. sn., sulla stessa linea del trocar dx. Trocar assistente 10 mm a destra , 7-10 cm lateralmente al trocar sovraombelicale. Da Vinci posizionato ai piedi della paziente. Braccio 1: forbice monopolare

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Step 1: Apertura del peritoneo dall’a iliaca comune dx fino al Treitz L’assistente con endotract impacchetta il piccolo intestino che viene allontanato dal campo chirurgico. Sviluppo del retroperitoneo al di sopra del m. psoas (limite laterale di dissezione) ed identificazione n genitofemorale; vasi gonadici e dell’uretere sospinto lateralmente.

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Step 2: linfadenectomia preaortica sottorenale sn a partire dalla biforcazione iliaca. Visualizzazione AMI e VRS Assistente Ottica 30° Miglior esposizione campo operatorio: Il braccio 3 con pinza da presa solleva il peritoneo sopra l’aorta spostandolo lateralmente insieme all’uretere sn ed ai vasi gonadici sn da esso coperti. Braccio 2: pinza bipolare Braccio 3: PK Braccio 1: forbice monopolare Step 3: Linfadenectomia sottomesenterica ed iliaca com sn Apertura retroperitoneo sotto AMI fino all’a. iliaca com. sn., verso lo psoas (limite laterale di dissezione). Ottica 30°

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistita Step 4: Linfadenectomia paraortica sottorenale sn Ottica 30° Assistente Cambio posizione dell’ottica nel trocar assistente e posizionamento della pinza assistente nel trocar centrale. Il retroperitoneo viene aperto dall’AMI alla vena renale sn lungo I vasi ovarici (limite laterale della dissezione) Lo switch dell’ottica risulta molto più rapido del doppio docking

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Studi comparativi MIS/OPEN Radicalità chirurgica sovrapponibile Complicanze sovrapponibili Minore EBL e minor degenza, Tempi operatori più lunghi Un solo studio randomizzato (LAP2)

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Studi comparativi MIS/OPEN Tre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale N° pts LPS/LPT Tempi operator i Ln pelvici/aortici (n/n) EBL LPS/LPT (ml) Complic anze LPS/LPT Degenza LPS/LPT (gg) Median FU LPS/LPT (mesi) PFS n (%) OS LPS/LPT n (%) Chi et al. 2005 20/30 321/276 (P 0.04) LPS 12,.3 /6.7 LPT 14.7/ 9.2 235/367 (P 0.003) 0/2 3.1/5.8 (P<0.001) NR NR NR Ghezzi et al 2007 15/19 377/272 (P 0.002) LPS 25.2/ 6.6 LPT 25.1/ 7 250/400 2/8 3/7 (P0.001) 16/60 LPS 15 (100%) *LPT 15 (78.9%) LPS 15 (100%) LPT 19 100%) Park et al 2008 19/33 220/274 (P0.012) LPS 27,2/ 6,6 LPT 33.9/ 8.8 240/568 (P0.005) 2/9 8.9/14.5 (P0.002) 17/23 LPS 19(100%) LPT 33(100%) LPS 19 (100%) LPT 33(100%) * Maggior follow-up n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibili EBL degenza, > tempi operatori

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Studi comparativi MIS/OPEN Stessa radicalità che in open Isterectomia radicale+ PLND Robotica vs Open Tempi operatori EBL mean N Ln Ricovero gg R O P R O P R O P R O P Feuer 2009 122.1 67.5 .0001 99.2 275.0 .0001 11.5 9.2 NS 1.6 5.1 .0001 Ko 2008 287 213 .0002 81.9 665.6 .0001 17.1 15.6 NS 1.7 4.9 .0001 Maggioni 2009 272.7 199.6 .0001 78 221.8 .0001 20.4 26.2 .05 3.7 5.0 .01 Boggess 2009 210 247 .0002 95.6 416.8 .0001 33.8 23.3 .0003 1 3.2 .0001 Lowe 2009 260 264 NS 75 700 .002 19 14 NS 1 5 .0007 Halliday 2010 351 283 .001 106 546 .0001 15 13 NS 1.9 7.2 .0001 Scheuder 2010 434 225 .001 300 2000 .001 29 26 .064 4 9 .001 Geisler 2010 154 166 NS 165 323 .001 25 26 NS 1.4 2.8 .001 Estape 2009 144 114 .05 130 621.4 .0001 32.4 25.7 .05 2.6 4.0 .03 Magrina 2008 189.6 166.8 NS 133 443 .005 25.9 27.7 NS 1.7 3.6 .001

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale Studi comparativi MIS/OPEN Stessa radicalità che in open Staging cr endometrio Robotica vs Open Tempi operatori EBL Ln Degenza LPT R P LPT R P LPT R P LPT R P Bell 2008 108.6 184 .001 316.8 166 <.01 14.9 17 NS 4 2.3 <.001 Hokestra 2009 202 195 .023 500 50 .0001 17 17 NS 3 1 .0001 Boggess 2008 191.2 146.5 <.001 266 75.5 <.001 14.9 32.9 <.001 3.6 1.7 <.001 De Nardis 2008 79 177 .001 241 105 <.0001 18.6 18 NS 3.2 1 <.0001 Veljovich 2008 139 283 .0001 197.6 66.6 .0001 13.1 17.5 NS 127 h 40.3 h .0001 Perdita ematica Tempi operatori Stessa radicalità chirurgica Degenza Infezioni/deiscenze delle ferite: complicanze postoperatorie più frequenti nelle LPT

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica Linfadenectomia intraperitoneale CONCLUSIONI MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia oncologica oncologica FOLLOW-UP? FOLLOW-UP? Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA) Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA) ed approccio (trans/extraperitoneale) ed approccio (trans/extraperitoneale) Chirurgo competente in MIS Chirurgo competente in MIS Competenza in ginecologia oncologica Competenza in ginecologia oncologica Team operatorio Team operatorio Protocolli intraoperatori Protocolli intraoperatori Volume di paz/Centro Volume di paz/Centro

Grazie per l’attenzione

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